Instrumen Ai - Des 21 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor : NO 1.



Depaartemen : Laboratorium Ruang lingkup : Dokumen dan Pelayanan DAFTAR PERTANYAAN



Apakah di ruang Laboratorium terdapat SOP pelayanan secara lengkap dan



2.



terpasang struktur organisasi Apakah di ruang laborat terpampang



3.



daftar inventaris barang Apakah petugas laboratorium mencatat semua pasien pada register laborat dengan lengkap :



4.



- Tanggal pemeriksaan - Nama pasien - Umur. - Hasil pemeriksaan Apakah petugas laboratorium menulis hasil pemeriksaan pada format yang



5. 6.



telah di bakukan dan rangkap 2 Apakah petugas laboratorium memakai APD pada saat pemeriksaan Apakah petugas laboratorium menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan di lakukan kepada pasien



7.



Apakah petugas laboratorium memberikan inform consent pada pasien sebelum di lakukan pemeriksaan



8.



Apakah jenis pemeriksaan Laboratorium dapat terpenuhi sesuai permintaan dokter dan reagen selalu tersedia dengan baik Apakah petugas sudah memliki Surat Ijin Praktek dari Dinas Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya



9.



10.



Apakah di ruangan tersedia wastafel/tempat cuci tangan?dan terpasang poster 6 langkah mencuci tangan?



11.



Apakah sarana dan prasarana laboratorium mencukupi dan berfungsi baik?dan apakah alat pemeriksaan selalu dilakukan kalibrasi secara berkala? Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak diharapkan selama proses pemeriksaan



12.



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :



Depaartemen : UGD Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



Pelayanan NO 1.



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di ruang UGD terdapat SOP pelayanan secara lengkap dan terdapat



2.



struktur organisasi Apakag di ruang UGD terpampang jadwal piket petugas dan di



3.



dokumentasikan dengan rapi Apakah semua pasien tercatat pada register gawat darurat dengan lengkap.



4.



Apakah setiap pergantian dinas petugas membuat laporan dengan lengkap : -



5.



Nama pasien Umur Alamat Diagnosa Keadaan pasien ,hasil pemeriksaan, terapi Petugas yang bertugas dan tanda



Tangan Apakah administrasi penggunaan obat tertulis dengan lengkap : -



6.



Resep Nama dan jumlah obat Pelaporan pemakaian dan sisa stok Penyimpanan Obat



Apakah dokter menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien -



Nama pasien Umur Tanggal resep Aturan pakai Tanda tangan petugas



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



7.



Apakah petugas memakai APD pada saat



8.



melakukan tindakan Apakah petugas melakukan recapping



9.



setelah melaukan tindakan injeksi. Apakah petugas memberikan inform consent sebelum melakukan tindakan



10.



Medis Apakah Alat medis untuk melakukan tindakan sudah terpenuhi dan dilakukan perawatan dengan baik (steril)



11.



Apakah di ruangan terdapat protap kegawat daruratan penanganan kejang, syok anapilatik?dan tersedia emergency



12.



kit Apakah petugas membuang sampah medis sesuai pada tempatnya ?



13.



Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak pernah diharapkan selama proses pelayanan



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :



Depaartemen : Farmasi Ruang lingkup : Dokumen dan Pelayanan



Tanggal :



NO 1.



DAFTAR PERTANYAAN Apakah petugas apotik menuliskan aturan minum obat dengan jelas dan lengkap pada etiket : -



2.



Nama pasien Aturan pakai yang jelas Tanggal pemberian obat Kegunaan Obat



Apakah petugas mengarsipkan resep dari Poli sesuai dengan jenis resep (Umum,



3.



JKD, BPJS,gratis ) Apakah petugas merekap pemakaian obat



4.



pada register obat setiap hari Apakah petugas mengarsip dengan rapi lembar permintaan dan penerimaan obat dari IFK dengan rapid dan lengkap



5.



6.



7. 8. 9.



