Instrumen Pengkajian Pasien [PDF]

Citation preview

KELAS ONLINE KARS INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI AKREDITASI RS (KARS) SESUAI DENGAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN R.I NO. H.K.01.07/MENKES/1128/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT HARI SENIN – SELASA TANGGAL 30 – 31 MEI 2022



Instrumen Survei KARS : Pengkajian Pasien (PP) dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua



Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edit 7 Mei 2022



(67 %)



(59 %)



(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS, 2019)



P r o s e s S u r ve i Starkes + Instrumen KARS



(Kepmen No HK.01.07/ MENKES/ 1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022)



1. Pahami “Sistem” dari substansi yg sedang dinilai. 2. Dgn Proporsi beri Skor pada EP terkait.



(Nico Lumenta, 2022)



Asuhan Pasien Terintegrasi *Asesmen Pasien (IAR) & *Pemberian Pelayanan/Pelaksanaan Rencana/Intervensi



PPA `



MPP / Case Mgr



Kebutuhan Pasien



Pasien Sistem Pendukung Keluarga,Teman, RT-Tetangga dsb



Sasaran PPA



Sasaran Pasien



Sasaran MPP (Nico Lumenta, KARS, 2019)



4



Proses Asuhan Pasien Patient Care 1



(AKP, PP, PAP, PAB, SKP, PKPO, Prognas)



Pengkajian Pasien (Skrining, “Periksa Pasien”)



1. Informasi dikumpulkan : S Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan O diagnostik / lain, dsb



PPA : Dokter Perawat A Bidan Apoteker Dietisien P Lain2 (AKP, PAP, PAB, PKPO, Prognas)



Diagram IAR



I



2. Analisis informasi : A Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien



3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Merumuskan rencana dan sasaran terukur Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien



2



R



Pengkajian Awal Pengkajian Ulang SOAP Tenaga Gizi : ADIME (Assessment, Diagnosis, Intervention (+Goals), Monitoring, Evaluation)



Pemberian Pelayanan Implementasi Rencana Intervensi, Monitoring Asesmen Ulang



PPA



1



(‘Periksa Pasien”)



→ IAR



2



Profesional Pemberi Asuhan



Asuhan Pasien



Pengkajian Pasien



Pemberian Pelayanan/ Implementasi Rencana Monitoring



MPP Manajer Pelayanan Pasien



Hasil Asuhan



UNIT



(PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2, AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, PKPO 4, 6, KE 7, TKRS 8)



MANAJEMEN



Asuhan Pasien : ▪ Pengkajian – IAR ▪ Pemberian Pelayanan ▪ Pencapaian Hasil Asuhan Pasien



(TKRS 9) 6



Patient Centred Care



*Asuhan Pasien Terintegrasi “The Indonesian model of PCC” Integrasi: ❑ Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal ❑ Integrasi Inter Unit : Vertikal ❑ Integrasi PPA-Pasien : Horizontal (HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, PAP 1.1, 1.2, KE GU, KE 2, AKP 3, PP GU, TKRS 8, 9)



Dimensi PCC: 1. Patient Engagement & Empowerment. →(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, KE GU, KE 2) 2. DPJP sbg Clinical Leader. →(AKP 3.1., PAP 1.2.) 3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. *CP Terintegrasi, *CPPT, *Kompeten Berkolaborasi. →(PP 1.2, AKP 3, PMKP 7, PAP 1.1, 1.2., PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, PKPO 4, 6, TKRS 8, 9.) Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. →(AKP 3, AKP 5, PAP 1.1.)



4. 5. Integrated Discharge Planning. →(AKP 3, PP 1, 1.1, 1.2.) 6. Asuhan gizi terintegrasi. →(PP 1.2., PAP 3) 7. Budaya Keselamatan. →(TKRS 13, PMKP 10)



(Nico Lumenta, KARS, 2022)



SOAP / SOAPIER CHARTING • SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation whereby the nurse identifies and lists client problems; documentation then follows according to the identified problems. • Documentation is generally organized according to the following headings:



S



= subjective data (e.g., how does the client feel?)



