Initial Assessment [PDF]

Citation preview

INITIAL ASSESSMENT ( PENILAIAN AWAL) BELA ANGELA PUTRI (1733047) 28-03-2020 Abstrak Initial Assesment adalah pengkajian yang dilakukan pada pasien yang mengalami cedera dan membutuhkan pelayanan yang segera dan cepat. Tujuan melakukan penilaian awal aalah untuk mengidentifikasi penyakit pasien dan menghindari kematian. Pada penilaian awal ini yang dikaji yaitu tingkat kesadaran pasien, dan pengkajian ABC. Penanganan pasien dalam 2 keadaan yaitu pra rumah sakit dan fase rumah sakit. Initial Assessment atau pengkajian awal adalah pengkajian awal pada korban yang mengalami cedera dan dibutuhkan pelayanan segera untuk mencegah kematian. Initial assesment juga merupakan proses penilaian yaang cepat dan penanganan yang tepat untuk menghindari kematian pada pasien yang dilakukan saat menemukan pasien dengan kondisi gawat darurat. Tujuannya adalah untuk mencegah semakin parahnya penyakit pasien dan menghindari kematian. Pada penanganan pasien yang dikaji yaitu tingkat kesadaran (Level Of Consciousness) dan pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation) (Wijaya, 2019, pp. 102– 103) . Menurut (Lumbantoruan and Nazmudin, 2015, p. 126) pengkajian awal inti adalah : 1. Primary survey, yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi, untuk mencari keadaan yang dapat mengancam nyawa pasien dan melakuan resusitasi jika diperlukan 2. Secondary survey, yaitu Head To Toe, pemeriksaan mulai dari ujung kepala sampai kaki 3. Pemasangan alat definitif



Tahapan Penanganan Penderita Menurut(Lumbantoruan and Nazmudin, 2015, p. 127) Penanganan penderita berlangsung dalam 2 keadaan berbeda : 1. Pra-rumah sakit (pre-hospital), dimana seluruh kejadian berlangsung dalam koordinasi dengan dokter dirumah sakit. Prinsip pertama adalah Do No Further Harm. Petugas yang datang ketempat kejadian kecelakaan dan mempunyai sertifikasi gawat darurat dan perawatan yang lengkap untuk menyelamatkan pasien 2. Fase rumah sakit (In-Hospital), dilakukan untuk menerima pasien sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat Survei Primer (Primary Survey) Pada penderita luka parah, prioritas terapi diberikan berurutan berdasarkan penilaian (Lumbantoruan and Nazmudin, 2015, p. 127) : a. Airway dengan C Spine Control (gangguan Airway adalah penyebab kematian yang pling cepat) b. Breathing dan ventilasi c. Circulation dan kontrol perdarahan d. Disability : status neurologi, GCS, dan tanda lateralisasi e. Exposure : Log Rol f. Foly Catheter g. Gastric Tube Adapun penilaian ABCDEFG (Lumbantoruan and Nazmudin, 2015, pp. 127–133) yaitu : 1. Airway dengan kontrol servikal Pertama yang harus dinilai adalah kelancaran airway. Ketidaklancaran airway dapat dinilai dengan 2 cara yaitu : a. Inspeksi, dilihat dari apakah pasien ada mengeluarkan cairan, contohnya darah, sputum atau sekret dan lainnya b. Listen, yang bisa kita dengar yaitu gurgling yang disebabkan karena cairan, pangkal lidah jatuh kebelakang dapat menimbulkan suara snoring (ngorok)



Obstruksi pada jalan napas dapat juga disebabkan karena fraktur tulang wajah, fraktur fraktur mandi bula atau maksila, fraktur laring atau trakea. Dicurigai fraktur servikal bila ada : a) Trauma dengan penurunan kesadaran b) Jejas pada daerah frontal dan servikal c) Adanya luka karena trauma tumpul di atas klavikula d) Setiap multitrauma (trauma pada 2 regio atau lebih) e) Harus waspada terhadap kemungkinan patah tulang belakang bila bio-mekanik trauma mendukung Jika ragu-ragu : pasang Collar Neck 2. Breathing dan Ventilasi Pada penilaian breathing dapat dilakukan dengan 4 hal yaitu : a. Inspeksi (melihat langsung) Lihat dada pasien apakah simetris atau tidak. Perhatikan dan hitung jumlah napas pasien dalam satu menit, sesuaikan denga umur pasien, lalu simpulkan apa pasien terjadi bradipnea, normal, dan takipnea, peningkatan JVP, jejas pada daerah dada, dan luka tusuk b. Auskultasi Lakukan auskultasi pada pasien, lalu dengarkan apakah bunyi paru normal (vesikuler) atau adanya bunyi napas tambahan seperti whezing dan rhonki. Bunyi jantung dinilai untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada jantung (perikositensi) c. Palpasi Dilakukan untuk menilai adanya fraktur di daerah dada (flail chest) dan krepitasi (udara subkutis) d. Perkusi Untuk menilai adanya udara atau darah didalam rongga pleura. Jika terjadi



pneumothoraks,



udara



harus



dikeluarkan



dengan



menusukkan jarum di ICS kedua dan harus dipasang WSD. Hematothoraks akan dipasang WSD, tetapi jika produksi 200



cc/jam rencanakan pasang Torakotomi cito. Jika penilaian sudah disimpulkan maka pasien harus diberi oksigen simple mask. 3. Circulation dengan Kontrol Perdarahan Perdarahan merupakan penyebab kematian pascatrauma dan pascabedah yang dapat diatasi dengan terapi cepat di rumah sakit. Tindakan yang dapat dilakukan dengan cepat pada sirkulasi adalah balut tekan, penekanan pada arteri besar (Direc Presuare Point), dan pemasangan bidai dan ganti cairan yang keluar. Ada 4 observasi dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu : a) Tingkat kesadaran b) Warna kulit dan akral Warna kulit dappat membaantu untuk mendiagnosa hipovalemia. Pasien trauma kulitnya kehitaman, terutama pada wajah dan ekstremitas jaraang mengalami hipovolemia. Jika wajah pucat keabu-abuan dan kulit pucat merupakan tanda hipovolemia. Jika karena hipovolemia maka akan kehilangan darah minimal 30% volume darah c) Nadi Nadi besar seperti arteri femoralis ataau artericarotis harus diperiksa bilateral untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Jika terjadi shock maka nadinya akan kecil dan cepat. Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda hipovolemia d) Tekanan darah Ada 6 titik untuk mengurangi perdarahan yaitu : Arteri temporalis, arteri carotis, arteri subclavikula, arteri bradialis, arteri femoralis, dan arteri dorsal pedis. 4. Disability ( kesadaran dan kemampuan pasien) Kemampuan pasien dapat dilihat berdasarkan GCS. Adapun tingkat kesadaran yaitu : compos mentis, apatis, somnolen, soporo coma, dan coma. Penilaian pupil sangat penting untuk mengetahui apakah ada perdarahan dalam otak atau tidak. Dapat dilihat dengan adanya



