PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN New [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



RM.01



PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada



Tanggal : ………………………………..



Jam : ………………………………



IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………… Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………………………………. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Gol. Darah: ................................................................. Tanggal Lahir : .......................................................................... Umur :......................... tahun..........................bulan Agama : ......................................................................... Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : Jalan ….…………………………………………… RT / RW ………………………......... Lingkungan …………………………….............. Kelurahan/Desa ....................……….……………… Kecamatan ………………………………............. Kabupaten/Kota…………………………………........ No Telp / HP : ................................................................... Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………………………… Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /….……….. )No. Peserta : …................................................



PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ……………………………………………………………….............................................. Kelamin : L / P Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : diri saya sendiri / orang tua / anak / suami / istri / ...........(nama pasien yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Kakaskasen untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Kakaskasen, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kakaskasen untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kakaskasen untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Kakaskasen melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.



Petugas



Tomohon, ………………………………….. Pasien / Wali Pasien



………………………………………………………..



………………………………………………………..



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST) (Diisi oleh Petugas Pendaftaran/Pengkajian)



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



RM.02



: ......................................................... : ..................................................... L / P : ...................................................... Umur : .......... tahun : ....................................................................................... : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)



Diisi oleh Petugas Pendaftaran/ Pengkajian pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………………… Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian. 1. PENGKAJIAN No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak 1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) 2 Menopang saat akan duduk (Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk) 2. HASIL No Hasil Dasar Penilaian Keterangan 1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2 2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2 3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2 3. TINDAKAN No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda Tangan Petugas 1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan 2 Resiko Rendah Edukasi 3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien b. Edukasi



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN (diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas; Untuk usia 5 tahun ke atas)



Tanggal : Jam : 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama



: ……………………………………………….....



Keluhan Tambahan



: ……………………………………………….....



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



3.



Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………..... .......................................................................................................................



: ............................. : .................................................... L / P : .............................. Umur : .......... tahun : .............................................................. : UMUM / BPJS (No : ……………………)



ASSESMENT



Diagnosa Utama



Diagnosa Lain



:……………………………....................... ……………………………………............



.......................................................................................................................



...............................................................



....................................................................................................................... : ………………………………………………....



Riwayat Penyakit Keluarga



: ……………………………………………........



Riwayat Alergi



:



:……………………………......................



Diagnosa Banding :..............................................................



.......................................................................................................................



Riwayat Penyakit Dahulu



RM.03



4. PLANNING Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………



-Alergi Obat:



□ Tidak □ Ya : …………………...............................



……………………………………………………………………



-Alergi Makanan:



□ Tidak □ Ya : ………………………........................



……………………………………………………………………



-Merokok:



□ Tidak □ Ya - Alkohol: □ Tidak



……………………………………………………………………



- Kurang aktifitas Fisik: □ Tidak



□ Ya



□ Ya



.................................................................................................



Obat yang sedang dikonsumsi: ……………………………………...………



.................................................................................................



2. OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2. Kesadaran (GCS): E : …........ V : ………M : ………Jumlah : .......... 3. Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : o …...............mmHg …… x/ menit ……….. C …..… x/ menit 4. Antropometri Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………. Kg ……………………. Cm ……………… Lingkar Perut: ............................. Cm



.................................................................................................



Status Generalis a. Kepala / Leher : ...................................................................................... b.



d.



................................................................................................. Rencana Edukasi ……………………………………………………………............. ………………………………………………………………......... …………………………………………………………………….. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : …………………………………..... □ lainnya : ……………………………………………………...... Rencana Rujukan



Thorax



Poli : ......................................................................................



: ......................................................................................



Abdomen



RS / Klinik : ……………………………..................................



: ......................................................................................



...............................................................................................................



Rencana Pelayanan Lainnya



Ekstremitas



………………………………………………………..................



: …..................................................................................



.............................................................................................................. e.



.................................................................................................



............................................................................................................... ............................................................................................................... c.



.................................................................................................



Lainnya



…………………………………………………………………..



: …..................................................................................



................................................................................................................



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



................................................................................................................ PEMERIKSAAN PENUNJANG : ....................................................................................................................... .......................................................................................................................



______________________



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



PENGKAJIAN TERINTEGRASI PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP; Untuk semua pasien)



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Alergi



RM.07



: .................................... : ........................................................... L/P : ........................................Umur :..............tahun : ............................................................................ : UMUM / BPJS (No : ……………………………..) : .............................................................................