O



= objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)



A



= assessment (e.g., what is the client’s status?)



P



= plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)



I



= intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)



E



= evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)



R



= revision (e.g., what changes are needed to the care plan?) (Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)



STARKES



B : 3.Pengkajian Pasien (PP) Bab Pengkajian Pasien (PP) Standar EP 58 EP 21 Std



Standar



PP saja No 1 2 3 4 5



Standar PP 1. PP 1.1. PP 1.2. PP 1.3. PP 2. 5 Std



EP 4 6 4 2 4 20 EP



Yan Lab & Yan Darah No 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



Standar PP 3. PP 3.1. PP 3.2. PP 3.3. PP 3.4. PP 3.5. PP 3.6. PP 3.7. PP 3.8. PP 3.9. 10 Std



EP 2 2 2 4 2 2 2 2 2 4 24 EP



Yan Radiologi Klinik No 16 17 18 19 20 21



Standar PP 4. PP 4.1. PP 4.2. PP 4.3. PP 4.4. PP 4.5. 6 Std



SNARS 1.1.



Asesmen Pasien (AP)



EP 2 2 2 4 2 2 14 EP



EP



Standar



EP



Standar



EP



1



AP 1



4



13 AP 5



5



30



AP 6



5



2



AP 1.1



5



14 AP 5.1



6



31



AP 6.1



6



3



AP 1.2



7



15 AP 5.2



4



32



AP 6.2



4



4



AP 1.3



5



16 AP 5.3



4



33



AP 6.3



4



5



AP 1.4



3



17 AP 5.3.1



4



34



AP6.3.1



4



6



AP 1.4.1



3



18 AP 5.3.2



4



35



AP 6.4



3



7



AP 1.5



3



19 AP 5.4



3



36



AP 6.5



9



8



AP 1.6



2



20 AP 5.5



9



37



AP 6.6



4



9



AP 2.



4



21 AP 5.6



3



38



AP 6.7



6



10 AP 2.1



2



22 AP 5.7



7



39



AP 6.8



4



11 AP 3



3



23 AP 5.8



3



12 AP 4



3



24 AP 5.9



5



25 AP 5.9.1



2



26 AP 5.10



4



27 AP 5.11



3



28 AP5.11.1



2



29 AP5.11.2



2 39 Std



163 EP



AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP



Gambaran Umum Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yg akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yg efektif akan menentukan keputusan mengenai kebutuhan pengobatan pasien untuk keadaan GD, elektif, atau perawatan yg terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Pengkajian pasien merupakan proses yg berkelanjutan dan dinamis yg berlangsung di unit rajal, unit ranap, departemen, dan klinik. Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama: →IAR a) Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat kesehatan pasien. → I b) Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan. → A c) Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi. → R Pengkajian pasien yg efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pd pasien (Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated peoplecentred health services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:



…..dengan elemen: a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical Leader. b. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu a.l. dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi). c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager. d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menentukan apaakah keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertanggung jawab atas pasien bekerja sama. Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada: a. Pengkajian awal; b. Pengkajian ulang; c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan d. Pelayanan radiologi klinik.



Pulang/ Rujuk



Pulang/ Rujuk



Rawat Jalan



IGD Pengkajian Awal



Pengkajian Awal (PP 1, 1.1. EP e))



(PP 1, 1.1, AKP 1.1)



Pengkajian Ulang



1. D/ baru 2. D/Lama >30 hari.



Pengkajian Ulang



CPPT. (PP 1, 2)



CPPT. (PP 1, 2)



Rawat Inap Pengkajian Awal (PP 1, 1.1)



Pengkajian Ulang CPPT. (PP 1, 2)



Pulang/ Rujuk



Hari 2



Hari 1



1



Pengkajian Awal



(M,Pwt)



(PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2)



Pengkajian Ulang



(PPA)



dst



dst



(PP 1. 2, PAB 7.3)



Pengkajian Awal



2



Pengkajian cepat/ Rapid Assessment/ Skrining. (AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1)



Pengkajian Lanjutan (PP 1, 1.1., 1.2, PAP 4, SKP6)