pembesaran pupil (an isokor) test babinsky apakah positif atau negatif dan tanda laterasi 5. Exposure Adalah membuka pakaian pasien dan melakukan pemeriksaan head to toe. Pemeriksaaan tubuh bagian belakang dapat dilakukan teknik log rol. Pasien harus diselimuti untuk mencegah terjadinya hipotermi 6. Folly Catheter Tujuan pemasangan folly caheter adalah untuk mengetahui kebutuhan cairan pasien. adapun kontraindikasi pemasangan kateter pada pasien trauma adalaah adanya perdarahan pada Orevisi Umuretra Eksterna (OUE) dan pembengkakan pada skrotum (laki-laki) 7. Gastric Tube (NGT) Pasien emergency yang mengalami penurunan kesadaran akibat trauma dan nontrauma sebaiknya dipasang NGT, khusus yang trauma NGT harus dipasang untuk mengurangi distensi abdomen, dan pemberian obat dan nutrisi. 8. Heart Monitoring Monitor EKG dipasang pada pasien trauma. Re-evaaluasi harus dilakukan untu memgetahui keberhasilan tindakan yang sudah diberikan seperti Airway, Breathing, sirkulasi, dan disability Survei Sekunder Survei Sekunder merupakan pemeriksaan yang dilakukan seacar lengkap dengan menggunakan pemeriksaan head to toe (Norfitri, 2019, p. 8). Menurut (Lumbantoruan and Nazmudin, 2015, pp. 134–136) adalah pemeriksaan yang dilakukan ujung kepala sampai kaki (Head To Toe Examination), depan dan belakang serta setiap lubang harus diperiksa (Tube Finger In Every Orifice) 1. Anamnesis Anamnesis ini akan memberi gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita oleh pasien. anamnesis meliputi : A



: Alergi



M



: medikasi/obat-obatan yang dikonsumsi



P



: penyakit sebelumnya yang diderita : epilepsi, jantung, DM, dan



hipertensi L



: last meal (terakhir makan jam berapa karena berhubungan dengan



rencana operasi) E



: Events, biomekanik yang mendukung cedera



2. Pemeriksaan Fisik Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi a. Kepala Seluruh kepala diperiksa, kulit kepala dan tengkorak melalui palpasi dan inspeksi untuk memastikan apakah ada luka & fraktur b. Wajah Mata : refleks cahaya, pupil isokor, dan an isokor Hidung : palpasi kemungkinan ada krepitasi menunjukkan suatu fraktur zygoma, telinga, dan mandibula c. Vertebra servikalis dan leher Periksa



adanya



deviasi



trakea



yang



menunjukkan



tension



pneumothoraks d. Thoraks Dilakukan dalam 4 tahap (pada tahapan breathing) e. Abdomen Lakukan USG abdomen dan hepar f. Pelvis g. Punggung Pemeriksaan dilakukan dengan teknik log rol (memiringkan pasien secara bersamaan) h. Ekstremitas Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move, jika ada fraktur lakukan piksasi, raba denyut nadi daerah distal untuk memastikan sirkulasi perifer Pemeriksaan tambahan dapat dilakukan jika normal, seperti USG, CT-SCAN, Endoskopi, dan lain-lain.



Data Fokus Tambahan Intervensi yang harus dipertimbangkan setelah penilaian sekunder dan tanda vital bergantung pada temuan penilaian primer & sekunder (Sheehy, 2018, p. 327) yaitu : a. Monitoring dan saturasi oksigen secara berkelanjutan b. Pemasangan selang gastrik c. Pemasangan kateter urine d. Temuan laboratorium yang sesuai e. Focus Assessment With Sonography for Trauma (FAST) Re evaluasi penderita dilakukan dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respons terhadap resusitasi. Monitor TTV dan jumlah produksi urine. Jika merujuk pasien, ia harus dibawa dalam kondisi stabil dan membawa pemeriksaan penunjang.



DAFTAR PUSTAKA Lumbantoruan, P. and Nazmudin, T. (2015) BTCLS & DISASTER. 1st edn. Bogor: YPIKI (Yayasan Pelatihan Ilmu Keperawatan Indonesia). Norfitri, I. M. H. Z. R. L. P. R. (2019) Caring dan Confort Perawat dalam Kegawatdaruratan. Yogyakarta: DEEPUBLISH(Grup Penerbitan CV Budi Utama). Sheehy (2018) Keperawatan Gawat Darurat dan Bencana. 1st edn. Edited by A. Kurniati, Y. Trisyani, and M. Theresia, Siwi, Ikaristi. Singapore: ELSEVIER. Wijaya, A. saferi (2019) Kegawatdaruratan Dasar. 1st edn. Jakarta: CV Trans Invo Media.