Formulir Pengkajian Gizi Awal Pasien Rawat Inap [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGKAJIAN GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP Petunjuk pengisian dengan 3 cara, sebagai berikut: 1. Isilah tanda dengan jawaban yang sesuai. 2. Coretlah jawaban yang tidak sesuai pada pilihan yang diberikan . 3. Berilah tanda ( √ ) pada kotak yang tersedia.



Nama No. RM Gender Umur Daerah Asal



: : : : :



Agama Pendidikan Pekerjaan Aktivitas Diagnosa



L/P tahun



: : TS/SD/SLTP/SMU/PT : : Ringan/Sedang/Berat :



ANTROPOMETRI BB sekarang TB IMT



: : :



Kg cm



BB Ideal % BB Ideal



: :



Kg BB sekarang x 100 BB Ideal



Perubahan BB dalam waktu 6 bulan terakhir : Kg penambahan ( tidak ada perubahan



%)



Kg penurunan



%)



(



Perubahan BB dalam waktu 2 minggu terakhir: Kg penambahan ( tidak ada perubahan



%)



Kg penurunan



%)



(



NILAI LABORATORIUM albumin 4-5,2 g/dl Hb Laki-laki (13-16 g/dl) Perempuan (12-14 g/dl) limfosit 20-40% leukosit 5 ribu/ml MASALAH SALURAN CERNA Tidak ada Mual Muntah Diare



Sembelit Kesulitan Mengunyah Kesulitan Menelan



RIWAYAT MAKAN Makanan parenteral total atau enteral Lebih dari 3 hari puasa atau mendapat makanan cair saja



Tanpa suplemen gizi Dengan suplemen gizi



MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN GIZI Penurunan nafsu makan Hamil/menyusui IMT < 17 kg/m2 untuk perempuan, atau < 18 kg/m2 untuk laki-laki IMT ≥ 27 kg/m2 untuk perempuan atau ≥ 28 kg/m2 untuk laki-laki Kolestrol darah ≥ 200 mg % Glukosa darah ≥ 200 mg/dl Edema/asites Penyakit yang membutuhkan diet khusus : Penggunaan obat yang berinteraksi dengan zat gizi:



PENGGUNAAN OBAT/TERAPI YANG BERKAITAN DENGAN GIZI Suplemen vitamin/mineral Kontrasepsi/hormon Kemotrapi



KESIMPULAN SECARA UMUM Tidak perlu pengkajian lebih lanjut Perlu pengkajian lanjut Perlu konsultasi gizi: Diet



Pengkajian dilakukan oleh



:



Tanggal



: