Instrument Audit Internal KIA-KB [PDF]

Citation preview

Instrumen Audit Internal Pendaftaran di Puskesmas ...



No



Standar/K riteria audit



Uraian Kegiatan



1 Input: a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: 1) Pedoman -



Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik Undang-Undang Republik Indonesia No. 36Tahun 2009 Tentang Kesehatan



-



7.1.1.2



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Nomor KEP/ 25/ M. PAN/ 2012 tentang Pelayanan Publik PKS dengan Fasilitas Rujukan Pedoman Pelayanan Rekam Medik



2) SK 7133



SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien dan petugas SK tentang jam buka loket pendaftaran SK tentang penanggung jawab loket pendaftaran dan uraian tugas



3) SOP ( Berkas) 7111 Pendaftaran/informasi Pendaftaran 7115 Menilai kepuasan pelanggan 7117 Identifikasi pasien ( Pengisian data, ketertiban, penyimpanan) 7123 7133



Penyampaian dan ketersediaan informasi jenis pelayanan, pendaftaran tarif, ketersediaan tempatpasien tidur, Penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada rujukan) dan petugas



7137



Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait



7141



Alur pelayanan pasien, alur penerimaan pasien rawat inap Identifikasi hambatan, budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain Pengaduan masyarakat



c.



SDM -



Jumlah petugas Loket Pendaftaran Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan petugas Loket Pendaftaran (SMEA/ SMA/ SMK)



Fakta Temuan Ada Tidak Audit Rekom ada endasi



d. Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder Luas Ruangan 9 meter persegi Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup ventilasi Kebersihan ruangan - Loket Pendaftaran Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup ventilasi Kebersihan ruangan - Ruang Tunggu Pendaftaran Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup ventilasi -



Kebersihan ruangan



e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas Seperangkat Komputer Lemari Arsip Meja Pendaftaran Nomor Antrian Buku Register Kipas Angin Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik ATK Kartu berobat pasien, lembar status pasien, map family folder -



Microphone dan speaker Kursi antrian untuk pasien Media Informasi ditempat pendaftaran (banner/pamflet informasi tentang tempat rujukan dan hak kewajiban),



-



Bagan alur pendaftaran Tempat sampah di ruang loket pendaftaran dan di ruang tunggu pasien



2 Proses/PDCA a. Perencanaan/Plan Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket pendaftaran berdasarkan data program Puskesmas Menyusun indikator kinerja pendaftaran Menyusun alur pelayanan b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi 1) Pengorganisasian Sosialisasi hak dan kewajiban pasien serta identifikasi hambatan untuk seluruh karyawan ( KAK) 7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada karyawan 2) Pelaksanaan sesuai SOP



-



7111 7112 7115 7117



Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket pendaftaran dan koordinasi dengan lintas program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas Pelaksanaan prosedur pendaftaran sesuai SOP Banner bagan alur pendaftaran Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP ( pengisian data, ketertiban dan penyimpanan)



7.1.2.1, Banner/leaflet media informasi di tempat pendaftaran, 7.1.2.5, tentang jenis layanan, hak dan kewajiban, fasilitas 7.1.3.1 rujukan, jam buka layanan 7122



Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran



7123 7133



Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi sesuai SOP Pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban pasien



7137



Identifikasi hambatan/kendala yang dimiliki pasien Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang terkait sesuai dengan SOP



3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi Brosur/banner/leaflet jenis layanan dan hak kewajiban pasien Register Rekam Medik Dokumen daftar hadir, notulen, KAK sosialisasi SOP Format survey kepuasan pasien c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku register 7116



Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family folder Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien dan tindaklanjut



7122



Pemantauan penyampaian informasi di tempat pendaftaran oleh petugas pendaftaran



7136



Pemantauan pelaksanaan prosedur pendaftaran dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien



7138



Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien : bukti notulen rapat sosialisasi Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dan unit terkait



Evaluasi kecepatan pelayanan pengambilan rekam medik Analisa pola ketenagaan bila belum sesuai kompetensi



d. Action: Tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket pendaftaran secara keseluruhan 7116



Evaluasi kelengkapan identifikasi pada rekam medik Hasil survey dan tindak lanjut survey kepuasan pasien



7122



Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran



7138



Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada karyawan



-



Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil analisa pola ketenagaan bila belum sesuai kompetensi



3 Output Mutu Analisa Capaian indikator kinerja dan kunjungan loket pendaftaran



1. Kelengkapan pengisian identitas rekam medik(%) 2. Kecepatan pelayanan rekam medik:....menit Tanggal : …………………………… Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:………………………….. Saran Perbaikan:



Instrumen Audit Internal Mutu di Puskesmas... No



Standar/K riteria audit



Uraian Kegiatan



A Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman, Panduan: 1) Pedoman



9.1.1.8



Pedoman Evaluasi Mandiri dan Rekam Mutu klinis Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien Panduan managemen resiko klinis



2) SK 3.1.1.1



SK penanggungjawab manajemen mutu dan uraian tugasnya



3.1.1.4



SK tentang kebijakan mutu dan Keselamatan pasien



3.1.4.2 3.1.6.1 9.1.1.6 9.1.1.8



SK pembentukan tim Audit Internal SK tentang penetapan indikator mutu dan kinerja pukesmas SK Tim Kredensial dan Rekredensial SK Penanganan KTD, KPC, KNC SK tentang penerapan manajemen Resiko klinis



3) SOP



3.1.4.5



Rapat tinjauan manajemen dan hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi Audit internal Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal



3.1.5.1



untuk mendapatkan masukan pengguna tentang kinerja puskesmas



3.1.2.3 3.1.4.2



3.1.6.3 3.1.6.4 9.1.1.6



Tindakan korektif Tindakan Preventif penanganan KTD, KPC, KNC, KTC dan resiko dalam pelayanan klinis identifikasi masalah dan kendala komunikasi utk merevisi informasi yang ada cepat tanggap pada insiden survei kepuasan pasien pasien safety penanggulangan kebakaran



4) Pedoman Eksternal SK Ka.Dinkes tentang indikator mutu dan 3.1.6.1 kinerja SPM atau SPM Kab/Kota b. SDM 3.1.1.2 3.1.1.5



3.1.3.2



Uraian tugas penanggungjawab mutu Bukti yg menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh karyawan untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis dan foto) Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing



Fakta Temu Rekom Ada Tidak an endasi ada Audit



2 PROSES/PDCA a Plan ( Perencanaan) Menyusun pedoman mutu dg cara menetapkan indikator mutu Perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien penyusunan jadwal kegiatan penyusunan program monitoring KTD, KNC, KPC penyusunan dan sosialisasi audit internal sosialisasi pedoman mutu Do ( Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan b Pelaporan dan Rekam Implementasi 1) Pengorganisasian Rapat penentuan indikator mutu dan keselamatan pasien (KAK dan sosialisasi) Rapat tinjauan manajemen dan hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi Audit internal Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal untuk mendapatkan masukan pengguna tentang kinerja puskesmas tindakan korektif Tindakan Preventif 2) Pelaksanaan sesuai SOP penanganan KTD, KPC, KNC, KTC dan resiko dalam pelayanan klinis identifikasi masalah dan kendala komunikasi utk merevisi informasi yang ada cepat tanggap pada insiden survei kepuasan pasien pasien safety Pelatihan penanggulangan kebakaran 9.1.1.2



Pemilihan dan Penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas



9.1.1.3



Pengumpulan data pencapaian indikator mutu klinis



9.1.1.5



Identifikasi , dokumentasi kasus KTD, KPC, KNC Identifikasi resiko pelayanan klinis



9.1.1.8



3) Pencatatan laporan dan rekam implementasi 9.1.1.5 Pelaporan KTD,KPC,KNC evaluasi kinerja mutu Form survey kepuasan pasien Dokumen kredensial/rekredensial Dokumen audit internal Laporan audit internal c CHECK ( Monitoring/Evaluasi dan Analisa) Analisa dan evaluasi hasil monitoring dan penilaian mutu klinis Analisa KTD, KPC, KNC, KTC 9.1.1.7



Analisa pemenuhan persyaratan manajemen mutu Analisa capaian indikator kinerja mutu Evaluasi kinerja mutu d Action ( Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut tindakan korektif Tindak lanjut hasil monitoring dan 9.1.1.4 penilaian mutu klinis 9.1.1.7 Tindak lanjut KTD, KPC, KNC 3 OUTPUT Capaian indikator mutu Tanggal : …………………………… Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:………………………….. Saran Perbaikan:



JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS



TAHUN: NO



UNIT YANG DIAUDIT



JAN



FEB



MARET



APRIL



MEI



JUNI



JULI



NO DOK STATUS REVISI TGL BERLAKU HALAMAN AGUSTUS



SEPT



OKT



NOV



DES



Instrumen Audit Internal KIA-KB di Puskesmas Walikukun



No



Fakta



Standar/K riteria audit



Uraian Kegiatan



1 Input: a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: 1) Pedoman Eksternal -



Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik Undang-Undang Republik Indonesia No. 36Tahun 2009 Tentang Kesehatan



Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, masa Hamil, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual -



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan praktik Klinik bagi Dokter di fasilitas Kesehatan



Pedoman Internal 7.6.2.4



MOU Kerjasama Pedoman pelayanan KIA-KB Puskesmas Sememi



2) SK 7.4.1.1



SK Penyusunan Layanan Rencana Layanan medis



Ada



Tidak ada



Temuan Audit



Rekomendasi



7.4.2.4



SK tentang hak dan kewajiban pasien yang memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan



7.6.2.1



SK penanganan Pasien gawat darurat



7.6.2.2



SK penanganan Pasien Resiko Tinggi



7.6.3.1



SK SK penggunaan obat dan atau cairan intravena



7.6.6.1



SK layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan SK Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan KIAKB&Kespro



3) SOP ( Berkas) 7.2.2.1 kajian awal 7.2.3.4 rujukan pasien emergensi 7.3.1.2 pembentukan tim interprofesi 7.3.1.3 pendelegasian wewenang 7.3.2.2 7.4.1.1 7.4.1.3 7.4.3.1



pemeliharaan peralatan, sterilisasi Penyusunan rencana layanan medis audit klinis layanan terpadu



7.4.3.4



pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan



7.4.3.7 7.4.4.1 7.5.1.1 7.6.2.2 7.6.2.3 7.6.2.5



pendidikan/penyuluhan pasien inform consent rujukan penanganan pasien gawat darurat penanganan pasien beresiko tinggi kewaspadaan universal penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intravena



7.6.3.1



SOP Pelayanan ANC Terpadu SOP Pemasangan AKDR



Pelimpahan tugas dan wewenang ada batas waktu



SOP Pencabutan AKDR SOP Pemasangan AKBK SOP Pencabutan AKBK SOP Pemberian KB Pil Progestin SOP Pemberian KB Suntik Progestin SOP Pemberian KB Pil Kombinasi SOP Pemberian KB Suntik Kombinasi SOP Cara penggunaan KB kondom yang baik dan benar SOP Tindakan IVA SOP Tindakan krioterapi SOP SADARI



c.



SDM -



Jumlah petugas Poli KIA-KB&Kespro Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan Poli KIA-KB&Kespro (SIKB,STR,Sertifikat Pelatihan CTU,Sertifikat Pelatihan ANC Terpadu)



permenkes no 75 thn 2014 tentang puskesmas



d. Bangunan dan Ruang serta Penyimpanan alkes Luas Ruangan 20 meter persegi Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup ventilasi Kebersihan ruangan - Ruang Tunggu KIA-KB Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup ventilasi -



Kebersihan ruangan



e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas Seperangkat Komputer dan printer



untuk panduan sarana dan prasarana koordinas



-



Meja pelayanan Lemari alkes Buku Register dan buku bantu Kipas Angin AC sterilisator wastafel Kohort Kartu berobat pasien, lembar status pasien, map family folder KIR Kursi antrian untuk pasien Media Informasi ditempat KIA (banner/pamflet informasi tentang tempat rujukan dan hak kewajiban), Bagan alur pelayanan Tempat sampah di ruang pelayanan KIA-KB dan di ruang tunggu pasien APD Kartu kalibrasi



2 Proses/PDCA a. Perencanaan/Plan Menyusun rencana kegiatan pelayanan di poli KIA-KB berdasarkan data program Puskesmas -



Menyusun indikator kinerja poli KIA-KB Menyusun alur pelayanan



b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi 1) Pengorganisasian



-



-



Sosialisasi SOP dan pedoman pelayanan KIA KB pasien serta identifikasi hambatan untuk seluruh karyawan ( KAK) Rapat sosialisasi alur pelayanan pasien KIA-KB kepada para bidan Sosialisasi PMKP (KTD,KPC,KNC)



2) Pelaksanaan sesuai SOP Melaksanakan kegiatan pelayanan di poli KIA-KB dan koordinasi dengan lintas program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan



-



-



Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas Pelaksanaan prosedur pelayanan KIA-KB sesuai SOP Banner bagan alur pelayanan poli KIA-KB Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan Banner/leaflet media informasi di poli KIA-KB, tentang jenis layanan, tarif, fasilitas rujukan, jam buka layanan



-



Melakukan evaluasi terhadap palayanan KIA-KB di poli KIA-KB



-



Identifikasi hambatan/kendala yang dimiliki pasien



-



Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara poli KIA-KB dengan unit penunjang terkait sesuai dengan SOP



3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi leaflet jenis layanan poli KIA-KB



-



Register Rekam Medik Dokumen daftar hadir, notulen, KAK sosialisasi SOP Format survey kepuasan pasien



c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa Kelengkapan pengisian Rekam medis pasien pada status pasien -



Kelengkapan pengisian Rekam medis pasien pada buku register



-



Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien dan tindaklanjut



-



Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien



-



pelaksanaan inform consent di poli KIA-KB



-



Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara poli KIA-KB dan unit terkait



-



Evaluasi kecepatan dan ketepatan pelayanan di poli KIA-KB



-



Analisa pola ketenagaan bila belum sesuai kompetensi



d. Action: Tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di poli KIA-KBsecara keseluruhan Evaluasi kelengkapan pengisisan rekam medik Hasil survey dan tindak lanjut survey kepuasan pasien Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan inform consent di poli KIA-KB Rapat sosialisasi SOP pelayanan KIA-KB kepada staf KIA-KB



inform consent desaint jadi 1 penolakan atau pe



-



Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas



3 Output Mutu Analisa Capaian indikator kinerja dan kunjungan poli KIA-KB 1. Kelengkapan pengisian rekam medik(%) 2. kelengkapan inform consent 3. kecepatan pelayanan KIA (menit) 4. kecepatan pelayanan KB (menit) Tanggal : …………………………… Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:………………………….. Saran Perbaikan:



n tugas dan wewenang



no 75 thn 2014 tentang puskesmas



buku standar puskesmas



duan sarana dan prasarana koordinasi dengan kesling



sent desaint jadi 1 penolakan atau persetujuan