Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap [PDF]

Citation preview

RSU SERPONG UTARA



LABEL IDENTITAS PASIEN



ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai : 1. Tiba diruangan Diperoleh dari 2. Cara masuk 3. Asal masuk 4. Nama Primary Nurse



: Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________ : ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________ :  Jalan , tanpa bantuan  jalan dengan bantuan  Menggunakan kursi roda  Menggunakan stretcher :  IGD  Poli Spesialis  Poli umum  Pribadi dokter  Rujukan  Dokter Luar : ____________________________ (diisi oleh perawat)



ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter) I.



ANAMNESA



1.



Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus)



2.



Riwayat penyakit sekarang : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________



3.



: _________________________________________________________________



Riwayat penyakit dalam :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung keluarga  Kelainan darah keluarga  Lain – lain _____________________  TAK 5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat – zat berbahaya ( kimia , gas dll )  Tidak  Ya, Sebutkan : _________________________________ 6. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : _________________________________. b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : _________c. Lain – lain : _____________ 4.



II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK 1. 2. 3. 4. 5.



6. 7.



8. 9.



Keadan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Soporo  Koma GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________ TTV : Sh_____ Nd ______. , Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________ Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi ) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi , _______Lab ________ Lain – lain ______________ Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Diagnosa kerja : ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Diagnosa banding : ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________



10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll ) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Diisi oleh Dokter yang melakukan pemeriksaan/pengkajian



Tanda tangan Dokter



Tanggal : Waktu selesai/pukul :



Nama :



ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan) I.



ANAMNESA



1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : ______________________ 2. Keluhan utama : ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 3. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) : ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 4. Riwayat penyakit dahulu : ____________________________________________________________________ 5. Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi  Jantung Lainnya, : ________________________________________________ 6. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan ______________________________________ 7. Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan ?______Timbul reaksi  Tidak / ya _________ 7. Riwayat kemoterafi :  belum pernah  pernah,kapan?________sudah berapa kali?______________ 8. Riwayat Radioterafi :  belum pernah  pernah,kapan ?_______sudah berapa kali? ______________ II.



PEMERIKSAAN FISIK



1. 2.



Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat Kesadaran :  komposmentis Apatis Samnolen Sopor Koma Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan : ________ BB/ TB / LK/LD/LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm GOL DARAH / Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif Pengajian persistem :



3. 4. 5. 6. A.



Kardiovaskuler a. Warna kulit b. Nyeri dada c. Denyut nadi d. Sirkulasi ___________ e. Pulsasi



: normal kemerahan  sianosis pucat Lain-lain __________. :  Tidak Ya,sebutkan ___________________________________________ : Teratur Tidak teratur :  akral hangat  akral dingin  rasa kebas  palpitasi  edema,lokasi : kuat



 lemah



 Lain-lain _________________________________



B. a. b. c. d. e. f.



Respirasi Pola napas Volume pernapasan Jenis pernafasan Irama napas kesulitan bernapas Batuk dan sekresi



C. Gastrointestinal a. Mulut



:  Normal :  Normal : pernapasan dada :  teratur :  Tidak :  Tidak



 bradipnea  tachipnea  hiperventilasi  hipoventilasi  pernapasan perut  alat bantu napas,sebutkan ________  tidak teratur  ya  dyspnea  orthopnea  Lain-lain _______ Ya  Produktif  non produktif



:  tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mucosa mulut kering  bibir pucat Lain-lain ________________________________________ : tidak ada kelainan Karies  goyang  gigi palsu tambal Lain-lain __________________________________________________________ :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain___________ :  gangguan menelan  sakit menelan  Lain-lain _________________ :  supel  Asites  tegang Lain-lain. _________________ ________



b. Gigi c. Lidah d. Tenggorokan e. Abdomen



D. Neurologi a. Penglihatan :  Tidak  Ya . sebutkan _________________________________________ Alat bantu penglihatan :  Tidak  Ya  mata palsu kaca mata  lensa kontak b. Pendengaran :  TAK  berdengung  nyeri  tuli  keluar cairan Lain-lain: __________ Menggunakan alat bantu pendengaran tidak  ya c. Bicara (artikulasi ) :  jelas tidak jelas,sebutkan  pelo,cadel.dll d. Sensorik :  tidak ada kelainan sakit nyeri  rasa kebas Lain-lain ________________ e. Motorik :  hemiparese tetraparese  tremor  taK f. Kekuatan :  Kuat Lemah 7. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) Apakah ada nyeri :  tidak  ya,skor nyeri ____________________________________



Tidak nyeri Nyeri ringan



Nyeri sedang



Nyeri berat



Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan



Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah



0



Tipe Deskripsi Frekuensi



2



4



6



8



10



:  akut  kronik : ______________________________________________________________________________ :  Jarang  hilang timbul  terus menerus  Lama nyeri: __________________________



Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri



E.Integument: a. Warna :  pucat  sianosis  normal  Lain-lain ______________________ b. turgor :  baik  sedang  buruk c. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  petechie  bula d. Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun  obesitas  immobilisasi  paraplegi/vegetative stage  DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit  Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )  Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage (Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko dekubiitus)



8.Pola kehidupan sehari – hari a.Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain b. Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain c.Riwayat merokok :  tidak  ya jumlah/hari _________ lamanya _______________ d.Riwayat minum minumankeras  tidak  ya ,jenis : ______________ Jumlah/hari: _________________ e.Riwayat penggunaan obat penenang  tidak  ya,jenis : ___________jumlah/har I : ___________________ f.Kebutuhan istirahat /tidur  TAK  insomnia  hyperinsomnia  Lain-lain _____________________ 9.Pengkajian Fungsi a.kemampuan aktifitas sehari – hari :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian ketergantungan total. b.Aktivitas :  tirah baring  duduk  berjalan c.Berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis  sering jatuh deformitas  hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : _____ Lain – lain _____ d.Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan e.Ekstremitas atas :  tidak ada kesulitan  lemah f.Ekstremitas :  TAK Varises  Oedema ______  Tidak simetris  Lain –lain _____ g.kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain ____________________ h.kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah: ______________________________ i. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP) 10. Eliminasi : a. BAB :  normal  Konstipasi  melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy  Diare,Frekwensi : _______ / hari b. Bak :  Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia uri  Urostomy Urin menetes  Sakit ya / tidak 11. Seksual/reproduksi a. Wanita Menstruasi pertama,Usia/menarche : ______ tahun Lama nya siklus : _________.hari , teratur / tidak Menopuse :  Belum  Sudah,menstruasi terakhir : ____________________________________ Hamil :  Tidak  Ya  Disangkal  HTA _________________________________ Pemeriksaan Papsmear :  Tidak  Ya, Tanggal terakhir : ___________________________________ Pemeriksaan payudara sendiri :  tidak  Ya,USG/Mamografi terakhir tanggal : ______________________ Penggunaan alat kontrasepsi :  tidak  Ya, Jenis : _______________________________________ Permasalahan seksual/produksi, sebutkan : ____________________________________________________ b. Laki-laki - Sirkumsisi :  Tidak  Ya Masalah prostat :  Tidak  Ya 12.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran : a. Bicara



:  Normal  Tidak gangguan bicara sejak ___________________________



:  Indonesia  daerah, _______  Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________ ;  Tidak  Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat  Ya  Tidak :  Tidak  Ya  Bahasa  Cemas Kognitif Pendengaran  Emosi  hilang memori  Motivasi buruk  Masalah penglihatan  kesulitan bicara  lain-lain : ______________ e. Cara belajar yang disukai :  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi  membaca  Audio/visual f. Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana  lain-lain : _____ Pendidikan suami / Penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana  lai—lain _______ g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit  terapi atau obat  Lain –lain ________________________________ b. Bahasa sehari-hari c. Penerjemah d. Hambatan belajar



13. Kebutuhan privasi pasien :  keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan________________  pengobatan  Kondisi pengakit  Transportasi  lain – lain __________________ 14.Spiritual a. Agama :  Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : _____________________ b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :  Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.  Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual  Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.  Bimbingan Rohani  Lain – lain : ________________________________________________________________ 15.Sistem social dan budaya a. Pekerjaan  wiraswasta b. Tinggal bersama  Suami/Istri c. Suku  jawa



 pegawai swasta  Pensiun  PNS/TNI/Polri lain –lain ___________  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  lain-lain ______________  sunda  batak  Tionghoa  ______________



16.Proteksi a. Status Mental :  orientasi  tidak ada respon  agitasi  menyerang  kooperatif  letargi  Disorientasi :  orang  tempat  waktu  kejang,tipe :_______Frekwensi : ________ b. Status psikologi :  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif  mengganggu sekitar  Lain-lain _____________ c. Adakah alasan penggunaan restrain ?  tidak  ya,  membahayakan diri sendiri  membahayakan orang lain. (jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian restrain



ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT  Nafsu makan :  Tidak ada kelaianan ( 0 )  Menurun ( 1 )  tidak ada nafsu makan ( 2 ) Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan :  Ya ( 1 ) Tidak ( 0 )  Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2  Diabetes melitus  Obesitas  Kanker  Penyakit paru kronis Hypertensi ( > 170/100 mmghg )  Gangguan fungsi hati  Gangguan fungsi ginjal Hyperkalemi  kolesterol total > 150 mg/dl  LDL 150 mg /dl  trigliserida 200 mg/dl 1. Total skor Jika 1  diet yang diberikan : Biasa  Tim Lunak  Saring / Bubur susu  Cair Jika > 2  Lapor DPJP utama  Co dr Gizi klinik  co ahli gizi asesmen lanjut oleh ahli gizi DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN  Nyeri  Pola Tidur



 Keselamatan pasien  Nutrisi



 Tumbuh kembang  Suhu Tubuh



 Mobilitas/aktifitas  Integritas kulit  Perawatan diri  Infeksi



 Eliminasi  Pengetahuan/komunikasi  Keseimbangan cairan dan elektrolit  Pola nafas



 Perfusi jaringan  Konflik peran  Jalan nafas/pertukran gas  Lain – lain _________________________



ASESMEN RISIKO JATUH MORSE NO 1 2 3



RISIKO YA TIDAK SKORING Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0 Diagnosis medis > 1 15 0 Alat bantu jalan  Bed rest / dibantu perawat 0  Penopang , tongkat /walker 15  Fumitur 30 4 Memakai terapi heparin lock / iv 25 0 5 Cara berjalan / berpindah  Normal / bed rest/imobilisasi 0  Lemah 15  Terganggu 30 6 Status mental  Orientasi sesuai kemampuan diri 0  Lupa keterbatasan diri 15 TOTAL SCORE Tidak berisiko 0 – 24 , Resiko rendah : 25 – 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis pasien jatuh Morse ( Morse Fall Scale / MFS )



PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI NO 1 2 3 4 5 6 7



TINGKAT RISIKO Gangguan gaya berjalan ( diseret , menghentak , diayun ) Pusing / pingsan pada posisi tegak Kebingungan setiap saat Nokturia / inkontinen Kebingungan intermiten Kelemahan umum Obat – obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik, sedative,anti psykotik , laksatif ,vasodilator,antiaritmia,antihypertensi,obat hipoglikemik,anti depresan ,neuroleptik , NSAID 8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 9 Osteoporosis 10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 11 Usia 70 tahun keatas Total Ceklis pasien jatuh Geriatri ( resiko rendah 1-3 & resiko tinggi > 4 )



PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL 1. Diet dan nutrisi



:  Tidak



Ya : ________________



2. Rehabilitasi medik



:  Tidak



Ya : ________________



3. Farmasi



;  Tidak



Ya : ________________



4. Wound care



;  Tidak



Ya : ________________



5. Pain Management



:  Tidak



Ya : ________________



6. Lain-lain



:  Tidak



 Ya : ________________



SKOR 4 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1



NILAI SKOR



PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?



 Tidak



1. Lama perawatan rata-rata



: _________________ hari



2. Tanggal perencanaan pulang



: _________________



3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah



:



 Ya



 Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )  Perawatan luka  Perawatan bayi  Pemberian obat  Akivitas ( makan, berjalan )  Pemberian minum NGT  Diet  Perawatan payudara  Latihan gerak / exercise  Lain – lain ______________________________________________________________________________ Dokter



Bidan



Perawat



Tanggal/pukul Tanda tangan



Nama



Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .



Ahli Gizi



ASSESMEN KHUSUS PEDIATRIK ( DIISI UNTUK PASIEN ANAK ) 1.



Riwayat Prenatal : a. Lama kehamilan b. Komplikasi c. Masalah neonatus d. Masalah maternal



:  Cukup bulan  Kurang bulan :  Tidak  Ya, Sebutkan ___________________________________________ :  Tidak  Ya, sebutkan ___________________________________________ :  Tidak  Ya, Sebutkan ___________________________________________



2.



Riwayat tumbuh kembang a. BB anak saat lahir : ____________________________Gr b. PB anak saat lahir : ____________________________CM c. Asi sampai umur ;____________________________Bln/Thn d. Susu formula dimulai : ___________________________ Bln/Thn e. Makanan padat dimulai : ___________________________ Bln/Thn f. Makanan tambahan mulai umur : ____________________________ Bln/Thn g. Tengkurap : ___________________________ Bln/Thn h. Duduk : ____________________________ Bln/thn i. Berdiri : ____________________________Bln/Thn j. Berjalan : ____________________________ Bln/Thn



3.



Riwayat Imunisasi Imunisasi BCG Hepatitis B DPT Polio Campak HIB IPD Typhim



1



2



3



4



5



6



Imunisasi Flu Cacar air MMR Thypoid Hepatitis A. HPV Rotavirus Influenza



1



2



3



4



5



6



CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY Parameter Umur



Jenis kelamin



Diagnosa



Gangguan kognitif Faktor lingkungan



Respon thd operasi / Obat penenang / Efek anestesi Penggunaan obat



Kriteria Dibawah 3 tahun 3-7 tahun 7-13 tahun >13 tahun Laki – laki Perempuan Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia , sinkop/sakit kepala dll Kelainan psikis/perilaku Diagnosis lain Tidak sadar terhadap keterbatasan Lupa keterbatasan Mengetahui kemampuan diri Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel Pasien berada berada di tempat tidur Pasien diluar ruang rawat Dalam 24 jm Dalam 48 jam >48 jam Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan, laksans/diuretika ,narkotik Salah satu dari pengobatan diatas Pengobatan lain TOTAL



Ceklis pasien resiko jatuh harian Humpty Dumpty ( rendah 7-11 & tinggi > 12 )



Skor 4 3 2 1 2 1 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1



Parameter



Tgl



KET



Umur Jenis kelamin Diagnose Gangguan koknitif Faktor lingkungan Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anastesi Penggunaan obat Total



ASSESMEN KHUSUS PERSALINAN ( DIISI OLEH BIDAN UNTUK PASIEN PERSALINAN) I.PENGKAJIAN / ANAMNESA Masuk kamar bersalin Tanggal :_________________________Pukul_____________________________________ Keluhan utama : Tanda – tanda persalinan : Mules / kontraksi mulai tanggal ___________________________ jam ______________________________________ Keluar darah / lendir / Air ketuban : ada / tidak , sejak jam _____________________________________________ Anamnesis (KEHAMILAN SEKARANG) : 1. HPHT :_______ Taksiran Partus:______ , Hait sebelumnya : ___________Perkawinan ____kali ,lamanya _______ 2. Pemeriksaan Antenatal



: oleh dokter / bidan  terdaftar  tidak terdaftar  Teratur / tidak ______ kali



3. Penyakit-penyakit selama kehamilan : ada / tidak  anemi  vitium cordis  diabetes  hipertensi  TBC  hepatitis  ACA  ISK  Infeksi ________  pernah RI Diagnosa ______ 4. Riwayat operasi : Ada / tidak , jenis op _________ tahun ______tempat ________________ 5. Komplikasi kehamilan sebelumnya : ada / tidak  HAP  HPP  PEB / PER / Eklamsi lain-lain____________ 6. Riwayat imunisasi :  TT I TT II  TT III  Tidak pernah 7. Riwayat kehamilan ,Persalinan dan nifas : G ____ P __________A ________ Anak hidup _____________________ NO Tgl ,bln Tempat Usia Jenis penolong Penyulit Anak &thn persalinan kehamilan persalinan kehamilan Persalinan persalinan Jenis BB/PB Keada , nifas kel an 1 2 3 4 5 6 7 8. Kebiasaan ibu waktu hamil :  Obat – obatan yang minum  Vitamin  Lain-lain : ________________________  Jamu – jamuan  Ya / Tidak  Merokok  Ya / Tidak  Lain-lain, sebutkan _________________________ 9.PEMERIKSAAN KEBIDANAN TFU ___________ Cm , TBJ____________. Letak ________presentasi ____________ penurunan ______________ Kontraksi /HIS________.X/10’ , Kekuatan ________lamanya_______detik Gerak janin __________x/30 menit, BJJ_______/mnt  Teratur  Tidak teratur Tgl / jam _____PD a/I ___________. oleh__________ Portio ___________Pembukaan servikc ____________cm ketuban ________ kep / bok hodge ____________________ 10.Pemeriksaan penunjang Inspekulo : Dilakukan / tidak Hasil ………………………………………………………………………….. CTG : Dilakukan / tidak Hasil …………………………………………………………………………. USG : Dilakukan / tidak Hasil ………………………………………………………………………… Laboratirium : Dilakukan / tidak Hasil ………………………………………………………………………



Lakmus : Dilakukan / Tidak Hasil ……………………………………………………….. 11.Pemeriksaan panggul :  Luas  Sedang  Sempit  Tidak dilakukan pemeriksaan II. DIAGNOSA 1.



Ibu …………………………………………………………………………………………………………………………………………….



2.



Janin …………………………………………………………………………………………………………………………………………..



3.



Prognosa : Ibu Janin



 Baik



 Buruk



 Baik



 Buruk



III . ANTISIPASI MASALAH / RISIKO : 1. Pada ibu __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 2. Pada bayi _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI : 1. Mandiri : ___________________________________________________________________________________________ 2.



Kolaborasi : ________________________________________________________________________________________



3.



Rujukan : __________________________________________________________________________________________



V. RENCANA TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi ) VI. TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi ) VII. EVALUASI ( Terlampir pada catatan terintegrasi )



CATATAN PERSALINAN Tgl : _______________Penolong persalinan : ______________________________ KALA l Lama Kala l ________________Jam _____________________Menit Partogram melewati garis waspada  Ya



 Tidak



Penatalaksanaan yang dilakukan ___________________Bagaimana hasilnya



___________________________



KALA ll



 Spontan  Forcep  Vakum



 SC  Indikasi ________________



Lama kala ll



Lama di pimpin meneran ______________________________________



Gawat Janin



 Miring ibu kekiri



Distosia bahu



 Manuver MC robert



Ibu diminta tarik nafas  O2 ---------- Liter/ mnt  Lain –lain ________________________



Bayi baru lahir Jam ______Jenis kelamin : L/P, A/S_____BB_______gr, PB _______cm, LK _______cm,LD _______cm, LP _____cm Anus_______ Cacat bawaan_______________ Resusitasi awal



 Mengeringkan



Penatalaksanaan yang dilakukan



 menghangatkan Bebaskan jalan nafas  O2_______Lt/mt Bagging



Inisiasi menyusui dini



 Ya



 Stimulasi/rangsang taktil



 Vit K, Injeksi  Neopup



Tidak, alasan : ______________________________



KALA lll Lama kala lll : ______________menit a.



Pemberian oksitosin 10 u.i.m.



b.



Peregangan tali pusat terkendali



c.



Massage uteri ?



Jumlah perdarahan : ______________________________________ml  2 menit Ya  Ya



Ya



 Tidak, alasan :



 Tidak, alasan :  Tidak, alasan : _________________________________



d.



Plasenta lahir jam



; _________  Spontan



 Manuel



 Lengkap/tidak :  ya  Manuel



Plasenta tidak lahir > 30 menit



 Kontraksi ireguler/antonia uteri :  Syntosinon drip  Metil ergometrin 0,2 mg i.m / iv  kompresi bimanual internal  lain-lain ____________________________  Penatalaksanaan yang dilakukan e.



Perineum



:  curettage  Explorasi



:  Episiotomi  Lacerasi TK ……  Utuh  Hecting  kromic / vicril / plain , alin – lain_____



KALA lV



Jam 1 : 15’ pertama



TD________S________N_____.RR_____TFU______KontraksiUt. _________ perdarahan________



15’ Kedua



TD_______ S______ N_____ RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________ perdarahan ________



15’ Ketiga



TD_______ S ______ .N _____ RR ____TFU ______ Kontraksi Ut ________ perdarahan ________



15’ keempat



TD_______ S ______ N ______RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________perdarahan ________



Jam 2 : 30’ Pertama



TD ______ S_______ N _______RR_____TFU ______.Kontraksi Ut ______ perdarahan _________



30’ kedua



TD ______ S _______ N _______RR _____TFU _____ Kontraksi Ut _______ perdarahan _________



LAPORAN PERSALINAN / OPERASI



Telapak kaki kiri bayi



Telapak kaki Kanan bayi



cap Jempol tangan kanan ibu



Cap jempol tangan kiri ibu



RUMAH SAKIT



HERMINA BEKASI Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya, Bekasi – 17141 Telp: 8842121 (Hunting)



LABEL IDENTITAS PASIEN



LAPORAN SEKSIO SESARIA Tanggal Operasi Pukul ________ s/d _______ Operator Diagnosa Pra Bedah Asisten Diagnosa Pasca Bedah Dokter anaestesi Jenis pembedahan Perawat Anaestesi Dokter Anak Jenis anaaestesi Perawat Bayi Pengatur Instrumen Elektif / cyto Perawat sirkulasi Aseptik dan Antiseptik daerah operasi :  Bethadin scrup / solution  Mykrosil  Alkohol 70% Insisi :  Mediana



 Pfannenstiel  lain – lain ______________________________________________________



Setelah peritoneum dibuka , uterus membesar sesuai kehamilan Plika vesika Uterina disayat / tidak disayat * semilunar , kandung kemih disishkan ke bawah SBU disayat semilunar / bentuk U/________________* Dengan meluksir kepala  bantuan cunam  vakum  meluksir bokong  ekstraksi kaki lain- lain __________* dilahirkan bayi  tunggal  gemmelli lain -lain______ 1. bayi tunggal :  Kepala  Bokong  Lintang  Lain – lain ________________________________________ 2. Gemmelli :  kepala – kepala  Bokong – kepla  Kepala – lintang  Bokong – lintang  lain – lain _______ Bayi tunggal / gemmelli Tunggal : Jenis kelamin laki – laki / perempuan , AS ______ / BB _____ gram .PB_____ cm Gemmelli / lebih : 1. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm 2.laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm 3. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm 4. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm Air ketuban :  jernih  putih keruh  hijau encer / hijau kental  berbau / tidak * jumlah : cukup /kurang /habis Palsenta berimplantasi di :  Corpus uteri anterior / posterior  menutupi OUI  menutupi sebagian OUI Lahir secara / dengan :  tarikan ringan tali pusat  manual * lengkap / tidak tindakan :  Explorasi  Curetage Keadaan / kelainan ______________________________________________________________________________



_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kedua tuba :  normal  tidak * _______________________________ steril / tidak Ovarium kiri :  normal  Tidak , ovarium kanan :  normal  Tidak * ____________________________________ SBU dijahit :  satu lapis  dua lapis , dengan _________________________________________________________ Setelah diyakini tidak ada perdarahan , rongga abdomen ditutup lapis demi lapis Rongga abdomen :  dicuci  tidak * Menggunakan : ___________________________________________________ Facia dfijahit dengan : ____________________________ sub cutis dijahit dengaan : __________________________ Kassa dan alat :  lengkap  tidak * catatan __________________________________________________________ Perdarahan : _______________________ ml Urine : ___________________________ ml , warna :  jernih  merah  pekat Kondisi lain : ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kondisi ibu : ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kondisi bayi : ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Terapi pasca operasi :



Tanggal _________________ jam ______________________



Dr. ______________________________________________ Operator LABEL IDENTITAS PASIEN RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI



Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya Bekasi – 17141 Telp : 8842121( Hunting )



FORMULIR RUJUKAN GIZI RAWAT INAP



Yth Dietisien / ahli gizi



Tanggal :



DPJP :



Mohon dilakukan :  Analisis Asupan Makanan  Asuhan Gizi Berat Badan :



 Konseling Gizi



Tinggi Badan :



Hasil pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan klinik penting : Diagnosa Medis : Pengobatan penting : Diet yang dianjurkan : PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI ( PENGKAJIAN GIZI ) b.Antropometri : BB :



LLA :



TB :



IMT:



c. Biokimia



:



d.Fisik / klinik



:



Penurunan BB :



e.Riwayat Gizi : f. Riwayat personal : Diagnosis Gizi : Protein :



Lemak :



Energi / kalori :



Karbohidrat :



cairan :



Intervensi Gizi a. Tujuan : b.Intervensi : c. Konseling / edukasi gizi : Rencana monitoring dan evaluasi gizi .



Nama dietesien & tanda tangan : ___________________ RUMAH SAKIT



HERMINA BEKASI Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya, Bekasi – 17141 Telp: 8842121 (Hunting)



LABEL IDENTITAS PASIEN



FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – NEONATUS Tanggal : Diagnosa medis : ASESMEN GIZI Antromotri : Usia gestasi : _______- minggu



Usia koreksi : ___________ minggu



BB Lahir



: _______ gram



BB



: ___________ gram



PB Lahir



: _______ cm



PB



: ___________ cm



LK Lahir



: _______ cm



LK



: ___________ cm



LP Lahir



: _______ cm



LP



: ___________ cm



Biokimia : Tanggal : Hb( Hemoglobin )



: __________ gr/ dl



Bilirubin Total : _____________ mg/dl



HT ( Hematokrit)



: __________ %



Bilirubin Direct : ____________ mg/dl



L ( Leukosit )



: __________ ribu / ml



Bilirubin Indirek : ____________ mg/ dl



Trombosit



: __________ ribu / ml



IT



: ___________



CRP



: ___________



Klinik / fisik Riwaayat Gizi Diet :



Penghitungan asupan



Total Asupan Zat Gizi Nilai



Kebutuhan



Energi ( kkal) Protein(kkal) Lemak ( kkal) Karbohidrat (kkal) Cairan ( kkal) Riwayat personal



%



Penghitungan kebutuhaan Energi



Cairan



Nama dietisien & tanda tangan : _____________________ RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya Bekasi – 17141



LABEL IDENTITAS PASIEN



Telp : 8842121( Hunting )



FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – ANAK Tanggal : Diagnosa medis : ASESMEN GIZI Antromotri : BB : _______ gram



BB /U : ___________ %



TB



: _______ cm



TB /U : ___________ %



LLA



: _______ cm



BB/TB : ___________ %



LK



: _______ cm



LLA/U : ___________ %



BB ideal :



HA



: ___________ th _____ bln



Biokimia :



Klinik / fisik



Riwaayat Gizi Pola makan



Total Asupan Zat Gizi Nilai Energi ( kkal)



Kebutuhan



%



Penghitungan kebutuhaan Energi : Protein :



Protein(kkal) Cairan : Riwayat personal