Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Umum [PDF]

Citation preview

Nama Pasien



: NO RM :



……………………………………………….. Tgl Lahir : / /







L



P



PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP UMUM *Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai



*Beri tanda silang (X) bila tidak dikaji



1. Tiba di ruangan: Tanggal _____________Pukul ___________ Pengkajian Pukul __________________________ Diperoleh dari ________________________Hubungan dengan pasien ______________________________ 2. Cara masuk :  Jalan tanpa bantuan  Jalan, dengan bantuan  Menggunakan kursi roda  Menggunakan stretcher 3. Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Poliklinik Umum  Pribadi Dokter RSU KARTINI  RS Lain  Dokter Luar 4. Nama Primary Nurse :__________________________________________



PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi oleh Perawat Ruangan) ANAMNESA 1. Riwayat kesehatan sekarang : ________________________________________________________________ (alasan masuk Rumah Sakit) ________________________________________________________________ 2. Riwayat penyakit keluarga :Tidak adaAda Diabetes Kanker asma Hipertensi Jantung Lainnya, sebutkan : ______________________________ 3.



Riwayat pemeriksaan radiologi yang pernah dilakukan : Jenis Pemeriksaan



4.



Riwayat alergi



:



Bagian yang diperiksa



Tidak ada



Jenis Penyebab alergi



5. 6. 7.



Riwayat transfusi darah Timbul reaksi alergi Riwayat kemoterapi Riwayat Radioterapi



Tidak ada



Ada



Lembar



Keterangan



Ada (jika ada, silakan isi kolom di bawah ini) Reaksi Yang Timbul



: Belum pernah  Pernah, kapan ? : Tidak Ya, reaksi alergi yang timbul : ______________________ : Belum pernah  Pernah, kapan ? ______sudah berapa kali ? ______________ : Belum pernah Pernah, kapan ? ______sudah berapa kali ? __________



PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. 3. 4.



5.



6.



: Compos mentis  Apatis  Somnolen  Supor  Sopor coma  Koma Tanda-tanda vital : TD : ________mmHg Nadi: _____x/mt Suhu: _____CPernapasan : _____x/mt Berat badan : _______Kg Tinggi badan : _______cmLingkar perut : _______cm Kardiovaskuler : a. Warna kulit :  Normal  Kemerahan  Sianosis Pucat  lain-lain :________ b. Nyeri dada :  Tidak  Ya, sebutkan _________________________________________ c. Denyut nadi  Teratur  Tidak teratur d. Sirkulasi :  Akral hangat  Akral dingin  Rasa kebas Palpitasi  Edema, lokasi ________________________________________ e. Pulsasi : Kuat Lemah  Lain-lain ____________________________________ Respirasi a. Pola napas :  Normal  Bradipnea  Tachipnea b. Volume pernapasan:Normal  Hipoventilasi  Hiperventilasi c. Jenispernapasan : Pernapasan dada Pernapasan perut Menggunakan alat bantu pernapasan, sebutkan ___________________________ d. Irama napas : Teratur  Tidak teratur e. Kesulitan bernapasan:Tidak Ya : Dyspnea  Orthopnea  Lain-lain : _______________________________________________________ f. Batuk dan sekresi : Tidak Ya : Produktif  Non produktif Hemoptoe  Lain-lain : ____________ Gastrointestinal a. Mulut :  Tidak ada kelemahan  Simetris  Asietris Kesadaran



RM 05 -RSUK



1



7.



b.



Gigi



c.



Lidah



 Mukosa mulut kering :Tidak ada kelainan  Gigi Palsu : Tidak adakelainan  Lain-lain __________ : Gangguan menelan : Super  Asites



 Bibir pucat  Caries  Tambal Kotor



 Lain-lain __________  Goyang  Lain-lain __________ Gerakan asimetris



d. Tenggorokan  Sakit menelan  Lain-lain __________ e. Abdomen  Tegang  Lain-lain __________ Neurologi a. Penglihatan :  Tidak ada kelainan Gangguan penglihatan, sebutkan :_________ Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak  Ya :  Mata palsu  kacamata Lensa kontak b. Pendengaran : Tidak ada kelainan  Berdengung  Nyeri Tuli  Keluar cairan  Lain-lain __________ c. Menggunakan alat bantu pernapasan:Ya  Tidak : d. Bicara : Jelas  Tidak jelas,sebutkan _________Pelo, cadel, dll e. Sensorik : Tidak ada kelainan  Sakit nyeri  Rasa kebas :  lain-lain ________________________________________________ f. Motorik :Hemiparese  Tetraparese  Tidak ada kelainanLain-lain g. Kekuatan otot : Kuat Lemah



PENILAIAN PERSISTEM 1. Pengkajian Nyeri



Apakah ada nyeri



:  Tidak Ya, Skor nyeri : ______



Type : akut  kronik Deskripsi : _________________________________________________________________________________ Frekuensi :  jarang  hilang timbul  terus menerus Lama nyeri : _________________________________________________________________________________ Riwayat merokok :  tidak  Ya ,jumlah/ hari : _____________ lamanya _____________________________________ Riwayat minum-minuman keras :  tidak  ya, jenis : ______________________________________________ Jumlah/ hari : ____ lamanya ________________________________ Riwayat pengguna obat penenang : tidak  ya, jenis : __________________________________________ (diluar yang diresepkan dokter) jumlah/hari :_________ 2. Kebutuhan istirahat/ tidur Sebelummasuk RS :Kualitas tidur _______ jam /hari tidak ada kelainan  insomnia  Hyperinsomnia  lain-lain_______________________ Sesudah masuk RS : Kualitas tidur _______ jam /hari  Tidak ada kelainan  insomnia  Hyperinsomnia  lain-lain _______________________ 3. Pengkajian fungsi : a. Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari : Sebelummasuk RS : Mandiri  Bantuan minimal  Bantuan sebagian  Ketergantungan total Sesudah masuk RS: Mandiri  Bantuan minimal Bantuan sebagian Ketergantungan total b. Aktifitas :Tirah baring Duduk  Berjalan c. Berjalan Tidak ada kesulitan Penurunan kekuatan dan / ROM Paralisis Sering jatuh Hilang keseimbangan Deformitas Riwayat patah tulang : ____________________________ d. Alat ambulasi : Walker Tongkat Kursi roda e. Ekstremitas atas  Tidak ada kesulitan  Lemah f. Kemampuan menggenggam:  Tidak ada kesulitan Terakhir  Lain-lain_________ g. Kemampuan koordinasi:  Tidak ada kesulitan ada masalah : _________________ h. Pola Nutrisi : Sebelum masuk RS :  Frekuensi makan : __x/hari  Jenis makanan : _____________ . Porsi makan : _____por a.



1. Integument Warna



: Pucat



Sianosis



Normal



Lain-lain



RM 05 -RSUK



2



: Baik  Sedang Buruk :Normal rash/kemerahan Lesi Luka Memar Petechie Gula Kriteria resiko decubitusUsia > 65 tahun  Obesiras  Pasien immobilisasi Dirawat di ICU  Inkontenensia uri/alviParaplegi Penyakit Kronis (DM, CHF, CKD)



b. c.



Turgor Kulit



d.



2. Proteksi Status Mental



:  Orientasi  Tidak ada respon  Agitasi  Menyerang  Kooperatif Letargi  Disorientasi Orang Tempat waktu  Kejang, tipe : _____________________________________________ b. Status Psikologis  Tenang □ Cemas  Sedih  depresi  merah Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain-lain c. Adakah alasanpenggunaan restrain ? Tidak Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain 3. Pengkajian Resiko jatuh a. Pengkajian resiko Jatuh dewasa menurutMorse Fall Scale a.



No



TINGKAT RESIKO



Riawayat yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnose Terakhir >1 Alat bantu jalan :  Bed Rest/Dibantu Perawat  Penopang/Tongkat/Walker  Funitur 4 Memakai terapi iv/ heparin lock 5 Cara berjalan:  Normal/bedrest/imobilisasi  Lemah  Terganggu 6 Status Mental  Orientasi Menurut kemampuan diri  Lupa Keterbatasan Diri Total Nilai Tidak Beresiko: 0 - 24 Resiko rendah: 25 – 45 Lakukan Pengkajian Setiap 24 jam Lakukan Inervensi Jatuh standar



SKALA TIDAK YA 0 25 0 15



1 2 3



b.



HASIL



0



0



15 30 20



0 10 20 0 15 Resiko Tinggi : > 46 Lakukan intervensi Resiko Jatuh tinggi



Asesmen Risiko Jatuh Geriatri Ontario Modifed Stratify – Sydney Scoring



Parameter



Skirining(Pilih Salah Satu)



Riwayat Jatuh



Pasien datang ke rumah sakit karena jatuh



6



Jika tidak, Pernah jatuh dalam 2 bulan terakhir



6



Pasien delirium Apakah pasien disorientasi



14 14



Apakah pasien agitasi



14



Status Mental



Pengelihatan



Skor



Memakai kaca mata



1



Pengelihatan buram



1



Menderita glukoma, katarak, atau generasi macula



1



Kebiasaan Berkeminh



Terdapat perubahan prilaku berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)



2



Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur



Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)



0



Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang) dalam pengawasan



1



Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang)



2



Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total



3



Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)



0



Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik)



1



Menggunakan kursi roda



2



Imobilitas



3



Mobilitas



Total Skore



RM 05 -RSUK



3



Ket: 0 - 5 Risiko Rendah



6 – 16 Risiko Sedang



17 – 30 Risiko Tinggi



4. Eliminasi : Sebelum masuk RS BAB : Tidak ada kelainan,______x/hari Warna : ________ Konsistensi : _______________ Diare, ____x/hari Konstipasi ____x/____hari Lain-lain : _______________ BAK  Tidak ada kelainan,______x/hari Warna : ________ Disuria Anuria  Poli uria  Retensi urine 5. Seksual/ Reproduksi a. Wanita : Menstruasi pertama, usia : ______th, lamanya siklus : ____hari Menopose :  Belum  Sudah, menstruasi terakhir : ___________ Hamil :  Tidak  Ya  Disangkal Tanggal Haid Terakhir : ______________________________________________________ Pemeriksaan pap smear :  Tidak  Ya, terakhir tanggal : _________________ Pemeriksaan payudara sendiri :  Tidak Ya,USG/ Mamografi terakhir tanggal : _________ Pemeriksaan alat kontrasepsi :  Tidak Ya, jenis : ________________________________ Permasalahan seksual/ reproduksi, sebutkan : __________________________________________ b. Laki-laki : Sirkumsisi :  Tidak  Ya Masalah prostat :  Tidak  Ya 6. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran : Tingkat pendidikan  TK SD SMP  SMA  Akademi/ Perguruan tinggi  Lain-lain b. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit Terapi atau obat a.



 Lain-lain



7. Spiritual : a. Agama : Islam Protestan KatolikHindu Budha Lain-lain :__________ b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :TidakYa : Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual Konflik antara kepercayaan spiritualdengan ketentuansistem kesehatan Lain-lain : ______________________________________ 8. Sistem sosial : a. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai swasta  Pensiun Lain-lain : b. Tinggal bersama : Suami/ istri Orang tua Anak



PNS/ TNI/ POLRI Teman Sendiri Lain-lain :____



PENGKAJIAN GIZI (Diisi oleh Ahli Gizi) Skrining Gizi  Asupanmakanan kurang dari ½ dari yang biasa dikonsumsi, atau ½ kebutuhan selama lebih dari 7 hari  Penurunan BB > 10 % dalam 6 bulan terakhir  Laboratorium Albumin 170/100)  Gangguan Fungsi Hati (SGOT>100; SGPT >100)  Gangguan Fungsi Ginjal :IR, CKD, Diabetik nefropati  Hiperlipidemia (kolesterol total >250mg/dl atau LDL >150 mg/dl atau Trigliserida > 200 mg/dl Total skor Jika < 2, diet yang diberikan:



 Biasa  Tim  Lunak  Saring Cair Jika > 2, lapor DPJP , apakah diperlukan konsultasi pada dokter spesialis Gizi Klinik



RM 05 -RSUK



4



Pemantauan Gizi 1. 2. 3.



Penilaian status gizi : a. Antropometri TB : ______cm BB :_____Kg b. Status gizi :  Kurang (23) Lemak : _______gr Lemak :________gr



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh kembang Pola tidur  Nutrisi Suhu tubuh Mobilitas/ aktivitas  Eliminasi Perfusi jaringan  Integritas kulit Pengetahuan/ komunikasi Konflik peran  Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit Jalan napas/ pertukaran gas Lain-lain :___________________________________________________________________________



RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN/ REFERAL Diet dan nutrisi :  Tidak Ya: ________________________________________________________ Rehabilitasi medik :  Tidak  Ya: _______________________________________________________________ Farmasi :  Tidak  Ya: _______________________________________________________________ Manajemen nyeri :  Tidak  Ya: _______________________________________________________________ Lain-lain :  Tidak  Ya: _______________________________________________________________



PERENCANAAN PULANG Pasien dan keluarganya diberikaninformasi tentang perencanaan pulang? Tidak Ya 1. Lamaperawatan rata-rata : 2. Tanggal perencanaan pulang : 3. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah : Perawatan diri Perawatan luka  Perawatan obat  Aktivasi (makan, berjalan) Diet Lain-lain :__________________________________________ Bidan *



Perawat



Ahli Gizi



Tanggal/ pukul Tanda tangan



Nama *Bilapengkajian persalinan tidak dilakukan,kolom tanda tangan bidan diberi tanda silang (bidan tidak tanda tangan



RM 05 -RSUK



5