Apakah dilakukan pengecekan obat mengenai jumlah obat dan obat kadaluarsa secara kontinyu Apakah Kelengkapan Resep yang diterima dari ruangan pengirim resep sudah sesuai -



Nama pasien



-



Tanggal/Bulan/Tahun Lahir



-



Alamat Pasien



-



Jenis Pelayanan (bpjs/umum)



-



Tanggal pelayanan



- Dokter penulis resep Apakah di ruang apotik terdapat SOP pelayanan dengan lengkap dan terdapat Struktur organisasi Apakah Penataan obat sudah sesuai dengan SOP (FIFO dan FEFO, LASA dan HA) Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU , Polindes dan Ponkesdes tersimpan



10.



dengan rapi dan lengkap Apakah petugas sudah memiliki Surat Ijin Praktek dari Dinas Kesehatan dalam



11.



pelayanan kefarmasian Apakah terdapat wastafel dan terpasang



12.



poster 6 langkah cuci tangan Apakah tersedia Kulkas untuk menyimpan obat tertentu dan terpasang



13.



thermometer sebagai indicator Apakah apotek mempunyai gudang khusus penyimpanan obat dan tersedia



14.



palet Apakah ketersediaan obat selalu



15.



terpenuhi Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak diharapkan pada proses pelayanan



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :



Depaartemen : Poli Umum Ruang lingkup : Dokumen



Tanggal :



dan Pelayanan NO 1.



DAFTAR PERTANYAAN Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada rekamedis pasien :



2.



- Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Diagnosa - Terapi - Tanda tangan Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap :



3.



- Tanggal - Nama pasien - Nama KK - Umur - Jenis Kelamin Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap:



4.



- Nama pasien - Tanggal/bulan/tahun lahir - Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai - Nama petugas dan tanda tangan - Jenis pelayanan Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan



5.



Lengkap Apakah di ruangan terdapat SOP yang terdokumentasi dengan rapi dan mudah di



6.



Baca Apakah di ruangan terdapat struktur



7.



organisasi yang terpampang dengan rapi Apakah di ruangan terdapat daftar barang



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



8



Inventaris Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil pemeriksaan yang telah di



9. 10. 11. 12.



Lakukan Apakah di ruangan terdapat jadwal petugas jaga Apakah terdapat wastafel dan poster 6 langkah cuci tangan Apakah petugas selalu memakai APD dan menerapkan protocol kesehatan dengan baik Apakah petugas sudah memiliki Surat Ijin Praktek dari DInas Kesehatan



13.



Apakah petugas sudah menuliskan Peresepan obat rasional



14.



Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak diharapakan pada saat proses pelayanan



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor NO



:



Depaartemen Ruang Lingkup DAFTAR PERTANYAAN



1.



Apakah dokumen kepegawaian tertata



2.



dengan rapi dan lengkap Apakah surat keluar dan surat masuk



3.



terdokumen dan tercatat dengan lengkap Apakah SK kepala Puskesmas tercatat dan terdokumen dengan



4.



lengkap pada buku register Apakah SOP terdokumen dan tercatat



5.



dengan lengakap pada buku register Apakah notulen semua kegiatan



6.



Puskesmas tercatat Apakah di ruang TU terpampang data



7.



Kepegawaian Apakah ada data struktur organisasi Puskesmas



8.



9. 10. 11.



Apakah absensi pegawai dilakukan dengan fingerprint dan terdokumentasi dengan baik Apakah dokumen STR dan SIP pegawai lengkap Apakah dilakukan pengecekan dan sosialisasi masa berlaku STR dan SIP kepada pegawai terkait Apakah ketersediaan pegawai saat ini sudah terpenuhi



: TATA Tanggal : USAHA : Dokumen SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor : NO



Depaartemen : KEUANGAN Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN



1.



Apakah petugas mempunyai SOP yang



2.



terdokumentasi dengan rapi Apakah petugas membuat Pembukuan Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku



3.



Pajak Apakah petugas membuat Surat pertanggung jawaban atas dana yang telah



5.



di cairkan Apakah petugas melakukan pembayaran



6.



pajak atas dana yang telah di cairkan Apakah petugas Melaporkan hasil pembayaran pajak kepada kantor pajak



7.



Apakah petugas memiliki rencana kerja harian dan tahunan



8.



Apakah ada petugas khusus bendahara penerimaan dan pengeluaran



9.



Apakah ada petugas bendahara Penerimaan & Pengeluaran BLUD dan BOK



10.



Apakah petugas sudah memiliki SK dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya



11.



Apakah tenaga yang melaksanakan



pengelolaan keuangan sesuai dengan standar kompetensi 12.



13.



14.



Apakah bendahara mengumpulkan nota belanja, kwitansi dan bukti-bukti pembayaran dan penerimaan barang Apakah bendahara membuat laporan SPJ (Surat pertanggung jawaban) bulanan yang di tanda tangani oleh Kepala Puskesmas Apakah dana yang dimiliki sudah terserap dengan baik sesuai kebutuhan puskesmas



YA



Tanggal :



SESUAI TIDAK



KETERANGAN



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit :



Depaartemen : Polindes GembIeb



Auditor



Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan



NO 1. 2. 3. 5.



6.



7.



8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



:



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Polindes terdapat SOP dan Struktur organisasi Apakah di Polindes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal periksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas dan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,balita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Polindes terpampang daftar inventaris barang. Apakah petugas memiliki Surat Ijin Praktek yang berlaku Apakah kegiatan yang rencana kerja terlaksana dengan baik Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP dan mematuhi protocol kesehatan Apakah terdapat wastafel dan poster 6 langkah cuci tangan Apakah petugas melakukan pelayanan



YA



Tanggal :



SESUAI TIDAK



KETERANGAN



15. 16.



17.



18.



19.



20.



sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah alat-alat medis selalu steril dan sudah tertata dengan rapih dan diberi label Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah penataan obat sudah sesuai dengan SOP (FIFO dan FEFO, LASA dan Hight Alert) Apakah dilakukan pelabelan dan pelaporan obat kadaluarsa ke apotek induk Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak diharapkan ketika proses pelayanan



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit :



Depaartemen : PUSTU GEMBLEB



Auditor



Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan



NO 1. 2. 3. 5.



6.



7.



:



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Pustu terdapat SOP dan Struktur organisasi Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar.



8.



Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang.



9.



Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP dan mematuhi protocol kesehatan



10.



11.



Apakah rencana kegiatan sudah berjalan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



12.



13.



14.



15.



16.



17.



18.



19.



Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah alat-alat medis selalu steril dan sudah tertata dengan rapih dan diberi label Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah penataan obat sudah sesuai dengan SOP (FIFO dan FEFO, LASA dan Hight Alert) Apakah dilakukan pelabelan dan pelaporan obat kadaluarsa ke apotek induk Apakah terdapat wastafel dan poster 6 langkah cuci tangan Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak diharapkan ketika proses pelayanan



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit :



Depaartemen : POSKESDES POGALAN



Auditor



Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan



NO 1. 2. 3. 5.



6.



:



DAFTAR PERTANYAAN Apakah terdapat SOP dan struktur organisasi Apakah di Ponkesdes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal periksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB



7.



Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar.



8.



Apakah di Ponkesdes terpampang daftar inventaris barang.



9.



Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir.



10.



Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan.



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



11.



Apakah alat-alat medis selalu steril dan sudah tertata dengan rapih dan diberi label



12.



Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah penataan obat sudah sesuai dengan SOP (FIFO dan FEFO, LASA dan Hight Alert) Apakah dilakukan pelabelan dan pelaporan obat kadaluarsa ke apotek induk



13.



14.



15.



16.



Apakah terdapat wastafel dan poster 6 langkah cuci tangan



17.



Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP dan mematuhi protocol kesehatan Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah ruangan pelayanan sudah sesuai dengan standart



18.



19. 20.



Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak diharapkan ketika proses pelayanan



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor



NO 1. 2. 3. 4. 5. 6.



7. 8. 9. 10.



11.



12. 13.



:



Depaartemen : SARANA dan PRASARANA Ruang lingkup : Dokumen



DAFTAR PERTANYAAN Apakah petugas mempunyai SOP terkait dengan pengelolaan barang Apakah petugas mempunyai jadwal pemeliharaan barang Apakah petugas mempunyai jadwal kalibrasi Apakah SBBK tersimpan dengan rapi Apakah petugas mempunyai buku tentang alat – alat yang sudah rusak Apakah petugas mempunyai buku inventaris seluruh barang yang ada di UPTD Puskemas Ngulankulon Apakah petugas sudah memiliki Surat Tugas dari Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya Apakah ada buku penerimaan barang dan pengeluaran barang Apakah ada kartu daftar inventaris barang di tiap ruangan Apakah bangunan puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dg ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan Apakah ketersediaan alat kantor (laptop,computer, printer) sudah sesuai dengan kebutuhan pelayanan Apakah kendaraan inventaris terpelihara dengan baik Apakah prasarana puskesmas sudah sesuai kebutuhan (sumber air bersih,sanitasi,instalasi listrik, pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran,selasar dan rumah dinas)



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit :



Depaartemen : POSKESDES NGULANWETAN



Auditor



Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan



NO 1. 2. 3. 5.



6.



7.



:



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Ponkesdes terdapat SOP dan Struktur organisasi Apakah di Ponkesdes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar.



8.



Apakah terpampang daftar inventaris barang.



9.



Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP dan mematuhi protocol kesehatan



10.



Tanggal :



SESUAI YA TIDAK



KETERANGAN



11.



12. 13. 14.



15.



16.



17.



18.



Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien dan memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah alat-alat medis selalu steril sudah tertata dengan rapih dan di beri label Apakah ruangan pelayanan sudah sesuai dengan standart Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan Apakah penataan obat sudah sesuai dengan SOP (FIFO dan FEFO, LASA dan Hight Alert) Apakah dilakukan pelabelan dan pelaporan obat kadaluarsa ke apotek induk Apakah terdapat wastafel dan poster 6 langkah cuci tangan



19.



Apakah seluruh rencana kegiatan dapat terlaksana dengan baik



20.



Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak diharapkan ketika proses pelayanan



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK



DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :



Depaartemen : Poli Lanisa Ruang lingkup : Dokumen



Tanggal :



dan Pelayanan NO 1.



DAFTAR PERTANYAAN Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada rekam medis pasien :



2.



- Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Diagnosa - Terapi - Tanda tangan Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap :



3.



- Tanggal - Nama pasien - Tanggal/bulan/tahun lahir - Alamat pasien - Jenis Kelamin Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap: -



4.



Nama pasien Tanggal/bulan/tahun lahir Alamat - Tanggal resep - Aturan pakai - Nama petugas dan tanda tangan Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat



5.



rujukan dengan lengkap Apakah di ruangan terdapat SOP yang terdokumentasi dengan rapi dan terpasang struktur organisasi



6. 7. 8.



Apakah diruangan terdapat wastafel dan poster 6 langkah cuci tangan Apakah di ruangan terdapat daftar inventarisbarang Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil pemeriksaan



SESUAI YA



TIDAK



KETERANGAN



9.



10. 11. 12.



yang telah dilakukan Apakah petugas selalu memakai APD dan menerapkan protocol kesehatan dengan baik Apakah petugas sudah memiliki Surat Ijin Praktek dari Dinas Kesehatan Apakah petugas sudah menuliskan Peresepan obat rasional Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak diharapakan pada saat proses pelayanan



PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK



DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan telp 0355 793385 Email : [email protected] TRENGGALEK Kode Post 66317



DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit : Auditor :



Depaartemen : Rawat Inap Ruang lingkup : Dokumen dan



Tanggal :



Pelayanan NO 1.



DAFTAR PERTANYAAN Apakah di ruang rawat inap terdapat SOP dan mudah di baca oleh petugas



2.



serta terdapat struktur organisasi Apakag di ruang rawat inap terpampang jadwal piket petugas dan di



3.



dokumentasikan dengan rapi Apakah semua pasien tercatat pada register rawat inap dengan



4.



lengkap. Apakah setiap pergantian dinas petugas membuat laporan dengan lengkap : -



5.



Nama pasien Umur Alamat Diagnosa Keadaan pasien ,hasil pemeriksaan, terapi Petugas yang bertugas dan tanda



Tangan Apakah administrasi obat tertulis dengan lengkap : -



6.



Resep Nama jenis obat Jumlah obat yang di keluarkan. Alur waktu pemberian obat Kegunaan obat Pelaporan penerimaan dan pengeluaran obat Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien



7.



- Nama pasien - Umur (tDD/MM/YY) - Tanggal resep - Aturan pakai - Kegunaan obat - Tanda tangan petugas Apakah terdapat wastafel dan poster 6 langkah cuci tangan serta poster alur pelayanan rawat inap



YA



SESUAI TIDAK



KETERANGAN



8.



Apakah petugas sudah memiliki surat ijin praktek dari dinas kesehatan



9.



Apakah petugas memakai APD pada saat melakukan tindakan dan mematuhi protocol kesehatan



10.



Apakah petugas memberikan inform consent sebelum melakukan tindakan



11.



Medis Apakah Alat medis untuk melakukan tindakan sudah terpenuhi dan dilakukan perawatan dengan baik



12.



(steril) Apakah petugas membuang sampah medis sesuai pada tempatnya ?



13.



Apakah ketersediaan obat dan alat habis pakai tercukupi untuk



14.



pelayanan Apakah pernah terjadi kejadian yang tidak pernah diharapkan selama proses pelayanan