![Laporan Kasus - Stroke Hemoragik [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-kasus-stroke-hemoragik.jpg)
13 0 175 KB
Laporan Kasus
STROKE HEMORAGIK
Oleh Adelia Anggraini Utama I1A008025
Pembimbing dr. Oscar Nurhadi, Sp.S
BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UNLAM – RSUD PENDIDIKAN ULIN BANJARMASIN Juni, 2012
1
STATUS PENDERITA I.
II.
DATA PRIBADI Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 43 tahun
Alamat
: Jln. Lintas Kalimantan
Status
: Menikah
Suku
: Banjar
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Swasta
MRS
: 26 Juni 2012
No RMK
: 99-85-41
Ruang
: Saraf
ANAMNESIS Heteroanamnesis dengan anak dan istri pasien tanggal 26 Juni 2012 KELUHAN UTAMA Tangan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan Keluhan tambahan: Tidak bisa bicara dan penurunan kesadaran
2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tanggal 23 Juni 2012, pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis makan malam. Pasien juga tidak bisa bicara dan kesadarannya menurun. Pasien
mengalammi sakit kepala, mual dan
muntah. Muntah terjadi 4x. Pasien juga mengalami kejang seluruh tubuh ± 30 menit. Menurut keluarga pasien, muka dan bibir Os tidak ada mencong, buang air kecil dan buang air besar normal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi. Riwayat kencing manis tidak ada. Asma tidak ada. INTOKSIKASI Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis pada keluarga penderita. KEADAAN PSIKOSOSIAL Penderita tinggal di rumah bersama istri dan ketiga anaknya. Penderita merokok sejak usia 18 tahun.
STATUS INTERNA SINGKAT Tanda Vital :
3
Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 92 kali/menit
Respirasi
: 28 kali/menit
Suhu Badan
: 37,1oC
Gizi
: Baik
Kepala/leher
: Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), dispneu (-), sianosis (-), JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Paru-paru
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
: S1 dan S2 tunggal, bising tidak ada
Abdomen
: Hepar/Lien/Massa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan, BU (+) N
Ekstremitas
: akral hangat, edema
-
-
, parese +
-
-
-
+
-
STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek
: sde
Proses Berfikir
: sde
Kecerdasan
: sde
Penyerapan
: sde
Kemauan
: sde
Psikomotor
: sde
4
STATUS NEUROLOGIS A. KESAN UMUM: Kesadaran
: Somnolen, GCS 3-x-6
Pembicaraan : Disartri
: sde
Monoton : sde Scanning : sde Afasia
: Motorik
: sde
Sensorik
: sde
Anomik
: sde
Kepala: Besar
: Normal
Asimetri
: (-)
Sikap paksa : (-) Tortikolis
: (-)
Muka:
1.
Mask/topeng
: (-)
Miophatik
: (-)
Fullmooon
: (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS 2. Rangsangan Selaput Otak
5
Kaku Tengkuk
: (-)
Kernig
: (-)/(-)
Laseque
: (-)/(-)
Bruzinski I
: (-)
Bruzinski II
: (-)/(-)
2. Saraf Otak Kanan
Kiri
Hyposmia
sde
sde
Parosmia
sde
sde
Halusinasi
sde
sde
N. Optikus
Kanan
Kiri
Visus
sde
sde
Yojana Penglihatan
sde
sde
N. Olfaktorius
Funduskopi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kedudukan bola mata
Kanan
Kiri
tengah
tengah
Pergerakan bola mata ke Nasal
:
sde
sde
Temporal :
sde
sde
Atas
sde
sde
:
6
Bawah
:
Temporal bawah : Eksopthalmus
sde
sde
sde
sde
:
-
-
Celah mata (Ptosis) :
-
-
Pupil Bentuk
bulat
bulat
Lebar
2mm
2mm
Perbedaan lebar
isokor
isokor
Reaksi cahaya langsung
(+)
(+)
Reaksi cahaya konsensuil
(+)
(+)
Reaksi akomodasi
sde
sde
Reaksi konvergensi
sde
sde
N. Trigeminus Kanan
Kiri
Otot Maseter
sde
sde
Otot Temporal
sde
sde
Otot Pterygoideus Int/Ext
sde
sde
N. Oftalmicus
sde
sde
II. N. Maxillaris
sde
sde
III. N. Mandibularis
sde
sde
Refleks kornea langsung
normal
Cabang Motorik
Cabang Sensorik I.
normal
7
Refleks kornea konsensuil
normal
normal
N. Facialis Kanan
Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi
sama tinggi
Tinggi alis
sama tinggi
Sudut mata
sama tinggi
Lipatan nasolabial
kiri lebih tinggi
Waktu Gerak Mengerutkan dahi
sde
Menutup mata
sde
Bersiul
sde
Memperlihatkan gigi
sde
Pengecapan 2/3 depan lidah
sulit dievaluasi
Sekresi air mata
tidak dilakukan
Hyperakusis
sulit dievaluasi
N. Vestibulocochlearis Vestibuler Vertigo
: (-)
Nystagmus
: (-)
Tinitus aureum : Kanan : (-)
Kiri : (-)
Cochlearis : tidak dilakukan
8
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus Bagian Motorik: Suara
: sde
Menelan
: sde
Kedudukan arcus pharynx
: sde
Kedudukan uvula
: sde
Pergerakan arcus pharynx
: sde
Detak jantung
: normal
Bising usus
: normal
Bagian Sensorik: Pengecapan 1/3 belakakang lidah : sde Refleks muntah: (+) Refleks palatum mole: sde N. Accesorius Kanan
Kiri
Mengangkat bahu
sde
sde
Memalingkan kepala
sde
sde
N. Hypoglossus Kedudukan lidah waktu istirahat
: tertarik ke sisi kiri
Kedudukan lidah waktu bergerak
: sde
9
Atrofi
: tidak ada
Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi kanan
: sde
Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri)
: sde
Sistem Motorik Kekuatan Otot Tubuh :
Otot perut
: normal
Otot pinggang
: normal
Kedudukan diafragma : Gerak Istirahat
: normal : normal
Lengan (Kanan/Kiri) M. Deltoid
: 0/3
M. Biceps
: 0/3
M. Triceps
: 0/3
Fleksi sendi pergelangan tangan
: 0/3
Ekstensi sendi pergelangan tangan : 0/3 Membuka jari-jari tangan
: 0/3
Menutup jari-jari tangan
: 0/3
Tungkai (Kanan/Kiri) Fleksi artikulasio coxae
: 0/3
Ekstensi artikulatio coxae
: 0/3
10
Fleksi sendi lutut
: 0/3
Ekstensi sendi lutut
: 0/3
Fleksi plantar kaki
: 0/3
Ekstensi dorsal kaki
: 0/3
Gerakan jari-jari kaki
: 0/3
Besar Otot : Atrofi
:-
Pseudohypertrofi
:-
Respon terhadap perkusi
: normal
Palpasi Otot : Nyeri
: sde
Kontraktur
: -
Konsistensi
: normal
Tonus Otot : Lengan
Tungkai
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Hipotoni
+
-
+
-
Spastik
-
-
-
-
Rigid
-
-
-
-
Rebound
-
-
-
-
phenomen Gerakan Involunter
11
Tremor :
Waktu Istirahat
: -/-
Waktu bergerak
: -/0
Chorea
: -/-
Athetose
: -/-
Balismus
: -/-
Torsion spasme
: -/-
Fasikulasi
: -/-
Myokimia
: -/-
Koordinasi : Jari tangan – jari tangan
: tdl
Jari tangan – hidung
: tdl
Ibu jari kaki – jari tangan
: tdl
Tumit – Lutut
: tdl
Pronasi/supinasi
: tdl
Tapping dengan jari-jari tangan
: tdl
Tapping dengan jari-jari kaki
: tdl
Gait dan station : tdl 3. Sistem Sensorik Kanan/kiri Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial
: sde
Rasa suhu
: sde
12
Rasa raba ringan
: sde
Rasa Proprioseptik Rasa getar
: tdl
Rasa tekan
: tdl
Rasa nyeri tekan
: tdl
Rasa gerak posisi
: tdl
Rasa Enteroseptik Refered pain
: tdl
Rasa Kombinasi Streognosis
: tdl
Barognosis
: tdl
Grapestesia
: tdl
Two point tactil discrimination
: tdl
Sensory extimination
: tdl
Loose of Body Image
: tdl
Fungsi luhur Apraxia : sde Alexia
: sde
Agraphia: sde Fingerognosis
: sde
Membedakan kanan-kiri
: sde
Acalculia
: sde
5. Refleks-refleks
13
Reflek kulit Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster
: tdl
Refleks gluteal
: tdl
Refleks anal
: tdl
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri): Refleks Biceps
:
/0
Refleks Triceps
:
/0
Refleks Patella
:
/0
Refleks Achiles
:
/0
Refleks Patologis : Tungkai Babinski
: -/-
Chaddock
: -/-
Oppenheim
: -/-
Rossolimo
: -/-
Gordon
: -/-
Schaffer
: -/-
Lengan Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif : Grasp
: (-)
Snout
: (-)
Sucking
: (-)
Palmomental
: (-)
14
6. Susunan Saraf Otonom Miksi
: inkontinensi tidak ada
Defekasi
: konstipasi tidak ada
Sekresi keringat : normal Salivasi
: normal
Gangguan tropik : kulit, rambut, kuku : tidak ada 7. Columna Vertebralis Kelainan Lokal
Skoliosis
: tidak ada
Khypose
: tidak ada
Khyposkloliosis
: tidak ada
Gibbus
: tidak ada
Nyeri tekan/ketuk
: sde
Gerakan Servikal Vertebra Fleksi
: tdl
Ekstensi
: tdl
Lateral deviation
: tdl
Rotasi
: tdl
Gerak Tubuh : tdl 8. Pemeriksaan PA Tidak dilakukan 9. Pemeriksaan radiologik
15
Tengkorak
: Plain X – Foto
: -
CT scan
: -
MRI
: -
Cerebral Angiografi
: -
Plain X – Foto
: didapattkan kardiomegali
Columna vertebra
Myelografi / caudografi : CT scan
: -
MRI
: -
10. Pemeriksaan E.E.G. Tidak dilakukan 11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi Tidak dilakukan 12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik Tidak dilakukan 13. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium Darah Rutin Hemoglobin
: 12,3 g/dl
Leukosit
: 19,6 /ul
Eritrosit
: 4,37 juta/ul
Hematokrit
: 40,9 Vol%
Trombosit
: 184.000 /ul
16
Laboratorium Kimia Darah GDS
: 85 mg/dl
SGOT
: 1370 u/l
SGPT
: 2245 u/l
Ureum
: 133 mg/dL
Kreatinin
: 5,2 mg/dL
14. Diagnosis Diagnosis Klinis
: Hemiparese dekstra + parese N. VII sentral dekstra
Diagnosis Topis
: Hemisper sinistra
Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik 15. Penatalaksanaan IVFD RL 20 tts/menit Brain art 250 mg 3x1 amp Ranitidin 2x1 amp Inj Fenitoin 3 x 1 Inj Ceftriakson 2 x 1 gr Manitol 200 cc /6 jam Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari
RESUME 1.
ANAMNESIS : Pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis makan malam tanggal 23 Juni 2012. Pasien juga tidak bisa bicara dan
17
kesadarannya menurun. Pasien
mengalammi sakit kepala, mual dan
muntah. Muntah terjadi 4x. Pasien juga mengalami kejang seluruh tubuh ± 30 menit. Menurut keluarga pasien, muka dan bibir Os tidak ada mencong, buang air kecil dan buang air besar normal.
2. PEMERIKSAAN Interna Kesadaran
: Somnolen , GCS 3-x-6
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 92 kali/menit
Respirasi
: 28 kali/menit
Suhu
: 37,1o C
Kepala/Leher
: tidak ada kelainan
Thorax
: tidak ada kelainan
Abdomen
: tidak ada kelainan
Ekstremitas
: parese pada tangan kanan dan tungkai kanan
Status psikiatri
: tidak ada kelainan
Status Neurologis Kesadaran : Somnolen, GCS 3-x-6 Pupil isokor, diameter 3mm/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal Rangsang selaput otak: normal, tak ada kelainan Saraf kranialis : Parese N VII sentral sinistra
18
Motorik : lengan 0/3, tungkai 0/3 Tonus : Lengan : / N, Tungkai : / N Sensorik : sde Reflek fisiologis BPR : / 0, TPR: / 0, KPR : / 0, APR : / 0 Refleks patologis tidak ada Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan Columna Vertebralis tidak ada kelainan 3. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis
: Hemiparese Dekstra
Diagnosis Etiologis
: Stroke Hemoragik
Diagnosis Topis
: Hemisper Sinistra
1. PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tts/menit Brain art 250 mg 3x1 amp Ranitidin 2x1 amp Inj Fenitoin 3 x 1 Inj Ceftriakson 2 x 1 gr Manitol 200 cc /6 jam Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari
19
PEMBAHASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan diagnosa klinis Hemiparesis dekstra. Pada pasien ini, diagnosa dapat ditegakan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan keluhan utama kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara mendadak, sakit kepala, kejang, adanya mual dan muntah serta penurunan kesadaran. Keluhan muncul saat setelah penderita melakukan aktivitas. Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi. Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan, pada pemeriksaan N. VII didapatkan lipatan nasolabial bagian kanan dan kiri simetris. Pada pemeriksaan refleks fisiologis, yaitu BPR, TPR, KPR dan APR didapatkan bahwa refleks tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri. Begitu juga dengan pemeriksaan tonus dan pemeriksaan sensorik, didapatkan tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri Pada penderita tidak didapatkan adanya refleks patologis. Sehingga dari
20
pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa penderita mengalami hemiparese dekstra. Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik diatas, maka pada penderita ini didapatkan defisit neurologik yang mendadak tanpa adanya trauma kepala sebelumnya berupa kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan. Serangan ini muncul pada saat setelah penderita melakukan aktivitas. Hal ini menunjukkan bahwa penderita mengalami serangan stroke hemoragik. Menurut WHO (1996) stroke adalah manifestasi klinik gangguan serebral fokal maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskular. 1 Faktor
resiko
ialah
faktor
yang
menyebabkan
seseorang
lebih
rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang termasuk faktor resiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor resiko dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia2,3. Dari faktor resiko diatas, maka dapat disimpulkan bahwa faktor resiko dari penderita ini adalah usia dari penderita yang sudah tua, adanya riwayat hipertensi dan juga adanya riwayat stroke pada tahun lalu. Stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar : 4,5 1.
Perdarahan (stroke hemoragik)
2. Infark (istroke non hemoragik/iskemik)
21
Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis yaitu: (3) Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragik GEJALA
PERDARAHAN
INFARK
Sangat akut
Sub akut
Aktif
Bangun tidur
-
++
Nyeri Kepala
++
-
Muntah
++
-
Kejang-kejang
++
-
Kesadaran Menurun
++
+/-
+++ (dari hari 1)
+
Perdarahan di Retina
++
-
Papil Edema
+
-
++
-
Ptosis
++
-
Lokasi
Subkortikal
Kortikal/subkortikal
Permulaan Waktu serangan Peringatan sebelumnya
Bradikardi
Kaku Kuduk, Brudzinski
Kernig,
Berdasarkan dari tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa penderita ini memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya yang sangat tiba-tiba, disertai nyeri kepala. Satu-satunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosa stroke hemorragik dan non hemorragik adalah dengan bantuan CT Scan6. Pada kasus ini CT scan belum dilakukan karena CT scan pada saat itu sedang rusak. Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri cerebri media
22
terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri, bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Apabila terdapat penyumbatan pada arteri cerebri anterior maka kelainan yang paling menonjol adalah pada daerah tungkai. Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut 7: 1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu. Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernafasan pasien masih baik. 2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga metabolisme otak. 3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intra vena secara perlahan. Pada pasien ini tidak ada kejang. Kemudian pemberian manitol tidak dilakukan karena kadar ureum dan kretaininnya yang tinggi yaitu 52 mg/dl dan 1,9 mg/dl. Pada pemberian manitol yang harus diperhatikan adalah tekanan darah saat itu kadar ureum dan kreatinin. 4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang dauer kateter (penderita wanita) atau kondom kateter (penderita pria) bila ada inkontinensia uri. Pada pasien ini telah di pasang kondom kateter. 5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan NGT. Terapi medikamentosa pada penderita ini yaitu infus RL, citikolin, ranitidin, fenitoin, ceftriakson dan manitol. Infus RL diberikan untuk menjaga
23
keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicholin berfungsi sebagai metabolik aktivator (metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark serebral). Ranitidin untuk mencegah efek samping citicholin yaitu gangguan gastrointestinal. Fenitoin sebagai anti-kejang karena pada pasien terdapat riwayat kejang setelah serangan stroke. Ceftriakson sebagai obat antibiotik untuk mencegah timbulnya infeksi karena higine pasien yang jelek selama sakit. Penderita dirawat selama 2 hari di ruangan saraf dan selama perawatan penderita tidak menunjukan tanda perbaikan keadaan umum. Penderita kemudian dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Gajah Mada University Press. 2. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran Umum tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi. Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89 3. Mansjoer, Arif (Ed). Strok . Dalam : Kapita Selekta Kedoikteran. FK UI, Jakarta. 2000,17 – 26 4. Aminuddin A. dkk. Gambaran Umum Tentang Gangguan Darah Otak (GPDO). Dalam Harsono (Editor). Kapita Selekta Neurologi Edisi II. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 1996. 5. Sidharta, Priguna dan Mahar Mardjono. 2000. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta. PT. Dian Rakyat. 6. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-32 7. Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-301
25
