12 0 531 KB
LAPORAN KASUS STROKE HAEMORAGIK
Ismiyati Tanjung 2016730053
Pembimbing: dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S
KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGI RSIJ CEMPAKA PUTIH JAKARTA PUSAT FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2021
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ismiyati Tanjung Nim
: 2016730053
Dengan sebenar-benarrnya menyatakan bahwa makalah ini saya susun tanpa tindakan Plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Jakarta. Jika kemudian hari ternyata kami terbukti melakukan tindakan plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Jakarta, saya akan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Muhammadiyah Jakarta kepada saya.
Jakarta, 11 Januari 2021
Ismiyati Tanjung 2016730053
i
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING Dengan ini, dinyatakan bahwa makalah laporan kasus yang diajukan oleh:
Nama : Ismiyati Tanjung Nim
: 2016730053
Sebagai kelengkapan tugas Kepaniteraan Klinik Stase Neurologi, Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta, telah disetujui oleh:
Jakarta, 11 Januari 2021
dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S.
ii
DAFTAR ISI
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS...........................................................................i LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING............................................................................ii DAFTAR ISI.............................................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1 BAB II STATUS PASIEN.........................................................................................................2 A. Identitas Pasien...........................................................................................................2 B. Anamnesis..................................................................................................................2 C. Pemeriksaan Fisik.......................................................................................................4 D. Pemeriksaan Neurologis.............................................................................................5 E. Pemeriksaan Penunjang..............................................................................................9 F. Diagnosis..................................................................................................................11 G. Tata Laksana............................................................................................................12 H. Prognosis..................................................................................................................13 BAB III ANALISA KASUS....................................................................................................14
iii
BAB I PENDAHULUAN Penyakit serebrovaskuler/cerebrovascular disease (CVD) merupakan penyakit sistem persarafan yang paling sering dijumpai. Stroke merupakan bagian dari CVD. Menurut World Health Organization (WHO), stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebri fokal atau global yang berkembang dengan cepat atau tiba-tiba, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, dengan tidak tampaknya penyebab lain selain penyebab vaskular. Berdasarkan American Heart Association (AHA) stroke ditandai sebagai defisit neurologi yang dikaitkan dengan cedera fokal akut dari sistem saraf pusat (SSP) yang disebabkan oleh pembuluh darah, termasuk infark serebral, pendarahan intraserebral (ICH) dan pendarahan subaraknoid (SAH).1 Stroke terjadi ketika jaringan otak terganggu karena berkurangnya aliran darah atau oksigen ke sel-sel otak. Terdapat dua jenis stroke yaitu iskemik stroke dan hemoragik. Stroke iskemik terjadi karena berkurangnya aliran daah sedangkan stroke yang terjadi karena perdarahan ke dalam atau sekitar otak disebut stroke hemoragik. Perdarahan yang terjadi pada stroke hemoragik dapat dengan cepat menimbulkan gejala neurologik karena tekanan pada struktur saraf di dalam tengkorak. Stroke hemoragik lebih jarang terjadi dibanding stroke iskemik akan tetapi stroke hemoragik menyebabkan lebih banyak kematian. Penyakit stroke merupakan penyebab kematian utama di hampir seluruh RS di Indonesia, sekitar 15,4%. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Kemenkes RI tahun 2013 menunjukkan telah terjadi peningkatan prevalensi stroke di Indonesia dari 8,3 per mil (tahun 2007) menjadi 12,1 per mil (tahun 2013). Prevalensi penyakit Stroke tertinggi di Sulawesi Utara (10,8per mil), Yogyakarta (10,3 per mil), Bangka Belitung (9,7 per mil) dan DKI Jakarta (9,7 per mil).2 Kasus stroke termasuk dalam Standar Kompetensi Dokter dengan grade 3B, yang berarti dokter umum harus mampu mendiagnosa klinik berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan sederhana. Dokter umum harus mampu memutuskan dan memberikan terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat
1
darurat). Diharapkan laporan kasus ini dapat menambah informasi dan wawasan mengenai stroke, sehingga kompetensi yang diharapkan dapat tercapai.
BAB II STATUS PASIEN STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN MUHAMMADITAH JAKARTA SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Nama Mahasiswa
: Ismiyati Tanjung
NIM
: 2016730053
Dokter Pembimbing : dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S
Data diperoleh heteroanamnesis dengan pasien serta istri pasien dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 11 Januari 2021. Data tambahan pemeriksaan penunjang diperoleh dari RS Islam Jakarta Cempaka Putih.
A. Identitas Pasien Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Umur
: 46 Tahun
Alamat
: Jl. Pondok Permai No 10 Rempoa
Pekerjaan
: Supir grab
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 07 Januari 2021
Tanggal Pemeriksaan
: 11 Januari 2021
Ruang Rawat
: Matahari Dua
B. Anamnesis Heteroanamnesis dengan pasien serta istri pasien di Matahari Dua pada tanggal 11 Januari 2021. 2.1 Keluhan Utama 2
Kelemahan sisi tubuh bagian kiri sejak satu jam SMRS 2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh keluarganya ke RSIJ Cempaka Putih untuk mendapatkan perawatan HCU dengan keluhan adanya pada sisi kiri ± 1 jam SMRS dengan rujukan dari RS Primaya Evasari. Pasien mengeluhkan lemas sisi kiri ± 1 jam SMRS dengan durasi lebih dari 6 jam, progresif yang cepat sehingga terjadinya lemah pada sisi kiri, mulanya pasien mengeluhkan nyeri kepala dan masih bisa mengendarai mobilnya namun beberapa menit kemudian tubuh bagian kiri tidak bisa digerakkan. Adanya pandangan tidak focus, keluhan mual, muntah, kejang, pandangan gelap, pusing disangkal. Pada jam 16.30 WIB pasien pamit ke istri untuk mengambil orderan penumpang ke Cawang. Sekitar jam 21.00 WIB istri pasien di hubungi oleh rekan driver mengenai kecelakaan lalu lintas yang dialami suaminya. Saat kecelakaan pasien selesai menurunkan penumpang dan hendak menepi sejenak di Jl. Pancasila untuk beristirahat namun sebelum sampai ketempat istirahat pasien merasakan kehilangan keseimbangan dan tangan kirinya tiba-tiba tidak bias digerakkan sehingga dibantu oleh tangan kanannya. Karena kehilangan keseimbangan pasien tanpa sadar saat hendak menepi ditabrak oleh mobil pickup dari belakang kemudian menancap ke arah depan dan menabrak taksi yang sedang parkir didepannya, kemudian pergi dan menyenggol motor yang dikendarai ibu-ibu yang berhenti, saat menabrak motor pasien mengatakan saat itu hendak mengambil barang yang dibawah mobil, dan akhirnya rekan driver yang berada disana mengambil kunci mobil pasien dan menghubungi istri pasien. Setelah saat kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut pasien dibawa ke Klinik Medisari pertigaan di Jl. Rawasari namun ditolak dikarenakan tekanan darah pasien saat itu terlalu tinggi sekitar 220/110 mmHg. Pasien langsung meminum obat tekanan darah tinggi amlodipine 10mg karena pasien menduga kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi tadi diakibatkan oleh tekanan darahnya yang terlalu tinggi. Rekan driver lainnya akhirnya menyarankan untuk ke RS Primaya Evasari dengan penangan awal kepada pasien. Setelah hari ketiga di IGD RS Primaya Evasari pasien di rujuk ke RSIJ Cempaka Putih dengan alasan rujuk butuh ruangan HCU (non-isolasi) dan konsul SP.BS (bedah saraf). 2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
3
Pasien memiliki hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, terkontrol dengan baik serta rutin mengkonsumsi obat
Pasien memiliki riwayat lemah satu sisi 1 tahun yang lalu, namun tidak terdapat penurunan kesadaran ataupun muntah setelah pasien terjatuh hanya merasakan lemas
Pasien memiliki riwayat ginjal 10 tahun yang lalu didiagnosa Acute Kidney Injury dan telah dinyatakan sembuh
Riwayat DM, asma, jantung disangkal
2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi, riwayat lain Diabetes Melitus, asma, ginjal 2.5 Riwayat Pengobatan
Pasien sebelum sarapan mengkonsumsi 2 captopril dan 1 amlodipin setelah sarapan dengan anjuran dokter puskesmas tempat pasien tinggal.
2.6 Riwayat Alergi Pasien memiliki alergi terhadap bau menyengat, alergi lainnya terhadap obat, makanan, debu disangkal. 2.7 Riwayat Psikososial
Pasien merupakan seorang driver online dengan makanan yang sembarangan.
Merokok dan minum alcohol disangkal.
C. Pemeriksaan Fisik Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum
: Sakit Sedang (gelisah)
GCS
: 15 Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6
Tanda Vital
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 110 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36.5oC
Status Generalis o Kepala
: Normochepal, Hematoma pada bagian temporal sinistra (+)
o Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
o Hidung
: Simetris, deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)
o Telinga
: Darah (-/-), sekret (-/-), mikrotia (+/+) 4
o Mulut
: Simetris, mukosa bibir kering, darah (-), lesi (-)
o Leher
: Nyeri (-), krepitasi (-)
o Paru Inspeksi
: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, hematom (-)
Palpasi
: Vocal fremitus normal, nyeri (-), krepitasi (-)
Perkusi
: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/o Jantung Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba pada sela iga ke-5 line axillaris anterior sinistra
Perkusi Batas kanan atas
: SIC II linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah
: SIC IV line parasternalis dextra
Batas kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah
: SIC V linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1-SII normal, tidak ada murmur dan gallop o Abdomen Inspeksi
: Datar, supel, tidak ada lesi maupun hematom
Auskultasi : Bising usus normal Perkusi
: Timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan (-) , hepatomegali (-), splenomegali (-)
o Ekstremitas Superior
: Akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-), sianosis (-), lesi (-/-)
Inferior
: Akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-), sianosis (-), lesi (-/-)
D. Pemeriksaan Neurologis Kesadaran : E4M6V5 Gerakan Abnormal
: Adanya kelemahan pada sisi kiri pasien
Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk
: - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
Brudzinski 1
: -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
Brudzinski II
:-/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
Kernig
: -/- (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai 1350/ tidak
terdapat tahanan sebelum mencapai 1350) 5
: -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 700/ tidak timbul
Laseque
tahanan sebelum mencapai 700) Nervus Kranialis 1. N I (Olfaktorius)
: Tidak diperiksa
2. N II (Optikus) a. Visus
: 1/60
b. Warna
: Normal
c. Funduskopi
: Tidak dilakukan
d. Lapang pandang
: Dalam batas normal (+/+)
3. N III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens) a. Gerakan bola mata
: atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/-), medial (+/+), atas
lateral (+/+) b. Ptosis
: +/+
c. Pupil
: Isokor, bulat, 3 mm/3mm
d.
Refleks Pupil Langsung
: +/+
Tidak Langsung : +/+ 4. N V (Trigenimus) a. Sensorik N-V1 (Ophtalmicus)
:+
N- V2 (Maksilaris)
: +
N- V3 (Mandibularis)
:+
(Pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba) b. Motorik
:+
(Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut) c. Refleks kornea
:+
5. NVII (Fasialis) a. Sensoris (Indra pengecap)
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Motorik Angkat Alis
: kelemahan kanan dan kiri
Menutup mata
: +/+
Menggembungkan pipi : kelemahan kiri dan kanan Menyeringai
: kanan (baik), kiri (lemah)
Mencucukan bibir
: kelemahan kanan dan kiri 6
Gerakan involunter
: -/-
6. N-VIII (Vestibulocochlearis)
Keseimbangan Nistagmus
: Tidak ditemukan
Tes Romberg
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Pendengaran Pasien dapat merespon terhadap suara Tes Rinne
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Tes Schwabach
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Tes Weber
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus) a. Refleks menelan
:+
b. Refleks Batuk
:+
c. Perasat lidah (1/3 Posterior) : Tidak dilakukan Pemeriksaan d. Refleks muntah
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
e. Posisi Uvula
: Normal
f. Posisi Arkus faring
: Simetris
8. N-XI (Aksesorius)
: Sulit dinilai, pasien kurang memahami perintah
9. N-XII
: Tremor, ada atrofi maupun fasikulasi pada
lidah Motorik Postur, gait : Pasien tidak dapat berjalan Tonus, trofi : Tidak terdapat atrofi otot ekstrimitas atas maupun bawah dextra sinistra, tonus baik dan simetris pada keempat ekstremitas, terdapat rigiditas pada tangan kiri saat diminta menurunkan tangan dan menaikkan tangan Kekuatan motorik: Anggota Gerak Atas Dextra
Sinistra
Bentuk
Tidak ada deformitas
Kontur Otot
Eutrofi
Kekuatan
5
Reflex Bisep
+++
Eutrofi 5
5
5
4
4
4
4
++ 7
Reflex Trisep
+++
++
Anggota Gerak Bawah Dextra
Sinistra
Bentuk
Tidak ada deformitas
Kontur Otot
Eutrofi
Kekuatan
5
Reflex Patella
+++
++
Reflex Achilles Sensorik
+++
++
Eutrofi 5
5
5
Dextra
5
5
5
Sinistra
• • • •
Rasa Raba Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Thorakal Abdomen
+ + + +
+ + + +
• • • •
Rasa Nyeri Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Thorakal Abdomen
+ + + +
+ + + +
• • • •
Rasa Suhu Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Thorakal Abdomen
Tidak dilakukan
• • • •
Rasa Getar Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Thorakal Abdomen
Tidak dilakukan
Refleks Fisiologis
5
: +3 |+ 2 +3 | +2
Refleks Patologis: Babinski negatif, Oppenheim negatif, chaddock negatif, schaeffer negatif, Hoffman-Tromner negative
8
Pemeriksaan Sistem Koordinasi Romberg Test
: Tidak dilakukan
Tandem Walking
: Tidak dilakukan
Finger to Finger Test : tidak dilakukan Finger to Nose Test
: Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fungsi Luhur Fungsi bahasa
: Dalam Batas Normal
Fungsi orientasi
: Dalam Batas Normal
Fungsi memori
: Dalam Batas Normal
Fungsi emosi
: Dalam Batas Normal
E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium di RS Primaya Evasari, 04-01-2021 PEMERIKSAAN
HASIL
HEMATOLOGI RUTIN
SATUAN
NILAI RUJUKAN
Hemoglobin
12.5
g/dl
13.5 – 18.0
Leukosit
9.2
103/цL
3.6 – 10.6
Basophil
0.5
%
0–2
Eosinophil
1.6
%
1–3
Neutrophil
84.7
%
50 – 70
Limfosit
7.9
%
18 – 42
Monosit
5.3
%
2 – 11
Hematokrit
37.8
%
40 – 54
Trombosit
283
103/цL
150 – 440
Eritrosit
4.40
106/цL
4.40 – 5.90
MCV/VER
86
fL
80 – 100
MCH/HER
28
Pg
26 – 34
MCHC/KHER
33
g/dL
32 – 36
RDW
13.7
%
11.5 – 14.5
Hitung Jenis
9
Limfosit Absolut
0.73
Ratio Neutrofil / Limfosit
10.72
103/цL
>1.5
KIMIA KLINIK Natrium (Na) Darah
134
mEq/L
135 – 155
Kalium (K) Darah
3.2
mEq/L
3.6 – 5.5
Klorida (Cl) Darah
96
mEq/L
96 – 111
Glukosa Darah Sewaktu
106
mg/dl
70 – 140
Pemeriksaan Laboratorium RSIJ Cempaka Putih, 18-01-2021 Faal Ginjal Kreatinin darah
1.5
mg/dL
< 1.4
CT-Scan – tidak dapat dibaca Radiologi Thoraks, 07 Januari 2021
Kesimpulan: Cardiomegali, Elongasi aorta Tak tampak edema paru atau pneumonia
10
F. Diagnosis Skor Stroke Siriraj
Siriraj Stroke Score : = (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
diastolik) –
(3 x petanda ateroma) – 12 = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 1) – 12 = -4 Intepretasi: -1 s/d +1
: Lihat hasil CT Scan/meragukan
< -1
: Non Hemorragik
>1
: Hemorragik
Kesimpulan: Meragukan
11
Algoritma Gajah Mada
Pada Tn. A terdapat nyeri kepala (+), penurunan kesadaran (+) reflex Babinski (-) Kesimpulan: Stroke Hemoragic Diagnosis Klinis Hemiparesis sinistra Hipertensi Paresis N VII sinistra sentral Paresis N XII sinistra LMN Diagnosis Topis
: Hemisfer cerebri kanan
Diagnosis Etiologi
: Ruptur Pembuluh Darah
Diagnosis Patologis
: Hemorrhage, Edema
G. Tata Laksana Non-Medikamentosa :
Tipe perawatan: Perawatan ruang HCU dan ruang biasa 12
Penggunaan kateter urin
Program oksigenasi: Nasal kanul O2 3L/menit
Program hidrasi: Jumlah cairan yang dibutuhkan
Terapi rehab
Medikamentosa
:
Predipin stop dulu
Mannitol 4x125 cc
Transamin injeksi 3x1
Citicolin 2x500 mg
Ranitidine injeksi 2x1
Ceftriaxone 1x2 gr
H. Prognosis Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad functionam
: Dubia ad bonam
Ad sanactionam
: Dubia ad bonam
13
BAB III ANALISA KASUS Definsi
Factor Risiko
Klasifikasi
Tatalaksana
Stroke hemoragik, atau dengan nama lain perdarahan intraserebral (PIS) merupakan salah satu patologi yang mendasari stroke yaitu disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah intrakranial a. Tidak dapat dimodifikasi Usia Jenis kelamin Riwayat penyakit keluarga b. Dapat dimodifikasi Tekanan darah tinggi Tinggi kadar koleserol Obesitas Gaya hidup (makanan dairy food, alcohol, merokok) Diabetes a. Stroke infak Trombotik Emboli lakunar b. Stroke hemoragik Subarachnoid hemorrhagic Intracranial hemorrhagic
a. Umum ABC Pengendalian TIK, kejang Pengendalian suhu tubuh Tatalaksana cairan, nutrisi, dan mencegah komplikasi dll b. Spesifik Trombolisis intravena Terapi neurointervensi/endovascular,antikogula n sebagai pencegahan sekunder, antiagregasi trombosit, dll
Pada kasus pasien mengalami kelemahan pada sisi kiri yang merupakan salah satu tanda disfungsi neurologi pada otak Terdapat riwayat hipertensi pada ayah pasien Riwayat acute kidney injury 10 tahun yang lalu Gaya hidup karena pasien seorang driver online
Menurut score Siriraj dikategorikan meragukan Menurut score Gajah Mada dikategorikan stroke hemorrhagic Hasil CT-scan tidak dapat dibaca (masih dalam bentuk CD) Perawatan di HCU selama 4 hari, kemudian dipindahkan ke ruangan biasa (Matahari Dua), diberikan tatalaksana sesuai yang telah dipaparkan sebelumnya
14