Pengkajian Data Umum Pasien [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KA BUPATEN EMPAT LAWANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS LESUNG BATU PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN



Jl. Anjangsana Desa Lesung Batu Kec:Lintang kanan Kab: Empat lawang 31592



Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal Jam : ……………………………… Email:: ……………………………….. [email protected] IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………. Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………………………………. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal Lahir : ....................................................................................................................................................................... Agama : .......................................................................................................................................... Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : Desa ……….…………………………………Kecamatan : Lintang Kanan ……Kabupaten : Empat Lawang Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………………………… Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. ) No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..



PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT



PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya d Puskesmas Lesung Batu untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedu pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setia orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani d Puskesmas Lesung Batu, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Lesung Batu untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untu keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Lesung Batu untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebu berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Lesung Batu melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untu membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami. Lesung Batu, ………………………………….. Petugas Pasien / Wali Pasien ……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang



………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN (diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)



Unit Pelayanan :



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



Tanggal :



: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………………) Jam :



1. SUBJECTIVE



ANAMNESA Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….………. Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..……… Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………...... Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….…. Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………............................. 2. OBJECTIVE A. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : …………………. .mmHg ……………..… x/ menit 4) ANTROPOMETRI Berat Badan : Tinggi Badan : ……………………. Kg ……………………. Cm 5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST) Pasien Usia > 18 tahun Pasien 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2)  Ya, BB turun :  1 – 5 kg (skor 1)  6 – 10 kg (skor 2)  11 – 15 kg (skor 3)  > 15 kg (skor 4)



□ Sedang □ Lemah V : ……………. M : ……………….. Suhu : ………..……………. oC IMT (BB/TB)2: …………………………..



Skor 1.



2.



3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1)



4.



TOTAL SKOR (1 + 2) 3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? Antara lain : DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ………………………



Frek. Nafas : …………..…… x/ menit



Pasien usia 1 bulan – 18 tahun Pasien Apakah Pasien tampak kurus ?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1)



Skor



Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien) Atau Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1) Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam seminggu terakhir - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)



□ Tidak □ Ya



4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/ lainnya…………………………….. Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi



□ Tidak □ Ya



5)



Status Generalis a. Kepala / Leher : ................................................................................................................................................................. b. Thorax : ................................................................................................................................................................. c. Abdomen : ................................................................................................................................................................. d. Ekstremitas : ….............................................................................................................................................................. e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................



6)



Status psiko – sosiokultural & spiritual a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah □ sedih □ menangis □ gelisah c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik



e. Bahasa :



□ Indonesia



□ Jawa



B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………



3.



□ lainnya ………………….



EKG : ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………... Pemeriksaan Penunjang Lain : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



ASSESMENT Diagnosa Medis



Diagnosa Keperawatan



……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



…………………………………………………………………………………



……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



…………………………………………………………………………………



……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) 4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. . ……………………………………………………………………………. . ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. . ……………………………………………………………………………. B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… □ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



…………………………………………………………………………………



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



Perawat,



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



Rencana Asuhan Keperawatan ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP)



TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)



: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN



(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)



Unit Pelayanan :



Tanggal :



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :



1. SUBYEKTIF Keluhan Utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang



: ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................



2. OBYEKTIF Keadaan Umum GCS Tanda – tanda vital



STATUS GIZI Berat Badan Tinggi Badan IMT



: □ baik □ sedang □ lemah : E ……… / V ……….. / M ………… : TD : ………… mmHg Nadi : ………… x/menit Suhu : ………... oC RR : ………… x/menit



PEMERIKSAAN FISIK Kepala / leher : ……………………………………………………. Thorax : ……………………………………………………. Abdomen : ……………………………………………………. Extremitas : ……………………………………………………. Lainnya : …………………………………………………….



: …………… kg : …………… cm : ………………………………………



PEMERIKSAAN PENUNJANG …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..



3. ASSESMENT Diagnosa Medis ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



Diagnosa Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



4. PLANNING A.



B. C. D. E. F.



Rencana Pelayanan Medis Rencana Tindakan / Pengobatan : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… □ lainnya : ………………………………………………………… Rencana Rujukan Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



Rencana Asuhan Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Perawat,



__________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan