Laporan Kasus Stroke Hemoragik [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS STROKE HAEMORAGIK



Ismiyati Tanjung 2016730053



Pembimbing: dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S



KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGI RSIJ CEMPAKA PUTIH JAKARTA PUSAT FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2021



LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini:



Nama : Ismiyati Tanjung Nim



: 2016730053



Dengan sebenar-benarrnya menyatakan bahwa makalah ini saya susun tanpa tindakan Plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Jakarta. Jika kemudian hari ternyata kami terbukti melakukan tindakan plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Jakarta, saya akan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Muhammadiyah Jakarta kepada saya.



Jakarta, 11 Januari 2021



Ismiyati Tanjung 2016730053



i



LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING Dengan ini, dinyatakan bahwa makalah laporan kasus yang diajukan oleh:



Nama : Ismiyati Tanjung Nim



: 2016730053



Sebagai kelengkapan tugas Kepaniteraan Klinik Stase Neurologi, Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta, telah disetujui oleh:



Jakarta, 11 Januari 2021



dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S.



ii



DAFTAR ISI



LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS...........................................................................i LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING............................................................................ii DAFTAR ISI.............................................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1 BAB II STATUS PASIEN.........................................................................................................2 A. Identitas Pasien...........................................................................................................2 B. Anamnesis..................................................................................................................2 C. Pemeriksaan Fisik.......................................................................................................4 D. Pemeriksaan Neurologis.............................................................................................5 E. Pemeriksaan Penunjang..............................................................................................9 F. Diagnosis..................................................................................................................11 G. Tata Laksana............................................................................................................12 H. Prognosis..................................................................................................................13 BAB III ANALISA KASUS....................................................................................................14



iii



BAB I PENDAHULUAN Penyakit serebrovaskuler/cerebrovascular disease (CVD) merupakan penyakit sistem persarafan yang paling sering dijumpai. Stroke merupakan bagian dari CVD. Menurut World Health Organization (WHO), stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebri fokal atau global yang berkembang dengan cepat atau tiba-tiba, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, dengan tidak tampaknya penyebab lain selain penyebab vaskular. Berdasarkan American Heart Association (AHA) stroke ditandai sebagai defisit neurologi yang dikaitkan dengan cedera fokal akut dari sistem saraf pusat (SSP) yang disebabkan oleh pembuluh darah, termasuk infark serebral, pendarahan intraserebral (ICH) dan pendarahan subaraknoid (SAH).1 Stroke terjadi ketika jaringan otak terganggu karena berkurangnya aliran darah atau oksigen ke sel-sel otak. Terdapat dua jenis stroke yaitu iskemik stroke dan hemoragik. Stroke iskemik terjadi karena berkurangnya aliran daah sedangkan stroke yang terjadi karena perdarahan ke dalam atau sekitar otak disebut stroke hemoragik. Perdarahan yang terjadi pada stroke hemoragik dapat dengan cepat menimbulkan gejala neurologik karena tekanan pada struktur saraf di dalam tengkorak. Stroke hemoragik lebih jarang terjadi dibanding stroke iskemik akan tetapi stroke hemoragik menyebabkan lebih banyak kematian. Penyakit stroke merupakan penyebab kematian utama di hampir seluruh RS di Indonesia, sekitar 15,4%. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Kemenkes RI tahun 2013 menunjukkan telah terjadi peningkatan prevalensi stroke di Indonesia dari 8,3 per mil (tahun 2007) menjadi 12,1 per mil (tahun 2013). Prevalensi penyakit Stroke tertinggi di Sulawesi Utara (10,8per mil), Yogyakarta (10,3 per mil), Bangka Belitung (9,7 per mil) dan DKI Jakarta (9,7 per mil).2 Kasus stroke termasuk dalam Standar Kompetensi Dokter dengan grade 3B, yang berarti dokter umum harus mampu mendiagnosa klinik berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan sederhana. Dokter umum harus mampu memutuskan dan memberikan terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat



1



darurat). Diharapkan laporan kasus ini dapat menambah informasi dan wawasan mengenai stroke, sehingga kompetensi yang diharapkan dapat tercapai.



BAB II STATUS PASIEN STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN MUHAMMADITAH JAKARTA SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Nama Mahasiswa



: Ismiyati Tanjung



NIM



: 2016730053



Dokter Pembimbing : dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S



Data diperoleh heteroanamnesis dengan pasien serta istri pasien dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 11 Januari 2021. Data tambahan pemeriksaan penunjang diperoleh dari RS Islam Jakarta Cempaka Putih.



A. Identitas Pasien Nama



: Tn. A



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Umur



: 46 Tahun



Alamat



: Jl. Pondok Permai No 10 Rempoa



Pekerjaan



: Supir grab



Agama



: Islam



Tanggal Masuk RS



: 07 Januari 2021



Tanggal Pemeriksaan



: 11 Januari 2021



Ruang Rawat



: Matahari Dua



B. Anamnesis Heteroanamnesis dengan pasien serta istri pasien di Matahari Dua pada tanggal 11 Januari 2021. 2.1 Keluhan Utama 2



Kelemahan sisi tubuh bagian kiri sejak satu jam SMRS 2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh keluarganya ke RSIJ Cempaka Putih untuk mendapatkan perawatan HCU dengan keluhan adanya pada sisi kiri ± 1 jam SMRS dengan rujukan dari RS Primaya Evasari. Pasien mengeluhkan lemas sisi kiri ± 1 jam SMRS dengan durasi lebih dari 6 jam, progresif yang cepat sehingga terjadinya lemah pada sisi kiri, mulanya pasien mengeluhkan nyeri kepala dan masih bisa mengendarai mobilnya namun beberapa menit kemudian tubuh bagian kiri tidak bisa digerakkan. Adanya pandangan tidak focus, keluhan mual, muntah, kejang, pandangan gelap, pusing disangkal. Pada jam 16.30 WIB pasien pamit ke istri untuk mengambil orderan penumpang ke Cawang. Sekitar jam 21.00 WIB istri pasien di hubungi oleh rekan driver mengenai kecelakaan lalu lintas yang dialami suaminya. Saat kecelakaan pasien selesai menurunkan penumpang dan hendak menepi sejenak di Jl. Pancasila untuk beristirahat namun sebelum sampai ketempat istirahat pasien merasakan kehilangan keseimbangan dan tangan kirinya tiba-tiba tidak bias digerakkan sehingga dibantu oleh tangan kanannya. Karena kehilangan keseimbangan pasien tanpa sadar saat hendak menepi ditabrak oleh mobil pickup dari belakang kemudian menancap ke arah depan dan menabrak taksi yang sedang parkir didepannya, kemudian pergi dan menyenggol motor yang dikendarai ibu-ibu yang berhenti, saat menabrak motor pasien mengatakan saat itu hendak mengambil barang yang dibawah mobil, dan akhirnya rekan driver yang berada disana mengambil kunci mobil pasien dan menghubungi istri pasien. Setelah saat kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut pasien dibawa ke Klinik Medisari pertigaan di Jl. Rawasari namun ditolak dikarenakan tekanan darah pasien saat itu terlalu tinggi sekitar 220/110 mmHg. Pasien langsung meminum obat tekanan darah tinggi amlodipine 10mg karena pasien menduga kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi tadi diakibatkan oleh tekanan darahnya yang terlalu tinggi. Rekan driver lainnya akhirnya menyarankan untuk ke RS Primaya Evasari dengan penangan awal kepada pasien. Setelah hari ketiga di IGD RS Primaya Evasari pasien di rujuk ke RSIJ Cempaka Putih dengan alasan rujuk butuh ruangan HCU (non-isolasi) dan konsul SP.BS (bedah saraf). 2.3 Riwayat Penyakit Dahulu



3







Pasien memiliki hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, terkontrol dengan baik serta rutin mengkonsumsi obat







Pasien memiliki riwayat lemah satu sisi 1 tahun yang lalu, namun tidak terdapat penurunan kesadaran ataupun muntah setelah pasien terjatuh hanya merasakan lemas







Pasien memiliki riwayat ginjal 10 tahun yang lalu didiagnosa Acute Kidney Injury dan telah dinyatakan sembuh







Riwayat DM, asma, jantung disangkal



2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi, riwayat lain Diabetes Melitus, asma, ginjal 2.5 Riwayat Pengobatan 



Pasien sebelum sarapan mengkonsumsi 2 captopril dan 1 amlodipin setelah sarapan dengan anjuran dokter puskesmas tempat pasien tinggal.



2.6 Riwayat Alergi Pasien memiliki alergi terhadap bau menyengat, alergi lainnya terhadap obat, makanan, debu disangkal. 2.7 Riwayat Psikososial 



Pasien merupakan seorang driver online dengan makanan yang sembarangan.







Merokok dan minum alcohol disangkal.



C. Pemeriksaan Fisik  Kesadaran



: Compos mentis







Keadaan Umum



: Sakit Sedang (gelisah)







GCS



: 15  Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6







Tanda Vital







Tekanan darah



: 140/90 mmHg







Nadi



: 110 x/menit







Pernapasan



: 20 x/menit







Suhu



: 36.5oC







Status Generalis o Kepala



: Normochepal, Hematoma pada bagian temporal sinistra (+)



o Mata



: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



o Hidung



: Simetris, deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)



o Telinga



: Darah (-/-), sekret (-/-), mikrotia (+/+) 4



o Mulut



: Simetris, mukosa bibir kering, darah (-), lesi (-)



o Leher



: Nyeri (-), krepitasi (-)



o Paru Inspeksi



: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, hematom (-)



Palpasi



: Vocal fremitus normal, nyeri (-), krepitasi (-)



Perkusi



: sonor di kedua lapang paru



Auskultasi : Suara nafas vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/o Jantung Inspeksi



: Iktus kordis tidak terlihat



Palpasi



: Iktus kordis teraba pada sela iga ke-5 line axillaris anterior sinistra



Perkusi Batas kanan atas



: SIC II linea parasternalis dextra



Batas kanan bawah



: SIC IV line parasternalis dextra



Batas kiri atas



: SIC II linea parasternalis sinistra



Batas kiri bawah



: SIC V linea parasternalis sinistra



Auskultasi : Bunyi jantung S1-SII normal, tidak ada murmur dan gallop o Abdomen Inspeksi



: Datar, supel, tidak ada lesi maupun hematom



Auskultasi : Bising usus normal Perkusi



: Timpani di seluruh regio abdomen



Palpasi



: Nyeri tekan (-) , hepatomegali (-), splenomegali (-)



o Ekstremitas Superior



: Akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-), sianosis (-), lesi (-/-)



Inferior



: Akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-), sianosis (-), lesi (-/-)



D. Pemeriksaan Neurologis Kesadaran : E4M6V5 Gerakan Abnormal



: Adanya kelemahan pada sisi kiri pasien



Tanda Rangsang Meningeal  Kaku Kuduk



: - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)



 Brudzinski 1



: -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)



 Brudzinski II



:-/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)



 Kernig



: -/- (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai 1350/ tidak



terdapat tahanan sebelum mencapai 1350) 5



: -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 700/ tidak timbul



 Laseque



tahanan sebelum mencapai 700) Nervus Kranialis 1. N I (Olfaktorius)



: Tidak diperiksa



2. N II (Optikus) a. Visus



: 1/60



b. Warna



: Normal



c. Funduskopi



: Tidak dilakukan



d. Lapang pandang



: Dalam batas normal (+/+)



3. N III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens) a. Gerakan bola mata



: atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/-), medial (+/+), atas



lateral (+/+) b. Ptosis



: +/+



c. Pupil



: Isokor, bulat, 3 mm/3mm



d.



Refleks Pupil  Langsung



: +/+



 Tidak Langsung : +/+ 4. N V (Trigenimus) a. Sensorik  N-V1 (Ophtalmicus)



:+



 N- V2 (Maksilaris)



: +



 N- V3 (Mandibularis)



:+



(Pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba) b. Motorik



:+



(Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut) c. Refleks kornea



:+



5. NVII (Fasialis) a. Sensoris (Indra pengecap)



: Tidak Dilakukan Pemeriksaan



b. Motorik  Angkat Alis



: kelemahan kanan dan kiri



 Menutup mata



: +/+



 Menggembungkan pipi : kelemahan kiri dan kanan  Menyeringai



: kanan (baik), kiri (lemah)



 Mencucukan bibir



: kelemahan kanan dan kiri 6



 Gerakan involunter



: -/-



6. N-VIII (Vestibulocochlearis) 







Keseimbangan  Nistagmus



: Tidak ditemukan



 Tes Romberg



: Tidak dilakukan Pemeriksaan



Pendengaran  Pasien dapat merespon terhadap suara  Tes Rinne



: Tidak dilakukan Pemeriksaan



 Tes Schwabach



: Tidak dilakukan Pemeriksaan



 Tes Weber



: Tidak dilakukan Pemeriksaan



7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus) a. Refleks menelan



:+



b. Refleks Batuk



:+



c. Perasat lidah (1/3 Posterior) : Tidak dilakukan Pemeriksaan d. Refleks muntah



: Tidak dilakukan Pemeriksaan



e. Posisi Uvula



: Normal



f. Posisi Arkus faring



: Simetris



8. N-XI (Aksesorius)



: Sulit dinilai, pasien kurang memahami perintah



9. N-XII



: Tremor, ada atrofi maupun fasikulasi pada



lidah Motorik Postur, gait : Pasien tidak dapat berjalan Tonus, trofi : Tidak terdapat atrofi otot ekstrimitas atas maupun bawah dextra sinistra, tonus baik dan simetris pada keempat ekstremitas, terdapat rigiditas pada tangan kiri saat diminta menurunkan tangan dan menaikkan tangan Kekuatan motorik: Anggota Gerak Atas Dextra



Sinistra



Bentuk



Tidak ada deformitas



Kontur Otot



Eutrofi



Kekuatan



5



Reflex Bisep



+++



Eutrofi 5



5



5



4



4



4



4



++ 7



Reflex Trisep



+++



++



Anggota Gerak Bawah Dextra



Sinistra



Bentuk



Tidak ada deformitas



Kontur Otot



Eutrofi



Kekuatan



5



Reflex Patella



+++



++



Reflex Achilles Sensorik



+++



++



 



Eutrofi 5



5



5



Dextra



5



5



5



Sinistra



• • • •



Rasa Raba Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Thorakal Abdomen



+ + + +



+ + + +



• • • •



Rasa Nyeri Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Thorakal Abdomen



+ + + +



+ + + +



• • • •



Rasa Suhu Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Thorakal Abdomen



Tidak dilakukan



• • • •



Rasa Getar Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Thorakal Abdomen



Tidak dilakukan



Refleks Fisiologis



5



: +3 |+ 2 +3 | +2



Refleks Patologis: Babinski negatif, Oppenheim negatif, chaddock negatif, schaeffer negatif, Hoffman-Tromner negative



8



Pemeriksaan Sistem Koordinasi Romberg Test



: Tidak dilakukan



Tandem Walking



: Tidak dilakukan



Finger to Finger Test : tidak dilakukan Finger to Nose Test



: Tidak dilakukan



Pemeriksaan Fungsi Luhur Fungsi bahasa



: Dalam Batas Normal



Fungsi orientasi



: Dalam Batas Normal



Fungsi memori



: Dalam Batas Normal



Fungsi emosi



: Dalam Batas Normal



E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium di RS Primaya Evasari, 04-01-2021 PEMERIKSAAN



HASIL



HEMATOLOGI RUTIN



SATUAN



NILAI RUJUKAN



Hemoglobin



12.5



g/dl



13.5 – 18.0



Leukosit



9.2



103/цL



3.6 – 10.6



Basophil



0.5



%



0–2



Eosinophil



1.6



%



1–3



Neutrophil



84.7



%



50 – 70



Limfosit



7.9



%



18 – 42



Monosit



5.3



%



2 – 11



Hematokrit



37.8



%



40 – 54



Trombosit



283



103/цL



150 – 440



Eritrosit



4.40



106/цL



4.40 – 5.90



MCV/VER



86



fL



80 – 100



MCH/HER



28



Pg



26 – 34



MCHC/KHER



33



g/dL



32 – 36



RDW



13.7



%



11.5 – 14.5



Hitung Jenis



9



Limfosit Absolut



0.73



Ratio Neutrofil / Limfosit



10.72



103/цL



>1.5



KIMIA KLINIK Natrium (Na) Darah



134



mEq/L



135 – 155



Kalium (K) Darah



3.2



mEq/L



3.6 – 5.5



Klorida (Cl) Darah



96



mEq/L



96 – 111



Glukosa Darah Sewaktu



106



mg/dl



70 – 140



Pemeriksaan Laboratorium RSIJ Cempaka Putih, 18-01-2021 Faal Ginjal Kreatinin darah



1.5



mg/dL



< 1.4



CT-Scan – tidak dapat dibaca Radiologi Thoraks, 07 Januari 2021



Kesimpulan: Cardiomegali, Elongasi aorta Tak tampak edema paru atau pneumonia



10



F. Diagnosis Skor Stroke Siriraj



Siriraj Stroke Score : = (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan



diastolik) –



(3 x petanda ateroma) – 12 = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 1) – 12 = -4 Intepretasi: -1 s/d +1



: Lihat hasil CT Scan/meragukan



< -1



: Non Hemorragik



>1



: Hemorragik



Kesimpulan: Meragukan



11



Algoritma Gajah Mada



Pada Tn. A terdapat nyeri kepala (+), penurunan kesadaran (+) reflex Babinski (-) Kesimpulan: Stroke Hemoragic Diagnosis Klinis Hemiparesis sinistra Hipertensi Paresis N VII sinistra sentral Paresis N XII sinistra LMN Diagnosis Topis



: Hemisfer cerebri kanan



Diagnosis Etiologi



: Ruptur Pembuluh Darah



Diagnosis Patologis



: Hemorrhage, Edema



G. Tata Laksana Non-Medikamentosa : 



Tipe perawatan: Perawatan ruang HCU dan ruang biasa 12



Penggunaan kateter urin 



Program oksigenasi: Nasal kanul O2 3L/menit







Program hidrasi: Jumlah cairan yang dibutuhkan







Terapi rehab



Medikamentosa



:







Predipin stop dulu







Mannitol 4x125 cc







Transamin injeksi 3x1







Citicolin 2x500 mg







Ranitidine injeksi 2x1







Ceftriaxone 1x2 gr



H. Prognosis Ad vitam



: Dubia ad bonam



Ad functionam



: Dubia ad bonam



Ad sanactionam



: Dubia ad bonam



13



BAB III ANALISA KASUS Definsi



Factor Risiko



Klasifikasi



Tatalaksana



Stroke hemoragik, atau dengan nama lain perdarahan intraserebral (PIS) merupakan salah satu patologi yang mendasari stroke yaitu disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah intrakranial a. Tidak dapat dimodifikasi Usia Jenis kelamin Riwayat penyakit keluarga b. Dapat dimodifikasi Tekanan darah tinggi Tinggi kadar koleserol Obesitas Gaya hidup (makanan dairy food, alcohol, merokok) Diabetes a. Stroke infak Trombotik Emboli lakunar b. Stroke hemoragik Subarachnoid hemorrhagic Intracranial hemorrhagic



a. Umum ABC Pengendalian TIK, kejang Pengendalian suhu tubuh Tatalaksana cairan, nutrisi, dan mencegah komplikasi dll b. Spesifik Trombolisis intravena Terapi neurointervensi/endovascular,antikogula n sebagai pencegahan sekunder, antiagregasi trombosit, dll



Pada kasus pasien mengalami kelemahan pada sisi kiri yang merupakan salah satu tanda disfungsi neurologi pada otak  Terdapat riwayat hipertensi pada ayah pasien  Riwayat acute kidney injury 10 tahun yang lalu  Gaya hidup karena pasien seorang driver online 



Menurut score Siriraj dikategorikan meragukan  Menurut score Gajah Mada dikategorikan stroke hemorrhagic  Hasil CT-scan tidak dapat dibaca (masih dalam bentuk CD) Perawatan di HCU selama 4 hari, kemudian dipindahkan ke ruangan biasa (Matahari Dua), diberikan tatalaksana sesuai yang telah dipaparkan sebelumnya



14