ANAMNESA (Subjective), PEMERIKSAAN (Objective), DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment), PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



TANGGAL / JAM



S:



O : Keadaan umum : Kesadaran: TD: N: x/m R : x/m Sb: 0 c TB: cm BB: kg Lingkar perut: cm



A:



P:



Nama & Paraf Petugas



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT (diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



RM.05a



: ............................................................ : ........................................................... L / P : ......................................Umur: .......... tahun : ........................................................................ : Umum / BPJS (No : ……………………………)



Tanggal : .............................................. Jam : ............................................... 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama : ………………………………..……………………………………………………………………………… Keluhan Tambahan : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 2. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



Occlusi : □ normal bite Torus palatines : □ tidak ada Torus mandibularis : □ tidak ada Palatum : □ dalam Diastema : □ tidak ada Gigi anomaly



: □ tidak ada



□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



RM.05b



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG D. ANTROPOMETRI (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Berat Badan : Tinggi Badan : …………………………………………………………… …………….... Kg ………………Cm …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan



B. Rencana Edukasi C. Rencana Diagnostik D. Rencana Monitoring E. Rencana Layanan Terpadu F. Rencana Rujukan



IMT (BB/TB)2: ……………… ……



: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… : □ Rujuk internal ................................ Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….



Perawat Gigi



Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan



__________________________



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)



Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA (Assesment)



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT



(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ koreksi odontogram sudah terlalu banyak)



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



RM.06



: : L/P : Umur : tahun : : UMUM / BPJS (No : …………………………)



Tanggal : Jam : 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..……………………… Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..……………… Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………….…………………… Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….…………………… Alergi : ...................................................................................................................................................... 2. OBJECTIVE A. TANDA – TANDA VITAL Tekanan Darah : ………………………. mmHg B. ODONTOGRAM



Nadi : ……………………x/menit



Suhu : ………………oC



11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Perawat Gigi



Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan



Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



No Rekam Medik Nama Pasien Alamat Status Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu



LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK (Untuk Anak usia 0 – 59 bulan)



Tanggal : ......................................... Jam : ................................................... STATUS IMUNISASI UMUR (BULAN) 0 1 VAKSIN HB-O (0-7 HARI) BCG POLIO 1 DPT-HB-HiB 1 POLIO 2 DPT-HB-Hib 2 POLIO 3 DPT-HB-Hib 3 POLIO 4 IPV CAMPAK RUBELLA DPT-HB-Hib Lanjutan CAMPAK LANJUTAN



2



3



4



5



: .................................... : ................................................................... : ................................................................... : UMUM / BPJS (No : ………………………………….……) : ......................... Berat Lahir : ........................gram : .......................... Umur Ayah: .........................tahun : ........................... Umur Ibu : .........................tahun



6 7 8 9 TANGGAL PEMBERIAN



1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama : ………………………………………………………… Keluhan Tambahan : ………………………………………………………… Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………........... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................



..................................................................................................................... Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………… Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : …………………........................................... Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ……………………….................................... Obat yang sedang dikonsumsi: ……………………....……………………………… 2. OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang□ Lemah Kesadaran (GCS):E : …......... V : ………M : ……… Jumlah : ................... Tanda – tanda Vital: Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …...............mmHg …… x/ menit ……….. oC …..… x/ menit Antropometri : Berat Badan : Panjang Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………. Kg ……………………. Cm …………………… Status Generalis - Kepala / Leher : ............................................................................................... -Thorax : .............................................................................................. -Abdomen : ............................................................................................... -Ekstremitas : ….......................................................................................... -Lainnya : …......................................................................................... PEMERIKSAAN PENUNJANG : ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................



RM.04



3.



10



11



12+



18



24



ASSESMENT



-Diagnosa Utama



:………………………...……................



-Diagnosa Banding :.......................................................... -Diagnosa Lain



:……………………………...................



…………………….………………....... ............................................................ 4. PLANNING -Rencana Tindakan / Pengobatan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… .............................................................................................. .............................................................................................. -Rencana Edukasi …………………………………………………………….......... ………………………………………………………………..... -Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : ………………………………… -Rencana Rujukan Poli : ...............................RS / Klinik : ................................. -Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………….................. ………………………………………………………………….. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



______________________



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



RM.11



No Rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir : Alamat : Keluhan utama : ……………………………………………………… ………………………



PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas ruang tindakan Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………….



