Instrumen Pendataan Keluarga [PDF]

Citation preview

KULIAH KERJA NYATA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES dr. SOEBANDI JEMBER INSTRUMEN PENDATAAN KELUARGA A. Data Keluarga 1. Data Responden Nama



:



Jenis kelamin



:



Umur



:



Agama



:



Suku



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



RW/ RT :



Susunan anggota keluarga No



Nama / Umur



Jenis Kelamin L P



Hub. Klg



Agama



Pend



*catatan: 1. anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir: 2. Penyebab meninggal:_____________________ 3. Usia saat meninggal:_____________________



Pekj



Keadaan Fisik Sehat Sakit



Ket



KULIAH KERJA NYATA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES dr. SOEBANDI JEMBER 2. Data Kesehatan Umum a) Bayi/batita/balita (0-5 tahun) 1) Apakah ada anggota keluarga yang berusia Bayi/Batita/Balita (0-5 tahun): 1.Ya



2.Tidak



Jika iya, Berapa:............................................. 2) Apakah Bayi/Batita/Balita mengikuti pemberdayaan masyarakat: 1.Ikut (Berapa:



)



2.Tidak Ikut (Berapa:



)



3) Apakah setiap bulan Bayi/Batita/Balita dibawa ke posyandu: 1.Ya (Berapa:



)



2.Tidak (Berapa:



)



b) Anak Usia Sekolah ( 6-12 tahun, 13-15 tahun, 15-19 tahun) 1) Apakah ada anggota keluarga Usia Sekolah (6-12 tahun, 13-15 tahun, 1519 tahun): 1.Ya



2.Tidak



Jika iya, Berapa: 6-12 tahun:......................... 13-15 tahun:....................... 15-19 tahun:....................... 2) Apakah anggota keluarga yang berusia 6-12 tahun, 13-15 tahun, 15-19 tahun bersekolah: 1.Ya



2.Tidak



Jika Iya, Berapa:



Jika Tidak, Berapa:



6-12 tahun:.........................



6-12 tahun:.........................



13-15 tahun:.......................



13-15 tahun:.......................



15-19 tahun:.......................



15-19 tahun:.......................



c) Anggota keluaga Usia Dewasa (18-55 tahun) 1) Apakah ada anggota keluarga Usia Dewasa: 1.Ya



2.Tidak



Jika iya, Berapa:.......... 2) Kegiatan apa yang dilakukan anggota keluarga usia dewasa setelah lulus sekolah: 1.Bekerja (Berapa: )



2.Tidak Bekerja (Berapa: )



d) Ibu hamil 1) Apakah ada ibu hamil dalam keluarga: 1.Ada Jika ada, Berapa:.............



2.Tidak



KULIAH KERJA NYATA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES dr. SOEBANDI JEMBER 2) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya 1.Ya (Berapa:



)



2.Tidak (Berapa:



)



e) Pasangan Usia Subur 1) Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur): 1.Ya



2.Tidak



Jika ya, Berapa:.......... 2) Apakah saat ini PUS menjadi akseptor KB: 1.Ya (Berapa:



)



2.Tidak (Berapa:



)



f) Apakah keluarga mengikuti berbagai kegiatan pembinaan dan pendampingan: 1.Ya



2.Tidak



g) Apakah remaja dalam keluarga mengikuti berbagai kegiatan pembinaan dan pendampingan: 1.Ya



2.Tidak



h) Apakah lansia dalam keluarga mengikuti berbagai kegiatan pembinaan dan pendampingan: 1.Ya



2.Tidak



KULIAH KERJA NYATA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES dr. SOEBANDI JEMBER B. Pendataan Keluarga Sejahtera Dan Indikatornya a) Keluarga Sejahtera I 1) (Ya/Tidak) Makan paling kurang dua kali sehari. 2) (Ya/Tidak) Mempunyai pakaian yang layak untuk keperluan yang berbeda. 3) (Ya/Tidak) Rumah yang ditempati mempunyai atap, lantai dan dinding yang baik. 4) (Ya/tidak) bila ada anak atau anggota keluarga yang sakit, dibawa ke puskesmas, puskesdes atau dokter. 5) (Ya/Tidak) Bila pasangan usia subur (PUS) ingin ber KB, pergi ke sarana atau petugas kesehatan KB. 6) (Ya/Tidak) semua anak umur 7-15 tahun yang ada dalam keluarga bersekolah. Catatan: Apabila salah satu atau lebih pertanyaan tersebut tidak dijawab “YA” maka berarti keluarga tersebut termasuk “Keluarga Prasjahtera”. Apabila keenam indikator tersebut terpenuhi, maka masuk kategori “Keluarga Sejahtera I”. b) Keluarga Sejahtera II 1) ( Ya/Tidak) Anggota keluarga melakukan ibadah menurut agamanya. 2) (Ya/Tidak) Anggota keluarga makan daging/telor/ikan paling kurang sekali seminggu.. 3) (Ya/Tidak) Anggota keluarga memperolah satu stel pakaian baru dalam satu setahun. 4) (Ya/Tidak) Luas lantai rumah paling kurang 8 M2 untuk setiap penghuni rumah. 5) (Ya/Tidak) dalam 3 bulan terakhir seluruh anggota keluarga dalam keadaan sehat. 6) (Ya/Tidak) Terdapat seorang atau lebih anggota keluarga yang bekerja. 7) (Ya/Tidak) Seluruh anggota keluarga berumur 10-60 tahun bisa baca tulis. 8) (Ya/Tidak) Pasangan Usia Subur (PUS) dengan dua anak atau lebih menggunakan alat kontrosepsi. Catatan: Apabila kedelapan pertanyaan diatas tidak terpenuhi, maka keluarga tersebut termasuk “Keluarga Sejahtera II”. Apabila salah satu atau lebih pertanyaan tersebut tidak terpenuhi, maka keluarga yang bersangkutan termasuk “Keluarga sejahtera I”.



KULIAH KERJA NYATA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES dr. SOEBANDI JEMBER c) Keluarga Sejahtera III 1) (Ya/tidak) Keluarga berupaya meningkatkan pengetahuan kesehatannya. 2) (Ya/Tidak) Sebagian penghasilan keluarga bisa ditabung. 3) (Ya/Tidak) Keluarga makan bersama di rumah makan/restoran paling kurang sekali seminggu. 4) (Ya/Tidak) Keluarga pada umumnya ikut dalam kegiatan masyarakat di lingkungan tempat tinggalnya. 5) (Ya/Tidak) Keluarga memperoleh informasi dari media massa. Catatan: Apabila keluarga menjawab “Ya” dari lima pertanyaan diatas, maka keluarga tersebut termasuk “Keluarga Sejahtera III”. Jika ada salah satu atau lebih indikator tersebut tidak terpenuhi, maka keluarga yang bersangkutan termasuk “Keluarga Sejahtera II”.