Instrumen Supervisi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MOJO KECAMATAN MOJO Jl.Raya Mojo No.201 Mojo Kediri Telp.(0354) 477584 Email : [email protected] KODE POS : 64162



INSTRUMEN SUPERVISI FASILITATIF KLINIK



Nama Klinik



:



Nama Supervisor



:



Hari/ Tanggal Supervisi



:



Petunjuk : Beri tanda centang (√) pada kolom “YA” bila aspek yang diamati sesuai atau pada kolom “TIDAK” apabila tidak sesuai, dan bila ada catatan ditulis di\om keterangan. NO A 1. 2. B 1.



2.



3.



4.



5.



ASPEK YANG DIAMATI LOKASI Berada pada lokasi yang mudah untuk akses rujukan Memperhatikan aspek kesehatan lingkungan BANGUNAN Terdapat papan nama praktik yang mudah terbaca dengan jelas a. Paling sedikit memuat nama klinik dan klasifikasi klinik Terdapat pendaftaran / ruang tunggu a. Ruangan bersih dan nyaman b. Dilengkapi bangku tunggu c. Tersedia media informasi kesehatan d. Tersedia meja pendaftaran Terdapat Ruang administrasi a. Ruangan bersih dan nyaman b. Tersedia meja dan kursi Terdapat ruang konsultasi/ periksa dokter atau dokter gigi a. Ukuran minimal 3x2 m2 b. Ruangan bersih dan tidak berdebu c. Dilengkapi tempat tidur pemeriksaan/ dental unit dengan ukuran sesuai standar, meja dan kursi. d. Tersedia tempat untuk mencuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun atau 1ngina1tic e. Tersedia media informasi kesehatan Terdapat ruang tindakan a. Ukuran minimal 3x2 m2 dengan satu tempat tidur dengan ukuran sesuai standar b. Ruangan bersih dan tidak berdebu



YA



TIDAK



KETERANGAN



5



6



7 8



9.



10.



11.



C 1 2



3



c. Akses keluar masuk pasien lebar minimal 90 cm d. Tersedia set resusitasi e. Tersedia tempat untuk mencuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun atau antiseptik Terdapat ruang obat dan bahan habis pakai (klinik rawat jalan tidak wajib melaksanakan pelayanan farmasi) a. Ukuran minimal 3x2 m b. Tersedia lemari obat, meja dan kursi c. Tersedia tempat untuk mencuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun atau antiseptik Terdapat Kamar mandi/WC a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang tidak tembus air, keras, rata, tidak licin, dan mudah dibersihkan b. Pintu terbuka keluar, lebar daun pintu minimal 90 cm, mudah dibuka dan ditutup c. Dilengkapi pegangan rambat (handrail), kloset diutamakan kloset duduk d. Tersedia shower atau gayung Ruang / Pojok ASI Bangunan bersifat permanen dan tidak bergabung fisik bangunan lainnya (tidak termasuk rumah tinggal perorangan, apartemen, ruko, rumah kantor, rumah susun , dan bangunan sejenis) Bila klinik berada di rumah tinggal perorangan, akses pintu keluar masuk klinik harus terpisah dari tempat tinggal perorangan Memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan a. Dinding tempat praktik berwarna terang, tidak licin, tidak berpori, dan mudah dibersihkan b. Lantai tempat praktik berwarna terang, tidak licin, tidak berpori, dan mudah dibersihkan Memperhatikan perlindungan keselamatan dan kesehatan bagi penyandang cacat, anak-anak dan orang usia lanjut PRASARANA Terdapat instalasi air bersih Terdapat instalasi listrik dan pencahayaan yang cukup  Sistem kelistrikan sesuai dengan peralatan yang digunakan  Tersedia minimal 1 titik kelistrikan tiap ruangan, khusus ruang tindakan minimal 2 Terdapat instalasi ventilasi / sirkulasi udara yang baik  15%x luas lantai (dalam hal tidak terpenuhi 15% maka ditambah alat pengatur sirkulasi udara seperti AC,



4 5



6



D 1.



2. 3. 4. E 1.



2. 3.



F. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 5.



G 1. 2.



kipas 3ngina) Terdapat Sistem Gas Medis Terdapat sarana pengelolaan limbah a. Limbah Non Medis  Tersedia tempat sampah tertutup yang terpisah dari tempat sampah medis b. Limbah B3  Ada perjanjian kerjasama dengan institusi yang memiliki pengelolaan limbah  Tersedia wastafel khusus pencucian alat dengan air mengalir  Tersedia alat pemrosesan sterilisasi alat  Terdapat safety box  Terdapat tempat sampah medis (tertutup, injak) Terdapat prasarana pencegahan dan penanggulangan kebakaran  APAR dalam kondisi siap pakai PERALATAN Terdapat peralatan praktik yang memadai untuk penyelenggaraan pelayanan (terlampir) Terdapat peralatan untuk penanganan kegawatdaruratan Peralatan terpelihara dan berfungsi dengan baik Dilakukan uji dan kalibrasi alat secara berkala OBAT DAN HABIS PAKAI Terdapat obat dan bahan habis pakai yang memadai untuk penyelenggaraan pelayanan (terlampir) Terdapat obat untuk penanganan kegawatdaruratan Obat dan BHP diperoleh dari apotek melalui surat pesanan (Ada pendokumentasian surat pesanan) serta MoU dengan apotek atau ada apoteker bila penyediaan obat dan BHP dikelola sendiri PENCATATAN DAN PELAPORAN Buku Register pasien Rekam Medis pasien Formulir Informed Consent Formulir rujukan Formulir laporan Resep Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan (Surat keterangan Sehat/ sakit, surat Istirahat, Visum, Surat keterangan kematian dll) STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SOP Pelayanan pemeriksaan (sesuai pelayanan yang disediakan) SOP Pelayanan tindakan (sesuai pelayanan tindakan yang disediakan)



3. 4. H 1.



SOP Penanganan Syok SOP Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) IZIN Terdapat Surat Izin Operasional Klinik yang masih berlaku 2. Dokter / Dokter Gigi yang bekerja di klinik memiliki SIP yang masih berlaku sesuai tempat praktik 3 Perawat yang bekerja di klinik memiliki SIK yang masih berlaku sesuai tempat kerja 4. Bidan yang bekerja di klinik memiliki SIK yang masih berlaku sesuai tempat kerja 5. Tenaga kesehatan lain yang bekerja di klinik memiliki SIK yang masih berlaku sesuai tempat kerja I KETENAGAAN 1. Pimpinan Klinik pratama seorang dokter/dokter gigi Pimpinan Klinik utama seorang dokter spesialis atau dokter gigi spesialis 2. Ketenagaan klinik terdiri atas tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai jumlah dan kualifikasinya 3 Klinik tidak mempekerjakan tenaga kesehatan warga negara asing J KLINIK RAWAT INAP 1. Terdapat ambulan 2. Ruang rawat inap memenuhi persyaratan a. Tempat tidur pasien minimal lima maksimal sepuluh b. Ruangan bersih dan bebas debu c. Terdapat sekat untuk privasi pasien d. Pelayanan rawat inap hanya dapat dilakukan maksimal selama lima hari 3. Terdapat Dapur Gizi K PELAYANAN LABORATORIUM 1. Apabila klinik memiliki sarana, prasarana, ketenagaan dan kemampuan pelayanan melebihi kriteria dan persyaratan klinik pratama, harus memiliki izin sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku L. LAIN_LAIN 1. Terdapat Tarif pelayanan Klinik yang berpedoman pada komponen jasa pelayanan dan jasa sarana 2 Dilakukan audit medis internal paling sedikit 1 kali dalam setahun HASIL PENINJAUAN :



KESIMPULAN : Kediri, ……………………... Petugas Supervisor :



PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MOJO KECAMATAN MOJO Jl.Raya Mojo No.201 Mojo Kediri Telp.(0354) 477584 Email : [email protected] KODE POS : 64162



INSTRUMEN SUPERVISI FASILITATIF DOKTER/DOKTER GIGI PRAKTIK MANDIRI Nama DPM



:



Nama Supervisor



:



Hari/ Tanggal Supervisi



:



Petunjuk : Beri tanda centang (√) pada kolom “YA” bila aspek yang diamati sesuai atau pada kolom “TIDAK” apabila tidak sesuai, dan bila ada catatan ditulis di kolom keterangan. NO A 1. 2. B 1.



2.



3.



4.



5



ASPEK YANG DIAMATI LOKASI Berada pada lokasi yang mudah untuk akses rujukan Memperhatikan aspek kesehatan lingkungan BANGUNAN Terdapat papan nama praktik yang mudah terbaca dengan jelas a. Ukuran 40x60 cm (maksimal 60x90) b. Dasar cat putih dan huruf hitam c. Paling sedikit memuat nama gelar yang sah, nomor SIP, jenis pelayanan dan waktu praktik) d. Tidak boleh dihiasi warna dan penerangan yang bersifat iklan Terdapat pendaftaran / ruang tunggu a. Ruangan bersih dan nyaman b. Dilengkapi bangku tunggu c. Tersedia media informasi kesehatan d. Tersedia meja pendaftaran Terdapat Ruang administrasi c. Ruangan bersih dan nyaman d. Tersedia meja dan kursi Terdapat ruang konsultasi/ periksa dokter atau dokter gigi f. Ukuran minimal 3x2 m2 g. Ruangan bersih dan tidak berdebu h. Dilengkapi tempat tidur pemeriksaan/ dental unit dengan ukuran sesuai standar, meja dan kursi. i. Tersedia tempat untuk mencuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun atau antiseptik j. Tersedia media informasi kesehatan Terdapat Kamar mandi/WC e. Dinding dan lantai terbuat dari bahan



YA



TIDAK



KETERANGAN



7



8.



9.



10.



C 1 2



3



9



yang tidak tembus air, keras, rata, tidak licin, dan mudah dibersihkan f. Pintu terbuka keluar, lebar daun pintu minimal 90 cm, mudah dibuka dan ditutup g. Dilengkapi pegangan rambat (handrail), kloset diutamakan kloset duduk h. Tersedia shower atau gayung Bangunan bersifat permanen dan tidak bergabung fisik bangunan lainnya (tidak termasuk rumah tinggal perorangan, apartemen, ruko, rumah kantor, rumah susun , dan bangunan sejenis) Bila praktik berada di rumah tinggal perorangan, akses pintu keluar masuk praktik harus terpisah dari tempat tinggal perorangan Memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan c. Dinding tempat praktik berwarna terang, tidak licin, tidak berpori, dan mudah dibersihkan d. Lantai tempat praktik berwarna terang, tidak licin, tidak berpori, dan mudah dibersihkan Memperhatikan perlindungan keselamatan dan kesehatan bagi penyandang cacat, anak-anak dan orang usia lanjut PRASARANA Terdapat instalasi air bersih Terdapat instalasi listrik / pencahayaan yang cukup  Sistem kelistrikan sesuai dengan peralatan yang digunakan  Tersedia minimal 1 titik kelistrikan tiap ruangan Terdapat instalasi ventilasi / sirkulasi udara yang baik  15%x luas lantai (dalam hal tidak terpenuhi 15% maka ditambah alat pengatur sirkulasi udara seperti AC, kipas angin) Terdapat sarana pengelolaan limbah c. Limbah Non Medis  Tersedia tempat sampah tertutup yang terpisah dari tempat sampah medis d. Limbah B3  Ada perjanjian kerjasama dengan institusi yang memiliki pengelolaan limbah  Tersedia wastafel khusus pencucian alat dengan air mengalir  Tersedia alat pemrosesan sterilisasi alat  Terdapat safety box  Terdapat tempat sampah medis (tertutup, injak)



10 11.



Terdapat APAR dalam kondisi siap pakai Terdapat meubelair minimal : a. Kursi kerja 2 buah b. Lemari arsip 1 buah c. Lemari alat 1 buah d. Lemari obat 1 buah e. Tempat tidur periksa 1 buah D PERALATAN 1. Terdapat peralatan praktik yang memadai untuk penyelenggaraan pelayanan (terlampir) 2. Terdapat peralatan untuk penanganan kegawatdaruratan 3. Peralatan terpelihara dan berfungsi dengan baik E OBAT DAN HABIS PAKAI 1. Terdapat obat dan bahan habis pakai yang memadai untuk penyelenggaraan pelayanan (terlampir) 2. Terdapat obat untuk penanganan kegawatdaruratan 3. Obat dan BHP diperoleh dari apotek melalui surat pesanan (Ada pendokumentasian surat pesanan) serta MoU dengan apotek atau ada apoteker bila penyediaan obat dan BHP dikelola sendiri F. PENCATATAN DAN PELAPORAN 1. Buku Register pasien 2. Rekam Medis pasien 3. Formulir Informed Consent 4. Formulir rujukan 5. Formulir laporan 6. Resep 5. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan (Surat keterangan Sehat/ sakit, surat Istirahat, Visum, Surat keterangan kematian dll) G STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) 1. SOP Pelayanan pemeriksaan (sesuai pelayanan yang disediakan) 2. SOP Pelayanan tindakan (sesuai pelayanan tindakan yang disediakan) 3. SOP Penanganan Syok 4. SOP Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) H IZIN 1. Dokter / Dokter Gigi praktik memiliki SIP yang masih berlaku sesuai tempat praktik HASIL PENINJAUAN : KESIMPULAN :



Kediri, ……………………... Petugas Supervisor : 1. 2.



PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MOJO KECAMATAN MOJO Jl.Raya Mojo No.201 Mojo Kediri Telp.(0354) 477584 Email : [email protected] KODE POS : 64162



INSTRUMEN SUPERVISI FASILITATIF BPM Nama BPM



:



Nama Supervisor



:



Hari/ Tanggal Supervisi



:



Petunjuk : Beri tanda centang (√) pada kolom “YA” bila aspek yang diamati sesuai atau pada kolom “TIDAK” apabila tidak sesuai, dan bila ada catatan ditulis di kolom keterangan. NO A 1. 2 B 1



2



3



4



ASPEK YANG DIAMATI YA LOKASI Berada pada lokasi yang mudah untuk akses rujukan Memperhatikan aspek kesehatan lingkungan BANGUNAN Terdapat papan nama praktik yang mudah terbaca dengan jelas e. Ukuran 60x90 cm dasar papan warna putih dan tulisan berwarna hitam) f. Paling sedikit memuat nama bidan, nomor STRB, nomor SIPB, dan waktu pelayanan) Terdapat ruang tunggu e. Ruangan bersih dan nyaman f. Dilengkapi bangku tunggu g. Tersedia media informasi kesehatan Terdapat ruang periksa k. Ukuran minimal 3x2 m2 l. Ruangan bersih dan tidak berdebu m. Dilengkapi tempat tidur pemeriksaan dengan ukuran sesuai standar, meja dan kursi. n. Tersedia tempat untuk mencuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun atau antiseptik o. Tersedia media informasi kesehatan ibu dan anak Terdapat ruang bersalin/tindakan f. Ukuran minimal 3x4 m2 untuk satu tempat tidur persalinan dengan ukuran sesuai standar g. Ruangan bersih dan tidak berdebu h. Akses keluar masuk pasien lebar



TIDAK



KETERANGAN



5



6



7



8.



9.



10.



C 1 2



3



minimal 90 cm i. Tersedia meja resusitasi untuk neonatal dan set resusitasi j. Tersedia tempat untuk mencuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun atau antiseptik Terdapat ruang nifas d. Ukuran minimal 2x3 m untuk satu tempat tidur e. Jumlah tempat tidur maksimal lima TT disesuaikan dengan luas ruangan f. Ruangan bersih dan tidak berdebu g. Akses keluar masuk pasien lebar minimal 90 cm h. Tersedia tempat untuk mencuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun atau antiseptik Terdapat Kamar mandi/WC i. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang tidak tembus air, keras, rata, tidak licin, dan mudah dibersihkan j. Pintu terbuka keluar, lebar daun pintu minimal 90 cm, mudah dibuka dan ditutup k. Dilengkapi pegangan rambat (handrail), kloset diutamakan kloset duduk l. Tersedia shower atau gayung Bangunan bersifat permanen dan tidak bergabung fisik bangunan lainnya (tidak termasuk rumah tinggal perorangan, apartemen, ruko, rumah kantor, rumah susun , dan bangunan sejenis) Bila praktik mandiri berada di rumah tinggal perorangan, akses pintu keluar masuk tempat praktik harus terpisah dari tempat tinggal perorangan Memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan e. Dinding tempat praktik berwarna terang, tidak licin, tidak berpori, dan mudah dibersihkan f. Lantai tempat praktik berwarna terang, tidak licin, tidak berpori, dan mudah dibersihkan Memperhatikan perlindungan keselamatan dan kesehatan bagi penyandang cacat, anak-anak dan orang usia lanjut PRASARANA Terdapat instalasi air bersih Terdapat instalasi listrik / pencahayaan yang cukup  Sistem kelistrikan sesuai dengan peralatan yang digunakan  Tersedia minimal 1 titik kelistrikan tiap ruangan, khusus ruang tindakan minimal 2 Terdapat instalasi ventilasi / sirkulasi udara yang baik  15%x luas lantai (dalam hal tidak



9



10 11.



D 1.



2.



3. E 1.



2.



3.



F. 1. 2. 3. 4. 5.



6. 7. 8. 9. 10.



terpenuhi 15% maka ditambah alat pengatur sirkulasi udara seperti AC, kipas angin) Terdapat sarana pengelolaan limbah e. Limbah Non Medis  Tersedia tempat sampah tertutup yang terpisah dari tempat sampah medis f. Limbah B3  Ada perjanjian kerjasama dengan institusi yang memiliki pengelolaan limbah  Tersedia wastafel khusus pencucian alat dengan air mengalir  Tersedia alat pemrosesan sterilisasi alat  Terdapat safety box  Terdapat tempat sampah medis (tertutup, injak) Terdapat APAR dalam kondisi siap pakai Terdapat meubelair minimal : f. Kursi kerja 4 buah g. Lemari arsip 1 buah h. Meja tulis ½ biro 1 buah i. Tempat tidur periksa 1 buah j. Tempat tidur persalinan 1 set k. Tempat tidur nifas 1 buah l. Boks bayi 1 buah PERALATAN Terdapat peralatan praktik mandiri yang memadai untuk penyelenggaraan pelayanan (terlampir) Terdapat peralatan untuk penanganan kegawatdaruratan kebidanan dan bayi baru lahir Peralatan terpelihara dan berfungsi dengan baik OBAT DAN HABIS PAKAI Terdapat obat dan bahan habis pakai yang memadai untuk penyelenggaraan pelayanan (terlampir) Terdapat obat untuk penanganan kegawatdaruratan kebidanan dan bayi baru lahir. Obat dan BHP diperoleh dari apotek melalui surat pesanan (Ada pendokumentasian surat pesanan) PENCATATAN DAN PELAPORAN Buku KIA Buku kohort ibu dan bayi Kartu ibu Buku register pasien Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan (Surat keterangan lahir, dll) Formulir Informed Consent Formulir laporan Formulir rujukan Surat keterangan hamil Pencatatan asuhan kebidanan



11. 12. G 1. 2. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 H 1.



Formulir partograf Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SOP Pelayanan antenatal SOP Pelayanan persalinan SOP Pelayanan nifas SOP Penanganan bayi baru lahir SOP Pelayanan KB SOP Penanganan Preeklamsi, Eklamsi SOP Penatalaksanaan rujukan SOP Penanganan APB SOP Penanganan HPP SOP Penanganan bayi asfiksia SOP Penanganan syok SOP Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) IJIN Bidan memiliki SIPB yang masih berlaku sesuai tempat praktik



HASIL PENINJAUAN :



KESIMPULAN :



Kediri, ……………………... Petugas Supervisor : 1. 2.