Pengkajian Ulang (PP 1. 2, PAB 7.3)



dst



Starkes & Instrumen Survei KARS 2022 Beberapa Prinsip Proses Pengkajian/Skrining (“Periksa Pasien”) 1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/ PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan Proses primer I-A-R. 2. Pengkajian: • Triase: pemilahan pasien yg membutuhkan pertolongan segera: →AKP 1.1. • Skrining: identifikasi kebutuhan pasien, menentukan: admisi/ transfer/ dirujuk: →AKP 1, PAP 5. • Skrining pd admisi ranap utk penetapan proritas pelayanan preventif/paliatif/kuratif/rehabilitatif, pembedahan mendesak: →AKP 1.2, PP 1.1. EP d). • Pengkajian Awal: →PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2. • Skrining/Pengkajian cepat: →AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1. (a.l. nyeri, risiko jatuh). • Pengkajian lanjutan: →PP 1, 1.1, 1.2, PAP 4, SKP 6. • Pengkajian Ulang: →PP 1, 2, PAB 7.3. 3. Pengkajian awal oleh 2 profesi : medis & keperawatan: IGD, Rajal, Ranap →PP 1.1. 4. Pengkajian Awal menggali isi minimal 13 elemen: →PP 1, 1.1, 1.2 & PKPO 4. a) Keluhan saat ini, b) Status fisik, c) Psiko-sosio-spiritual, d) Ekonomi, e) Riwayat kesehatan pasien, f) Riwayat alergi, g) Riwayat Penggunaan Obat



h) i) j) k) l) m)



Pengkajian nyeri, →PQRS Risiko jatuh, Pengkajian fungsional, Risiko nutrisional, Kebutuhan edukasi, Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)



NB. : Saran: dalam melakukan pengkajian, penggalian elemen a) s/d m) dapat dilakukan sesuai dgn kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yg diatur oleh RS. Proporsi penggalian elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dgn keunikan/kebutuhan RS, misalnya pd RS Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pd RS Jiwa porsi medis lebih luas.



Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Pengkajian….. 5. Pengkajian Tambahan sesuai populasi pasien : →PP 1.3. 6. Jumlah dan Jenis / Disiplin Pengkajian Awal ditetapkan RS. Medis: misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan: misalnya Dewasa, Anak, Maternitas dsb. →PP 1., 1.1., 1.2. 7. Ada contoh RS dgn Pilihan Pola Sentral Pengkajian (Keperawatan) di Rajal: misalnya Dewasa, Anak, Maternitas.



8. Pengkajian Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi, dll sesuai regulasi RS nya. →PP 2. 9. PPA yg melakukan pengkajian, harus kompeten-berwenang: →PP 1.



a. Pengkajian Pasien Standar PP 1. Semua pasien yg dirawat di RS diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yg telah ditetapkan oleh RS. Elemen Penilaian PP 1. a) RS menetapkan regulasi ttg pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit GD, ranap dan rajal. b) RS menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) m) pada maksud dan tujuan. c) Hanya PPA yg kompeten, diperbolehkan utk melakukan pengkajian sesuai dgn ketentuan RS. d) Perencanaan pulang yg mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tsb, disusun sejak pengkajian awal.



PP 1. Elemen Penilaian 1. RS menetapkan regulasi ttg pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit GD, ranap dan rajal.



R



Instrumen Survei KARS 1) Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di UGD, ranap dan rajal. 2) Regulasi hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian. 3) Regulasi termasuk metode tiga proses utama sesuai poin a. – c. pada Gambaran Umum yg disingkat sebagai metode IAR (Informasi-AnalisisRencana). 4)Regulasi termasuk pada pasien tertentu misalnya nyeri, risiko jatuh, Pengkajian awal terdiri dari skrining (rapid assessment) dan pengkajian lanjutan. 5) Regulasi terkait Pengkajian Ulang di dokumentasikan di CPPT sesuai maksud dan tujuan PP 2. 6) Regulasi terkait interval Pengkajian Ulang sesuai dgn Std PP 2. 7) Regulasi termasuk adanya pengintegrasian dalam rencana asuhan baik pengkajian awal maupun ulang. -Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”



Skor 10 TP 5 TS 0 TT



17



PP 1. Elemen Penilaian 2. RS menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – m) pada maksud dan tujuan.



3. Hanya PPA yg kompeten, diperbolehkan utk melakukan pengkajian sesuai dgn ketentuan RS. 4. Perencanaan pulang yg mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tsb, disusun sejak pengkajian awal.



Instrumen Survei KARS R 1) Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – m): a) Keluhan saat ini; b) Status fisik; c) Psiko-sosiospiritual; d) Ekonomi; e) Riwayat kesehatan pasien; f) Riwayat alergi; g) Riwayat penggunaan obat; h) Pengkajian nyeri; i) Risiko jatuh; j) Pengkajian fungsional; k) Risiko nutrisional; l) Kebutuhan edukasi; dan m) Perencanaan pemulangan pasien/P3 (Discharge Planning) disertai kriteria pasien pada ranap. 2) Regulasi ttg selesainya 24 jam pengkajian awal ranap (lihat PP 1.1. EP a). D Bukti tentang pelaksanaan dalam rekam medis hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan RS. W *DPJP, *PPJA , *Kepala/staf unit rekam medis. D Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan pemulangan pasien yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.



Skor 10 TP 5 TS 0 TT



10 5 0



TP TS TT



10 5 0



TP TS TT



W *DPJP, *PPJA , *MPP. 18



Standar PP 1.1. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal. Elemen Penilaian PP 1.1. a) Pengkajian awal medis dan keperawatan, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk ranap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yg mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yg membutuhkan tata laksana dan pemantauan. c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik. d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yg didokumentasikan di dalam rekam medik. e) Pengkajian medis yg dilakukan sebelum masuk ranap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rajal RS harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang. f) Hasil dari seluruh pengkajian yg dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum tindakan di unit rajal.



PP 1.1. Elemen Penilaian 1. Pengkajian awal medis dan keperawatan, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk ranap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. 2. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yg mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yg membutuhkan tata laksana dan pemantauan. 3. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik.



D



W D



W D



W



Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. (Lihat juga Std MRMIK 7). *DPJP, *PPJA.



Skor 10 TP 5 TS 0 TT



Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan. *DPJP 1) Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik. 2) Bukti evaluasi / reviu dan verifikasi harian oleh DPJP. *PPJA, *DPJP.



10 5 0



TP TS TT



10 5 0



TP TS TT



20



PP 1.1. Elemen Penilaian 4. Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yg didokumentasikan di dalam rekam medik. 5. Pengkajian medis yg dilakukan sebelum masuk ranap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rajal RS harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang. 6. Hasil dari seluruh pengkajian yg dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum tindakan di unit rajal.



Instrumen Survei KARS D Bukti tentang pelaksanaan sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi (Lihat PAB 7). W *DPJP, *PPJA .



Skor 10 TP 5 TS 0 TT



D



10 5 0



TP TS TT



10 5 0



TP TS TT



W D



W



1) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang kurang dari /sama dengan 30 hari, maka dilakukan pengkajian ulang. 2) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang lebih dari 30 hari kemudian maka harus dilakukan pengkajian awal. *DPJP, *PPJA . 1)Pasien dari luar RS dan membawa informasi kesehatan akan menjalani proses pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer sesuai maksud dan tujuan a) – c) (proses IAR). 2)Bukti hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum tindakan di unit rajal. *DPJP, *PPJA.



21



Pengkajian Awal Medis-1/2 Contoh



I



KARS, Nico A. Lumenta



22



22



Pengkajian Awal Medis-2/2



I



A R KARS, Nico A. Lumenta



23



23



Standar PP 1.2. Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya. Elemen Penilaian PP 1.2. a) RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang. b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.



PP 1.2. Elemen Penilaian 1. RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang. 2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. 3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. 4. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.



R D D



Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang dalam pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional. Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 EP b)



W D



*PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga. Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.



W D



*PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga. Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.



W



*PPJA, *Pasien/keluarga.



Skor 10 TP 5 TS 0 TT



10 5 0



TP TS TT



10 5 0



TP TS TT



10 5 0



TP TS TT 25



Asesmen Awal Gizi



Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013



KARS Nico A. Lumenta



Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2. Proses pengkajian pasien yg efektif menghasilkan keputusan ttg kebutuhan pasien utk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yg dilakukan di unit GD, ranap dan rajal serta unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: (IAR) a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien. →I b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. →A c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yg telah diidentifikasi. →R



Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, ranap atau rajal. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yg perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur RS. Isi minimal pengkajian awal a.l: a) Keluhan saat ini h) Pengkajian nyeri; b) Status fisik; i) Risiko jatuh; c) Psiko-sosio-spiritual; j) Pengkajian fungsional; d) Ekonomi; k) Risiko nutrisional; e) Riwayat kesehatan pasien; l) Kebutuhan edukasi; dan f) Riwayat alergi; m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge g) Riwayat penggunaan obat; Planning).



Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan. Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perUUan. Hanya PPA yang kompeten dan di izinkan oleh RS yang akan melakukan pengkajian. Rumah sakit mendefinisikan elemen2 yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan2 yang ada terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan Layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari) pada saat tata laksana dimulai.



Standar PP 1.3. RS melakukan pengkajian awal yg telah dimodifikasi untuk populasi khusus yg dirawat di RS. Elemen Penilaian PP 1.3. a) RS menetapkan jenis populasi khusus yg akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) m) pada maksud dan tujuan. b) RS telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS. Maksud dan Tujuan PP 1.3. Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Setiap RS menentukan kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Pengkajian tambahan dilakukan a.l. namun tidak terbatas untuk:



PP 1.3. Elemen Penilaian 1. RS menetapkan jenis populasi khusus yg akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan.



2. RS telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS.



R



D W



Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi antara lain poin a) - m) pada maksud dan tujuan: a) Neonatus. b) Anak. c) Remaja. d) Obsteri / maternitas. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense). h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius. l) Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu. Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS.



Skor 10 TP 5 TS 0 TT



10 5 0



TP TS TT



*DPJP *PPJA *Kepala/staf unit rekam medis 33



a) Neonatus. b) Anak. c) Remaja. d) Obsteri / maternitas. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).



h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius. l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.



Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan standar professional.



b. Pengkajian Ulang Pasien



Standar PP 2. RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yg ditentukan utk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan. Elemen Penilaian PP 2. a) RS melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut. c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. CPPT : AKP 3, Std PP GambUmum, Std PP 2 , PAP 1.1, PKPO 7,



PP 2.



Elemen Penilaian 1. RS melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.



2. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.



D



Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya termasuk untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. (Sesuai IAR). Catatan: lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”



W *DPJP, *PPA lainnya. D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.



W



Skor 10 TP 5 TS 0 TT



10 5 0



TP TS TT



*DPJP , *Pasien/keluarga. 37



PP 2. Elemen Penilaian



Instrumen Survei KARS



3. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh pelaksanaan pengkajian perawat minimal satu kali per shift atau sesuai ulang oleh perawat minimal dengan perubahan kondisi pasien. satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan W *PPJA, *Pasien/keluarga. kondisi pasien. 4. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh pengkajian ulang oleh PPA PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai lainnya dilaksanakan regulasi rumah sakit. dengan interval sesuai regulasi RS. W *PPA lainnya *Pasien/keluarga.



Skor



10 5 0



TP TS TT



10 5 0



TP TS TT



38



CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Kolaborasi PPA melalui CPPT



3



Profesional Pemberi Asuhan



1 2/2/2015 Jm 8.00



(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan)



2 Perawat



REVIEW & VERIFIKASI DPJP Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf, Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam) (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus membaca/mereview rinci dan jelas) seluruh Rencana Asuhan)



4



HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Tgl, Jam



5



• Monitoring nyeri tiap 30’ • Lapor DPJP • Kolaborasi pemberian anti inlamasi & analgesic



S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS