Intraventrikel Hemoragik [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus Intraventrikel Hemoragik Pada Usia Muda



Disusun oleh: Mariza Gebrilla



Pembimbing: Dr. Julintari Bidramnanta Sp.S



KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2012



BAB I PENDAHULUAN



Stroke adalah terminologi klinis untuk gangguan sirkulasi darah non traumatik yang terjadi secara akut pada suatu daerah fokal area di otak berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian dan disebabkan oleh sebab vaskular. Secara global, strok adalah penyebab kematian terbanyak kedua di dunia. Selain sebagai salah satu sebab utama kematian, strok juga menyebabkan kecacatan pada banyak pasien yang bertahan hidup sehingga mereka membutuhkan bantuan keluarga, sistem kesehatan dan institusi sosial lainnya.



Sepuluh sampai lima belas persen dari seluruh stroke di Amerika Serikat dan Eropa adalah strok hemoragik, sedangkan frekuensinya di Jepang dan negara-negara Asia lainnya berkisar 20-30% dari seluruh strok. Strok hemoragik ini biasanya diasosiasikan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan infark serebral.



Istilah strok hemoragik seringkali digunakan sebagai sinonim dari perdarahan intraserebral (ICH). Stroke hemoragik adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan arteri otak didalam jaringan otak (intracerebral hemorrhage) dan/atau perdarahan arteri diantara lapisan pembungkus otak, piamater dan arachnoidea (WHO, 2005).



Perdarahan Intraventrikuler Primer (Primary Intraven- tricular Hemorrhage (PIVH) sebagai perdarahan intrakranial non traumatik yang terbatas pada sistem ventrikel merupakan kejadian yang sangat jarang. Hal ini menjadi alasan dari pemahaman yang buruk terhadap gejala klinis, etiologi, dan prognosis jangka pendek maupun panjang pada pasien PIVH.1 Sepertiga pasien PIVH tidak bertahan pada perawatan di rumah sakit (39%). Angka kejadian PIVH di antara seluruh pasien dengan perdarahan intrakranial adalah 3,1% dengan prognosis yang dilaporkan lebih baik dari prognosis pasien perdarahan intraventrikel sekunder. IVH menginduksi morbiditas, termasuk perkembangan hidrosefalus dan menurunnya kesadaran. Dilaporkan terdapat banyak faktor yang berhubungan dengan PIVH, namun hipertensi merupakan faktor yang paling sering ditemukan.



Perdarahan intraventrikuler dapat terjadi dalam setiap rentang usia, namun dengan puncak antara usia 40-60 tahun, dengan rasio angka kejadian pada pria:wanita=1,4:1.2 Gambaran klinik pada kasus PIVH yang ringan bervariasi dan mungkin berkaitan dengan banyaknya perdarahan.



Stroke hemoragik dibagi menjadi: 1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).



BAB II KASUS



Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan. Pendidikan Agama Status perkawinan Alamat Masuk RSUD



I. Anamnesis



: Ny. AR : Perempuan : 32 tahun : Ibu Rumah Tangga : tamat SMP : Islam : Menikah : Batu Ampar : 27 Desembar 2011



Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 1 Januari 2012 pukul 12.30 a. Keluhan Utama : Tidak sadarkan diri sejak 3 jam sebelum masuk RS b. Keluhan tambahan : bicara pelo, tangan dan kaki kanan berat. c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Budi Asih dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 3 jam sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien merasa pusing sakit kepala, lalu pada saat berjalan ingin memasuki kamar mandi, pasien merasa lemas dan duduk d lantai lalu tidak sadarkan diri. Setelah sadar pasien berbicara pelo. Pasien tidak mangalami muntah, tidak mual, tidak kejang, tidak ada keluhan sulit menelan maupun mata buram. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Pada saat di IGD pasien masih belum sadarkan diri dan didapatkan tekanan darah yang tinggi dan sudah ada hasil CT Scan yang menunjukan ada nya perdarahan intraventrikuler dan pada parietal kiri.



d. Riwayat Penyakit Dahulu Pada tahun 2009 pasien pernah hamil dan kehamilan harus dihentikan pada saat usia kehamilan 5 bulan karena pasien mengalami eklampsia. Setelah itu tekanan darah pasien tidak pernah turun dan berobat dan minum obat teratur. Pada tahun 2010 tekanan darah pasien tinggi dan dirawat di RSUD Budi Asih, namun saat itu pasien tidak mengalami lemah sebelah badan, bicara pelo, dan sulit menelan. Pasien pulang dari RS karena tekanan darah sudah mulai stabil namun tidak berobat teratur. 1 bulan setelah keluar dari RS pasien mengalami lumpuh sebelah badan, tangan dan kaki kanannya. Pasien sempat tidak bisa berjalan, namun tidak masuk RS dan berobat akupuntur, lalu keadaan pasien membaik dan bisa berjalan kembali.



e. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengaku bahwa ibunya mempunyai penyakit hipertensi dan sudah meninggal pada usia 48 tahun. Adik pasien juga ada yang menderita hipertensi dan stroke pada usia sekitar 28 tahun, pasien juga mengaku adiknya juga ada yang menderita Diabetes Melitus.



II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 1 Januari 2012.



a. Status generalis Keadaan umum



: TSS



Kesadaran



: Apatis



Sikap



: Berbaring



Kooperatif



: Kurang kooperatif



Keadaan gizi



: Cukup



Tanda Vital Tekanan Darah



: 180/100 mmHg, pada saat di IGD 220/160 mmHg



Nadi



: 80x/menit, regular,cukup,equal kanan dan kiri



Suhu



: 36,70



Pernapasan.



: 20 kali/menit



b. Pemeriksaan Fisik Kepala



: Normocephali, rambut hitam distribusi merata



Mata



: Konjungtiva anemis +/+, Skela ikterik -/-



Hidung



: septum deviasi -, sekret –



Telinga



: normotia, sekret -/-, serumen +/+



Mulut



: bibir tidak pucat, tidak sianosis Leher



Thorax



: tidak ada pembesaran KGB dan Kelenjar thyroid



:



Jantung Inspeksi



: Ictus cordis tidak terlihat



Palpasi



: Ictus cordis teraba di ICS V 2cm medial dari linea midclavikularis kiri



Perkusi



: batas atas : ICS III parasternalis kiri Batas kanan : ICS II, III, IV parasternalis kanan Batas bawah : ICS V 2cm medial midclavikularis kiri



Auskultasi



: BJ I-II reguler, M-, G-



Paru Inspeksi



: pergerakan simetris saat statis dan dinamis, memar-



Palpasi



: vocal fremitus simetris



Perkusi.



: sonor dikedua lapang paru



Auskultasi



: Suara nafas vesikuler, rhonki-/-, wheezing -/-



Abdomen : Inspeksi



: datar, hematom -, benjolan -



Palpasi



: supel, nyeri tekan -



Perkusi



: timpani



Auskultasi



: Bising usus + normal



Ekstremitas atas dan bawah : Inspeksi



: simetris



Palpasi



: akral hangat



III. STATUS NEUROLOGI a. GCS : E4V4M6 = 14, pada saat di IGD didapatkan GCS = 3 b. Tanda Rangsang Meningeal : tidak dilakukan c. Peningkatan tekanan intrakranial : nyeri kepala +, muntah proyektil -, penurunan kesadaran +, bradikardi -, kejang d. Nervus cranialis NI N II



: Tidak dapat dilakukan : Kanan



Kiri



Acies visus



Tidak dilakuakan



Tidak dilakukan



Campus warna



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



tes buta warna ( isihara)



tidak dilakukan



tidak dilakukan



Funduskopi



tidak dilakukan



tidak dilakukan



Kanan



Kiri



N III, IV, VI :



NV



:



Kedudukan bola mata



Ortoforia



Ortoforia



Ke nasal



Baik



Baik



Ke temporal



Baik



Baik



Ke nasal atas



Baik



Baik



Ke temporal atas



Baik



Baik



Ke temporal bawah



Baik



Baik



Eksophtalmus



-



-



Nistagmus



-



-



Ptosis



-



-



Bentuk



Bulat



Bulat



Ukuran



3mm



3mm



Isokor/ anisokor



Isokor



Isokor



Pergerakan bola mata :



Pupil :



Refleks cahaya langsung + Refleks cahaya tidak + langsung



+ + Cabang maxillaris



: kurang baik / baik



Cabang mandibularis : kurang baik /baik Refleks kornea



N VII :



: +/+



Motorik Orbitofrontal Orbicularis occuli



: baik/baik



Orbicularis oris



: kurang baik/baik



Sensorik



N VIII



: baik/baik



: baik/baik



Vestibular : vertigo -, nistagmus Chochlear : tes berbisik baik kiri dan kanan



N IX, X



Motorik : baik/baik Sensorik: baik/baik



N XI



Mengangkat bahu : Kanan: baik Kiri Menoleh



: baik



: Kanan: baik



motorik : baik/baik Sensorik : cabang ophtalmik : kurang baik / baik



Kiri



N XII



: baik



Pergerakan lidah : deviasi ke kanan Tremor Atrofi – Fasikulasi -



e. Sistem Motorik Kekuatan otot ekstremitas atas



2222 I 5555



Kekuatan otot ekstremitas bawah 2222 I 5555



f. Gerakan involunter Tremor



g. Sistem Sensorik:



:



-



Chorea



:



-



Athetose



:



-



Mioklonik



:



-



Tics.



:



-



kanan



kiri



proprioseptif



:



tidak dapat dilakukan



eksteroseptif



:



tidak dapat dilakukan



h. Fungsi cerebellar dan koordinasi Ataxia



:



tidak dapat dilakukan



Tes Rhomberg



:



tidak dapat dilakukan



Disdiadokinesa



:



tidak dapat dilakukan



Jari-jari



:



tidak dapat dilakukan



Jari –hidung



:



tidak dapat dilakukan



Tumit-lutut



:



tidak dapat dilakukan



i. Fungsi luhur Astereognosia



:



-



Apraksia



:



-



Afasia



:



-



Miksi



:



inkontinensia -



j. Fungsi otonom



Defekasi



:



Sekresi keringat



inkontinensia :



normal



k. Reflex fisiologis Biseps



:



+2/ +



Trisep



:



+2/ +



Patella



:



+2/ +



Achilles



:



+2/ +



Dinding perut



:



baik



Reflex patologis



kanan



kiri



Hoffman trommer



+



-



Babinsky



+



+



Chaddock



+



+



Schaeffer



+



+



Klonus tumit



m. Kolumna vertebralis : baik n. Keadaan Psikis Intelegensia



: kurang baik



Tanda regresi : demensia



:-



IV. PEMERIKSAAN LAB Laboratorium darah Tanggal 27 Desember 2011



+



+



Leukosit



: 21.800 / µl



Hemoglobin : 11,2 g / dl Hematokrit



: 33 %



Trombosit



: 415.000 / µl



GDS



: 177 mg / dl



SGOT



: 16 U / l



SGPT



: 10 U / l



Ureum



: 74 mg / l



Kreatinin



: 3,8 mg / dl



Natrium



: 144 mEg / l



Kalium Klorida



: 4 mEg / l : 113 mEg / l



Lipid profil Kolesterol total



: 531 mg / dl



HDL



: 60 mg / dl



LDL



: 188 mg / dl



Trigliserida



: 189 mg / dl



Asam urat



: 7,2 mg / dl



V. PEMERIKSAAN RADIOLOGI



CT Scan pada tanggal 27 Desember 2011



Kesan : Stroke Hemoragik Paretalis Kiri dan Intraventrikuler



VI. RESUME Pasien, Ny. AR datang ke IGD RSUD Budi Asih dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 3 jam sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien merasa pusing sakit kepala, lalu pada saat berjalan ingin memasuki kamar mandi, pasien merasa lemas dan duduk d lantai lalu tidak sadarkan diri. Setelah sadar pasien berbicara pelo. Pada status



generalis dalam batas normal, pada status neurologis didapatkan penurunan kesadaran dengan GCS 14 pada saat di IGD GCS 3, tekanan darah 180/100 mmHg, pada saat di IGD 220/160 mmHg, hemiparesis dextra dan paresis N. VII dan N. XII kanan, hipestesi wajah dextra, refleks fisiologis kanan meningkat dan ditemukan refleks patologis bilateral.



VII. DIAGNOSIS KERJA



Diagnosis klinis



: Refleks Fisilogi dextra meningkat Refleks Patologis bilateral Hemiparesis dextra Hipestesi wajah dextra Paresis N. V.II dan N. XII dextra



Diagnosis etiologi



: Stroke Hemoragik



Hipertensi Maligna Dyslipidemia Renal Insuffisiensi Leukositosis Anemia Diagnosis topis



: Intraventrikuler



Hemisfer cerebri Parietal kiri



VIII. DIAGNOSIS BANDING Aneurisma Arterivenous Malformation



Pada tanggal 30 Desember pasien sudah dikonsul ke penyakit dalam untuk masalah Renal Insuffisiensi. Pada tanggal 30 Desember pasien dikosul ke jantung untuk masalah hipertensi emergency.



PENATALAKSANAAN IVFD Asering / 8 jam Citicolin 500 mg



2 x 1 amp



Tranexamic Acid



2 x 1 amp



Vitamin K



2 x 1 amp



Piracetam 12 gram



1 x 1 i.v



Ranitidin



2 x 1 amp



Nicardipin



1 x 0,5 mg



Indapamide



1 x 1 tab



Bisoprolol 2,5 mg



2 x 1 tab



Nifedipine 10 mg



4 x 1 tab



Valsartan 80 mg



1 x 1 tab



Simvastatin 10 mg



1 x 2 tab



PROGNOSIS Ad Vitam



: dubia ad malam



Ad functionam



: dubia ad malam



Ad Sanationam



: dubia ad malam



Follow up pasien selama di RSUD Budi Asih Pada saat di IGD pasien sudah ada hasil CT Scan yang menunjukan adanya hemoragik pada intraventrikuler dan hemisfer cerebri parietal kiri. Namun pasien ini tidak langsung diberikan manitol (larutan hiperosmolar) untuk antioedemnya, karena didapatkan osmolaritas pada pasien ini tinggi. Pada hari berikutnya terdapat peningkatan kesadaran dari koma menjadi apatis selama perawatan. Untuk masalah oedema cerebri sudah teratasi karena sudah tidak terdapat refleks patologis bilateral dan klonus tumit bilateral mulai tanggal 11 Januari 2012. Selama perawatan masalah yang belum teratasi adalah Renal Insuffisiensi dan Hipertensi Emergency akibat dari hipertensi sekundernya yaitu hipertensi renal.



BAB III ANALISIS KASUS



Seorang perempuan berusia 32 tahun datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan diagnosa Stroke hemoragik. Pada pasien ini didiagnosis stroke hemoragik karena didapatkan dari :



Anamnesis



Pasien datang ke RSUD Budi Asih dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 3 jam sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien merasa pusing sakit kepala, lalu pada saat berjalan ingin memasuki kamar mandi, pasien merasa lemas dan duduk d lantai lalu tidak sadarkan diri. Setelah sadar pasien berbicara pelo.



Definisi primary Intraventricular hemorrhage (PIVH) dikemukakan pertama kali oleh Sanders, pada tahun 1881, yaitu terdapatnya darah hanya dalam sistem ventrikuler, tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel. Disebutkan pula bahwa PIVH merupakan perdarahan intraserebral non-traumatik yang terbatas pada sistem ventrikel. Sedangkan perdarahan sekunder intraventrikuler muncul akibat pecahnya pembuluh darah intraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel. Darah memasuki ventrikel melalui robekan ependim. PIVH merupakan kejadian yang jarang pada dewasa, dan kadang-kadang dapat dibedakan dari malformasi pembuluh darah atau neoplasma dari pleksus koroideus atau salah satu arteri koroideus, ketika darah masuk ke ventrikel tanpa menyebabkan bekuan besar pada parenkim.



Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien, didapatkan onset mendadak dengan defisit yang mengarah ke penyebab vaskuler, sampai dibuktikan yang lain. Sakit kepala dan terdapatnya penurunan tingkat kesadaran mengarah ke kejadian stroke perdarahan, yang ditunjang dengan perhitungan Siriraj Stroke Scale (Skor SSS: >1=perdarahan supratentorial, skor SSS 6 secara nyata berhu-bungan dengan hidrosefalus akut, sedangkan nilai 12 pada saat datang.



CT Scan kepala pada pasien ini setelah penurunan kesadaran menampakkan IVH dengan nilai total Graeb 4+1+2+1 = 8. Diketahui bahwa nilai Graeb >6 secara nyata berhubungan dengan hidrosefalus akut, yang juga terdapat pada pasien ini.



Komplikasi dari IVH antara lain:



1. Hidrosefalus. Hal ini merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinan disebabkan karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi meningeal. Hidrosefalus dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungan dengan keluaran yang buruk.



2. Perdarahan ulang (rebleeding), dapat terjadi setelah serangan hipertensi. 3. Vasospasme. Beberapa laporan telah menyimpulkan hubungan antara intraventricular hemorrhage (IVH) dengan kejadian dari vasospasme serebri, yaitu: 1). Disfungsi arteriovena hipotalamik berperan dalam perkembangan vasospasme intrakranial. 2). Penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasi cairan



serebrospinal.



Etiologi PIVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui. Pia et al melaporkan rasio dari hipertensi, aneurisma dan AVM berturut-turut yaitu 54%, 19%, dan 27%.



Pada pasien ini diketahui terdapat riwayat hipertensi, didapatkan tekanan darah yang tinggi pada saat datang dan selama perawatan dan dari EKG terdapat LVH (Left Ventricel Hypertrofi).



Fabregas et al menyatakan bahwa lebih baik hipertensi dikatakan berhubungan (sebagai faktor risiko), dibandingkan sebagai penyebab (etiologi) PIVH.



Caplan menyatakan bahwa PIVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yang sangat kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler. Spekulasi mengenai hubungan antara IVH dengan faktor risiko penyakit vaskuler dijelaskan melalui kombinasi faktor risiko yang telah ada sebelumnya, yang menyebabkan melemahnya dinding arteri dan mengurangi vasoreaktivitas endotel.



Etiologi lain yang mendasari IVH di antaranya adalah anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri merupakan penyebab tersering IVH pada usia muda.



Pada orang dewasa, IVH disebabkan karena penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur periventrikel.IVH juga dapat terjadi pada trauma dan tumor yang biasanya melibatkan pleksus koroideus.



Pada pasien dapat ditarik kesimpulan bahwa faktor risiko pada pasien ini adalah hipertensi, dan dyslipidemia.



Tatalaksana peningkatan TIK adalah dengan resusitasi cairan intravena, elevasi kepala pada posisi 30°.



Usaha awal untuk fokus menangani peningkatan tekanan intrakranial (TIK) sangat beralasan, karena peningkatan tekanan intrakranial yang berat berhubungan dengan herniasi dan iskemi. Rasio mortalitas yang lebih rendah konsisten ditemukan pada kebijakan terapi dengan: (1) penggunaan keteter intraventrikuler untuk mempertahankan TIK dalam batas normal



(2) usaha untuk menghilangkan bekuan darah dengan menyuntikkan trombolitik dosis rendah. Rekomendasi AHA Guideline 2009: 1. Pasien dengan nilai GCS