SURVEY PRIMER RESPONS AWAL  Tidak ada respons  Merespons nyeri  Kejang JALAN NAFAS  Obstruksi PERNAFASAN  Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas berat  RR < 10x/ menit  RR > 32x/ menit  Sianosis



RESPON AWAL  Merespon suara



RESPON AWAL  Sadar  KU lemah



RESPON AWAL  Sadar  KU baik



JALAN NAFAS  Ancaman Obstruksi PERNAFASAN  Sesak nafas  RR > 32x/ menit



JALAN NAFAS  Bebas PERNAFASAN  Sesak nafas  RR normal



JALAN NAFAS  Bebas PERNAFASAN  Normal



SIRKULASI  Henti jantung  Nadi lemah  Akral dingin  Pengisian kapiler > 2 detik



SIRKULASI  Nadi irregular



SIRKULASI  Nadi kuat



SIRKULASI  Nadi kuat



 KATEGORI 1 RESUSITASI 



 KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4 EMERGENSI URGENSI NON URGENSI  KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL Keputusan Tindakan Jam : ………………….  Tindakan di ruang tindakan  Rujuk ke ………………………........



Petugas Ruang Tindakan,



_______________________________



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT Datang di Puskesmas Tanggal : ……………………… Jam : ………………………



No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat



RM.12a



: : :L/P : :



Cara Datang : □ Datang sendiri □ Rujukan dari : …………………………



Kendaraan : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya : ……………….



PENGKAJIAN AWAL Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam ANAMNESA - Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………… - Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN AIRWAY  Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif  Tidak paten  Resiko gagal nafas  Snoring  Gargling  Stridor  Benda asing  Lain – lain BREATHING  Pola nafas tidak efektif - Irama nafas :  teratur  Gangguan pertukaran gas  tidak teratur - Suara nafas :  vesikuler  bronchovesikuler  wheezing  ronchi - Pola nafas :  apneu  dispneu  bradipneu  takhipneu - Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak  Ya :  Retraksi dada  Cuping hidung - Jenis nafas :  pernafasan dada  pernafasan perut - Frekuensi nafas : ……………… x/menit CIRCULATION  Gangguan perfusi jaringan / myocard - Akral :  hangat  dingin  Resiko syok hipovolemik  pucat  Gangguan keseimbangan cairan - Cianosis :  tidak  ya elektrolit - Capillary refill time : < 2 detik > 2 detik - Tekanan Darah : ………………….mmHg - Nadi :  tidak teraba  teraba ………. x/mnt Regular / irreguler - Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar  Tidak  Ya,  Diare …………… x/hr  Muntah ………… x/hr - Kelembapan kulit :  lembap  kering - Turgor :  normal  kurang - Luka bakar :  tidak ada  Ada, luas ……………... % Grade ………….......



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



DISABILITY - Tingkat Kesadaran :  compos mentis  apatis  somnolence  spoor  koma - GCS : E ……… V ………. M ………. - Pupil :  isokor  anisokor Respons cahaya : + / Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm ○ 3 cm ○ 4 cm - Penilaian ekstremitas Sensorik : ………………………… Motorik : ………………………… Kekuatan otot :



-



Resiko Jatuh



:  resiko jatuh rendah  resiko jatuh sedang  resiko jatuh tinggi



 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral  Intoleransi aktivitas  Komunikasi verbal



RM.12b



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Alergi



ASUHAN KEPERAWATAN



RM.08



: .................................... : ......................................................... L / P : ................................... Umur : ............ tahun : ...................................................................... : UMUM / BPJS (No : …………………………) : ......................................................................



TANGGAL : ............................................................ JAM : ............................................................



DATA



TANGGAL/ JAM



DIAGNOSA KEPERAWATAN



IMPLEMENTASI



TUJUAN



TANGGAL/ JAM



INTERVENSI KEPERAWATAN



EVALUASI



NAMA &PARAF PERAWAT



NAMA & PARAF PERAWAT



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected] IDENTITAS BUMIL



IDENTITAS SUAMI



No. Rekam Medik : ........................ Nama : ........................................................ Tgl lahir :........................................................ Pendidikan:................................................... Pekerjaan : ................................................... Agama : ....................................................... Alamat: .....................lingk............................. No. Telp/HP : ...............................................



PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL (Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu)



RM.09a



Nama : ............................................................ Tgl Lahir : ....................................................... Pendidikan : ................................................... Pekerjaan: ...................................................... Alamat : .......................................................... No. Telp/ HP : .................................................



Tanggal : ............................................. Jam: .......................................



DATA SUBJEKTIF Keluhan Utama



: ...................................................................................................................................................................



Riwayat Penyakit Sekarang : ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ANAMNESA



Riwayat Penyakit Dahulu : ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................



-Fluor



Riwayat Penyakit Keluarga :



RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU



RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG



Riwayat Menstruasi -Menarche -Siklus Menstruasi -Banyaknya haid -Gumpalan -Merasa sakit



................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil □ IUD Hamil KeUmur Anak



□ Implan BERAT LAHIR (gram)



PENOLONG PERSALINAN



: : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur : □ banyak □ sedang □ sedikit : □ gumpal □ biasa □ encer : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : …………………………



□ Lain-lain : ……………………………………………………….. TEMPAT PERSALINAN



CARA PERSALINAN Normal



Sungsang



Alat



KEADAAN BAYI SC



PB/BB



Keadaan



KOMPLIKASI Ibu



1 2 3 4 5



-HPHT : .......................................................... -Taksiran persalinan : ......................................................... -Imunisasi TT : ……………………….......................... -Pergerakan anak : ......................................................... -Pola makan/minum : ......................................................... -Pola eliminasi : BAB ....... x sehari, konsistensi.............. warna ................ BAK ....... x sehari, warna ..............................



-Pola istirahat dan tidur : ................................................ -Aktivitas sehari-hari : ................................................ -Kehamilan direncanakan atau tidak : ........................................... -Status perkawinan : kawin sah atau ...................... -Kawin ..... x, umur waktu kawin ...... tahun, suami umur ..... tahun -Lamanya perkawinan ...... tahun



DATA OBYEKTIF STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda vital



Bentuk Tubuh PEMERIKSAAN



Kepala / leher



: □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : Tekanan Darah : ………..…… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Mulut : ............................. Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Hidung : ................................................... Telinga : .................................................. Lainnya : ……………………….…………



Thorax: Jantung : ………………………………….... Paru : ………………………………….... Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………….. Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………........... Ekstremitas: Superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal Anogenital : Vulva/vagina : .............................................. Anus : ............................................... Lainnya : ………………………………………………..



Bayi



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected] STATUS KEBIDANAN



STATUS GIZI



Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit



Tinggi Badan Berat Badan IMT Lingkar Lengan Atas



RM.09b



: ……………………. cm : …………………….. kg : …………………….. : …………………….. cm



Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan



Hasil



Hb Urine : -



Protein



HIV HbsAg Golongan Darah Malaria ………………………………………………….



INTERPRETASI DATA DASAR Diagnosa Dasar



Masalah



Kebutuhan



: …………………………………………………………………………………………………………........................................................ : ....................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... . : ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................



DIAGNOSA POTENSIAL : .............................................................................................................................................................................. Tindakan segera : ................................................................................................................................................................... Intervensi : 1. ..................................................................................................................................................................................... 2. ..................................................................................................................................................................................... 3. ..................................................................................................................................................................................... 4. ..................................................................................................................................................................................... 5. ..................................................................................................................................................................................... Implementasi : 1. ...................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................... 3. ..................................................................................................................................................................................... 4. .................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Evaluasi:



Bidan yang mengkaji,



__________________________



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



IDENTITAS IBU HAMIL



PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL (Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)



No. Rekam Medik : .......................... Nama: .................................................. Tgl lahir:.............................................. Pendidikan : ......................................... Pekerjaan : .......................................... Alamat: .............................................. PENDOKUMENTASIAN SOAP



Tanggal



S: O :TD : SB: BB: TFU:



N: R: TB:



USG:



N: R: TB:



USG:



N: R: TB:



USG:



N: R: TB:



USG:



A: P: S: O : TD : SB: BB: TFU:



A: P: S: O : TD : SB: BB: TFU:



A: P: S: O : TD : SB: BB: TFU:



A: P:



RM.10 IDENTITAS SUAMI Nama : ............................................. Tgl Lahir : ......................................... Pendidikan : ...................................... Pekerjaan: ....................................... Alamat : ............................................ Nama dan paraf bidan



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



PELAYANAN FISIOTERAPI Tanggal : .............................. Jam : .............................. ANAMNESA o Autoanamnesa o Heteroanamnesa 1.Keluhan Utama : ........................................................................... 2.Riwayat Penyakit Sekarang : ........................................................ ....................................................................................................... ........................................................................................................ 3.Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta : ...................................... ........................................................................................................



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Alergi



RM.13



: .................................... : ......................................................... L / P : ................................... Umur : ............ tahun : ...................................................................... : UMUM / BPJS (No : …………………………) : ......................................................................



PEMERIKSAAN SISTEMIK KHUSUS *) a.Musculoskeletal : .......................................................................... b.Neuromuscular : .......................................................................... c.Cardiopulmonal : ........................................................................... d.Integument : .......................................................................... PENGUKURAN KHUSUS a.Musculoskeletal : .......................................................................... b.Neuromuscular : .......................................................................... c.Cardiopulmonal : .......................................................................... d.Integument : .......................................................................... DATA PENUNJANG a.Radiologi b.EMG c.Laboratorium d.Lain-lain



PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …...............mmHg …… x/ menit ……….. oC …..… x/ menit Antropometri Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: DIAGNOSA FISIOTERAPI ……………………. Kg ……………………. Cm …………………… Skala Nyeri



PROGRAM/RENCANA TERAPI



Kemampuan Fungsional 1. Tidur/bedrest/gendong 2. Jalan sendiri 3. Kursi roda 4. Alat bantu : ............................ 5. Prothese : ............................... 6. Deformitas : ................................ 7. Resiko jatuh : .......................... 8. Lain-lain : .............................



INTERVENSI Tanggal



Intervensi



Tempat/area yang diterapi



1. 2. 3. 4. 5. EVALUASI



FISIOTERAPIS,



(......................................................................)



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



INTERVENSI DAN MONITORING FISIOTERAPI



Tanggal



Tindakan



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Alergi



RM.14



: .................................... : ......................................................... L / P : ................................... Umur : ............ tahun : ...................................................................... : UMUM / BPJS (No : …………………………) : ......................................................................



Perkembangan (S: Subjektif; O: Objektif; A: Assesment, R: Rencana)



Nama dan Paraf Fisioterapis



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Alergi



RUJUKAN INTERNAL



RM 15.



: .................................... : ......................................................... L / P : ...................................................................... : ...................................................................... : UMUM / BPJS (No : …………………………) : ......................................................................



Kepada Yth : ....................................................... Di- tempat Dengan hormat, Mohon penanganan dan perawatan pasien : Nama Umur Diagnosis



: .................................................................... : ...................... tahun .......................... bulan : ...................................................................



Atasnya diucapkan terima kasih. Kakaskasen, ................................................ 20...... Dokter / Perawat/ Bidan Puskesmas Kakaskasen .................................................................. ( ) Gunting di sini



↓ PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Kelurahan Kakaskasen Lingkungan VIII Kecamatan Tomohon Selatan Email : [email protected]



FORM RUJUK BALIK



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



: .................................... : ......................................................... L / P : ...................................................................... : ...................................................................... : UMUM / BPJS (No : …………………………)



Kepada Yth : ....................................................... Di- tempat Dengan hormat, Kami menghadapkan kembali pasien : Nama : .................................................................... Umur : ...................... tahun .......................... bulan Diagnosis : ................................................................... Telah dilakukan tindakan dan pengobatan sebagai berikut : ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Anjuran lainnya : .......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Atasnya diucapkan terima kasih. Kakaskasen, ................................................ 20...... Dokter / Perawat/ Bidan Puskesmas Kakaskasen .................................................................. ( )



PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Jln. Puskesmas Kel. Kakaskasen Kec. Tomohon Utara Email : [email protected]



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Alergi



RUJUKAN FISIOTERAPI



RM 15.



: .................................... : ......................................................... L / P : ...................................................................... : ...................................................................... : UMUM / BPJS (No : …………………………) : ......................................................................



Kepada Yth : Bagian Fisioterapi Puskesmas Kakaskasen Dengan hormat, Bersama ini kami kirimkan penderita : Nama : .................................................................... Umur : ...................... tahun .......................... bulan Diagnosis : ................................................................... Mohon kiranya dapat diberikan tindakan fisioterapi . Atasnya diucapkan terima kasih. Kakaskasen, ................................................ 20...... Dokter / Perawat/ Bidan Puskesmas Kakaskasen .................................................................. ( ) Gunting di sini PUSKESMAS KAKASKASEN Alamat : Kelurahan Kakaskasen Lingkungan VIII Kecamatan Tomohon Selatan Email : [email protected]



FORM EVALUASI TINDAKAN FISIOTERAPI



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



: .................................... : ......................................................... L / P : ...................................................................... : ...................................................................... : UMUM / BPJS (No : …………………………)



Kakaskasen,..................................................20..... Kepada Yth : .............................................................. Di tempat Dengan hormat, Menghadapkan kembali penderita : Nama : ...................................................................... Umur : .................... tahun Diagnosis : ...................................................................... Telah kami berikan tindakan fisioterapi berupa :  Aktino Terapi  Infra Red (x)  Elektro Terapi  Ultrasound therapy (x)  Inhalasi Terapi  Nebulizer (x)  Chest physiotherapy (x)  Hidro Terapi  Cold pack/ hot pack (x)



 Manual Terapi  Exercise Therapy  Massage  Lain-lain  Static bicycle  Alat support  Alat bantu jalan



(x) (x) (x)



Setelah kami berikan penanganan, saat ini keluhan yang ada pada pasien : .............................................................................................. Atas kepercayaan yang diberikan kepada fisioterapis, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, ...................................................................... (fisioterapis)