Inversio Uteri [PDF]

Citation preview

Refleksi Kasus



September 2018



( Inversio Uteri ) P1A0 Post Operasi Laparatomi Reposisi Uteri



Disusun Oleh : Ashar Randy Adil N 111 16 113



Pembimbing Klinik : dr. Djemi, Sp.OG.MARS



BAGIAN ILMU OBTETRIK DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2018



BAB I PENDAHULUAN



Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan, maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. Prognosis dan penatalaksanaan kasus perdarahan selama kehamilan dipengaruhi oleh umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan fetus dan sebab perdarahan. Karena pada kedua kelainan ini cepat menyebabkan terjadinya syok.1 WHO memperkirakan bahwa ada lebih dari 585.000 kasus kematian ibu pada tahun 1990 diseluruh dunia, dimana 25%-nya akibat perdarahan pasca persalinan.2 Walaupun inversio uteri adalah kasus yang jarang, tetapi masih merupakan salah satu penyebab dari perdarahan pasca persalinan dini. Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana fundus uteri terputar balik keluar, baik sebagian atau seluruhnya ke dalam uterus atau ke dalam vagina, bahkan dapat juga keluar vagina. Pada keadaan yang ekstrim, kita dapat menjumpai endometrium yang berwarna keunguan dengan plasenta yang masih melekat.3 Para ahli sepakat bahwa inversio uteri merupakan kasus yang serius dan merupakan kasus kedaruratan obstetri, oleh karena dapat menimbulkan syok bahkan sampai menimbulkan kematian. Walaupun ada beberapa kasus inversio uteri dapat terjadi tanpa gejala yang berarti, tetapi tidak jarang kasus tersebut menimbulkan keadaan yang serius dan fatal, dimana angka mortalitasnya cukup tinggi yaitu 1570% dari jumlah kasus. Upaya pencegahan dengan cara penatalaksanaan kala III yang baik yaitu dengan cara memperhatikan saat dan cara yang tepat untuk melepaskan plasenta, melalui tarikan yang ringan pada tali pusat setelah kontraksi uterus atau



1



setelah ada tanda-tanda lepasnya plasenta. Serta mengenal secara dini dan penatalaksanaan yang adekuat dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian.4 Tujuan penulisan refleksi kasus ini adalah untuk mengetahui gejala dan tandatanda serta penanganan yang adekuat terhadap inversio uteri sehingga resiko morbiditas dan mortalitas ibu dapat dikurangi.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1



DEFINISI Inversio uteri adalah terbalik dan melipatnya uterus sedemikian rupa sehingga lapisan endometriumnya dapat tampak sampai di luar perineum atau dunia luar. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III persalinan atau segera setelah plasenta keluar.5



2.2



INSIDEN Inversio uteri adalah suatu kejadian emergency obstetrik yang sangat jarang terjadi. Insiden dalam terjadinya inversio uteri adalah sebanyak 1 : 20.000 persalinan. Jika terjadi haruslah di tangani dengan cepat karena dapat menyebabkan terjadinya kematian akibat pendarahan yang banyak.5 Insiden sangat bervariasi sekitar 1 per 1.584 persalinan hingga sedikitnya 1 per 20.000 kelahiran dalam studi berbasis populasi baru-baru ini di Belanda. Mortalitas karena inversio uterus telah dilaporkan setinggi 15 %. Namun, di negara-negara dengan sumber daya yang banyak, hingga sekarang sangat jarang, mungkin karena identifikasi sebelumnya dan manajemen yang tepat. Ini sangat jarang terjadi pada pasien yang tidak hamil, hanya 150 kasus yang dilaporkan di Amerika Serikat antara 1887 dan 2006.6 Para ahli sepakat bahwa inversio uteri merupakan kasus yang serius dan kasus kedaruratan obstetri, oleh karena dapat menimbulkan syok bahkan sampai menimbulkan kematian. Walaupun ada beberapa kasus inversio uteri dapat terjadi tanpa gejala yang berarti tetapi tidak jarang kasus tersebut



3



menimbulkan keadaan yang serius dan fatal, dimana angka mortalitasnya cukup tinggi yaitu 15-70% dari jumlah kasus.7



2.3



KLASIFIKASI 7 a. Berdasarkan waktu kejadian : -



Inversio akut, terjadi segera setelah persalinan



-



Inversio subakut, terbentuknya cincin kontriksi pada servik.



-



Inversio kronik, lebih dari 4 minggu pasca persalinan.



b.



Berdasarkan derajat kelainan : -



Derajat satu (inkomplit), korpus uteri tidak melewati kanalis servikalis.



-



Derajat dua (komplit), korpus uteri keluar melalui cincin servik tetapi tidak mencapai introitus vagina.



-



Derajat tiga (totalis), korpus uteri mencapai atau keluar introitus vagina.



c. Berdasarkan Etiologi : -



Inversio Uteri Non Obstetri : biasanya disebabkan oleh mioma uteri submukosum atau neoplasma yang lain



-



Inversio Uteri Obstetri : inversio uteri tersering yang terjadi setelah persalinan.



-



Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).



-



Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.



2.4



ETIOLOGI Meskipun pada umumnya berhubungan dengan penarikan tali pusat yang yang berlebihan pada manaejeman aktif kala III, penyebab inversio uteri tetap tidak dapat dijelaskan. Penyebab inversio uterus mungkin bersifat 4



endogen atau eksogen. Penyebab endogen meliputi perpanjangan dinding uterus yang berlebihan karena adanya plasenta akreta, koil pada tali pusar, tali pusar yang berlebihan, kehamilan multipel, janin sangat besar, dan polihidramnion; Namun, penyebab ini jarang terjadi.5,8 Namun, sebagian besar kasus inversio uterus bersifat eksogen, dan kondisinya sering disebabkan oleh kekuatan luar, seperti penarikan tali pusat yang berlebihan pada kalai III persalinan, manuver crede yang kasar , dan pelepasan plasenta manual. Dikatakan juga bahwa hal yang sangat berperan pada kejadian inversio uteri adalah tali pusat yang kokoh dan tidak mudah terlepas dari plasenta, dikombinasikan dengan tekanan pada fundus dan uterus yang berelaksasi, termasuk segmen bawah uterus dan serviks uteri. Dan pada beberapa kasus ditemukan karena lemahnya ligamen atau karena kelainan kongenital dari uterus itu sendiri.5,8 Namun yang paling sering terjadi karena kesalahan dalam manajeman aktif kala tiga yang melibatkan tekanan fundal dan atau daya tarik tali pusat yang berlebihan yang dilakukan sebelum pemisahan plasenta. Turunan ke bawah pada fundus, biasanya dikombinasikan dengan atonia uteri, dapat menyebabkan inversio uterus parsial atau total. Penarikan plasenta terlalu cepat saat melakukan manual plasenta. Hal ini juga dapat terjadi tanpa kesalahan pada saat manejemn aktif kala III saat terjadi tekanan intraabdomen mendadak saat rahim rileks, seperti batuk atau 7 muntah. Tali pusar pendek, implantasi fundus plasenta, plasenta yang tidak patuh, dan anomali rahim merupakan faktor penyebabnya. Beberapa ahli juga berpendapat bahwa penggunaan magnesium sulfat sesaat sebelum terjadinya persalinan bisa menaikkan resiko terjadinya inveriso uteri, tetapi belum banyak penelitian ilmiah yang mendukung argumen ini.9,10 Sehingga diketahui bahwa Penyebab inversio uterus paling sering sebagai akibat dari kesalahan dalam manajemen aktif kala III persalinan, dengan traksi prematur pada tali pusar dan / atau tekanan fundal sebelum 5



plasenta telah berpisah. Faktor lain yang terlibat termasuk adalah nulipar, penggunaan magnesium sulfat selama persalinan, pengangkatan plasenta manual setelah persalinan per vaginam atau pada operasi caesar sebelum pemisahan plasenta lengkap. Tekanan tekanan abdomen yang tiba-tiba dengan batuk, bersin, atau dorongan tali pusar pendek. Dan dapat juga terjadi jika adanya atonia uteri, serviks yang masih membuka lebar. Dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya karena plasenta akreta, inkreta dan perkreta, yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah) atau ada tekanan dari fundus uteri dari atas (manuver crede).11



2.5



PATOFISIOLOGI Mekanisme patofisiologis yang mendasari inversio uteri yang sebenarnya masih belum diketahui. Secara klinis, faktor utama yang mempengaruhi untuk inversio uteri adalah plasenta yang berimplantasi di fundus, lemah dan lunaknya endometrium di lokasi implantasi plasenta, serta dilatasi serviks segera post partum. Dalam beberapa kasus, terdapatnya tali pusat yang pendek dan tarikan tali pusat yang berlebihan juga berkontribusi untuk inversio uteri.5,8 Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk. Ini adalah merupakan komplikasi kala III persalinan yang sangat ekstrem. Inversio uteri terjadi dalam beberapa tingkatan, mulai dari bentuk ekstrem berupa terbaliknya terus sehingga bagian dalam fundus uteri keluar melalui servik dan berada diluar seluruhnya ke dalam kavum uteri.5,8 Untuk menghasilkan suatu inversio, uterus harus melanjutkan kontraksi pada waktu yang tepat untuk memaksa fundus sebelumnya terbalik atau massa fundus plasenta, terbalik ke arah segmen bawah uterus. Jika serviks berdilatasi kekuatan kontraksi cukup dan cukup kuat, dinding endometrium melalui itu, menghasilkan inversi lengkap. Jika situasi kurang 6



ekstrem dari dinding itu, fundus sendiri terjebak dalam rongga rahim, menghasilkan inversi parsial.5,8 Dalam kasus-kasus kronis atau yang lambat ditangani, bisa menyebabkan nekrosis jaringan. Hal ini dikarenakan serviks menghalangi aliran vena dan arteri, menyebabkan terjadinya edema. Jadi, penanganan inversio uteri menjadi lebih sulit. Oleh karena servik mendapatkan pasokan darah yang sangat banyak, maka inversio uteri yang total dapat menyebabkan renjatan vasovagal dan memicu terjadinya perdarahan pasca persalinan yang masif akibat atonia uteri yang 10 menyertainya. Inversio Uteri dapat terjadi pada kasus pertolongan persalinan kala III aktif khususnya bila dilakukan tarikan talipusat terkendali pada saat masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasifikasi tindakan iatrogenik.5,8



2.6



MANIFESTASI KLINIS Syok merupakan gejala yang sering menyertai suatu inversio uteri. Syok atau gejala-gejala Syok yang terjadi dapat tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi, oleh karena itu sangat bijaksana bila syok yang terjadi setelah persalinan tidak disertai dengan perdarahan yang berarti untuk memperkirakan suatu inversio uteri. Syok dapat disebabkan karena nyeri hebat, akibat ligamentum yang terjepit di dalam cincin serviks dan rangsangan serta tarikan pada peritoneum atau akibat syok kardiovaskuler.8,11 Perdarahan tidak begitu jelas, kadang-kadang sedikit, tetapi dapat pula terjadi perdarahan yang hebat, menyusul inversio, uteri prolaps dimana bila plasenta belum lepas atau telah lepas perdarahan tidak berhenti karena tidak ada kontraksi uterus. Perdarahan tersebut dapat memperberat keadaan syok yang telah ada. Sebelumnya bahkan dapat menimbulkann kematianDilaporkan 90% kematian, terjadi dalam dua jam paskapersalinan akibat perdarahan atau syok.8,11



7



Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan cekungan pada bagian fundus uteri, bahkan kadang-kadang fundus uteri tidak dijumpai dimana seharusnya fundus uteri dijumpai pada pemeriksaan tersebut. Pada pemeriksaan dalam teraba tumor lunak di dalam atau di luar serviks atau di dalam rongga vagina, pada keadaan yang berat (komplit) tampak massa berwarna merah keabuan yang kadang-kadang didapatkan plasenta masih melekat dengan ostium tuba dan, endometrium berwarna merah muda dan kasar serta berdarah.8,11 Mengingat kasus ini jarang didapatkan dan kadang-kadang tanpa gejala yang khas maka perlu ketajaman pemeriksaan dengan cara :12 a. Meningkatkan derajat kecurigaan yang tinggi b. Palpasi abdomen segera setelah persalinan c. Periksa dalam d. Menyingkirkan kemungkinan adanya ruptur uteri



2.7



DIAGNOSIS A. Anamnesis8,13 Pasien sering datang dengan pendarahan setelah melahirkan. Pendarahan dapat terjadi dengan atau tanpa adanya rasa nyeri. Kadang pasien dengan riwayat melahirkan dibantu oleh dukun beranak apalagi jika terjadi penarikan secara paksa terhadap tali pusat. Selalunya pasien datang dalam kondisi yang sudah lemas. Pasien juga mengeluh adanya massa merah yang menonjol keluar dari jalan lahir. B. Pemeriksaan fisik8,13 Pasien dalam keadaan lemas dan gangguan hemodinamik. Tekanan darah mulai turun dan tekanan nadi kurang lebih 20 mmhg, denyut jantung menjadi lebih cepat demikian juga dengan frekuensi nafas.



8



Saat di palpasi tinggi fundus uteri dapat di raba sebagian atau sudah tidak dapat teraba lagi. Jika tinggi fundus uteri masih teraba kemungkinannya dapat di rasakan seperti adanya lekukan ke dalam. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam di mana untuk melihat adakah pendarahan datangnya dari robekan rahim, sisa plasenta atau plasenta yang masih belum keluar. Dan dapat juga diperoleh hasil dimana fundus uteri teraba di segmen uterus bagian bawah atau di dalam vagina C. Pemerikaan Penunjang8,13 Pada saat setelah pengeluaran plasenta tidak terabanya fundus uteri dan jika dicurigai sebagau inversi uterus, ultrasonografi harus dilakukan. Dan untuk sebagai konfirmasi diagnosis jika dari hasil pemeriksaan fisis tidak jelas. Antara modilitas yang dapat di gunakan adalah USG. Gambaran transabdominal dalam potongan transverse di panggul bawah, rahim tampak sebagai tanda target dengan fundus yang bagian dalam hiperechoic, yang dikelilingi lingkaran hipoechoic. Menunjukkan fundus dikelilingi oleh cairan hypoechoic dimana cairan ini berada di antara fundus dan dinding vagina.. Endometrium sejajar di tepi dari fundus yang inversio. Gambaran transabdominal pada potongan sagital, uterus tampak sebagai gambaran cermin terbalik dari uterus yang normal. Kadang juga dikatakan dibeberapa pustaka menunjukkan bayangan cermin rahim dengan



pseudostripe



endometrium



yang ditunjukkan



oleh



dua



permukaan serosa yang berlawanan. Fundus uteri berada di vagina dengan cairan di fornik vagina. Kedua permukaan serosa berlawanan menggambarkan garis endometrium atau garis semu.



9



Gambar 1. Gambaran transabdominal Inversio Uteri potongan sagital (a) dan potongan transverse (b)



2.8



PENATALAKSANAAN Tatalaksana sebaiknya harus dilakukan secara cepat :14 Hipotensi dan hipovolemi membutuhkan penggantian darah dan cairan yang cepat. Langkah ini sebaiknya mengikuti guideline Royal Collage of Obstetricians and Gyinaecologists (RCOG). Empat komponen utama tatalaksana yang harus diperiksa dalam waktu yang bersamaan yaitu :14 -



Komunikasi



-



Resusitasi



-



Memonitor dan investigasi



-



Memastikan berhentinya perdarahan Reposisi uterus secara cepat sangat penting untuk inversio akut pada



persalinan. Mengukur reposisi uterus dapat termasuk :14 -



Persiapan tatalaksana kemungkinan laparatomi



-



Indikasi administrasi tokolitik yaitu ; hal ini dapat meyebabkan agregasi perdarahan : 1) Nitrogliserin 0,25-0,5 mg/iv 2) Terbutalin 0,1-0,25 mg/iv perlahan



10



3) Magnesium sulfat 4-6 gram/iv selama 20 menit -



Mencoba reposisi uterus. Hal ini harus dilakukan secara manual dan cepat karena penundaan dapat mengakibatkan reposisi lebih sulit. a. Metode Johnson Reposisi uterus harus dilakukan secara perlahan mendorong ke atas menuju umbilikus. Pertahankan bimanual kompresi uterus dan masase hingga kontraksi uterus baik dan perdarahan berhenti.14 b. Metode Jones Gunakan telunjuk untuk melakukan reposisi fundus uteri sehingga dapat mencapai posisi semula pada intra uterine. Dorong fundus kearah umbilikus dapat memungkinkan ligamentum uterus menarik uterus kembali ke posisi semula. Bila dengan upaya reposisi tersebut plasenta masih melekat jangan lakukan pelepasan plasenta, tetapi baru di lakukan setelah reposisi berhasil dengan baik. Ini karena jika plasenta di lepaskan maka dapat memicu terjadinya pendarahan yang hebat.14



-



Jika gagal, penggantian hidrostatik harus dilakukan dibawa pengaruh anestesi spinal atau anestesi umum :14 a. Teknik O’Sullivan menggunakan infus saline hangat ke dalam vagina, kemudian membuat aliran air dengan menggunakan tangan operator dan



vulva.



Teknik



modifikasi



yang



berhasil



yaitu



dengan



menggunakan cup vacum dan TURP untuk meningkatkan tekanan hidrostatik.14



11



Gambar 2. Teknik hidrostatik



b. Tamponade ballon SOS Baksi telah berhasil digunakan untuk menggantikan inversi uterus dan mengatur posisinya.14 -



Jika hal tersebut gagal, pembedahan sangat diperlukan. Laparatomi untuk pembedahan reposisi lebih sering digunakan. Insisi cervikal ring dapat juga digunakan.14



-



Jika tetap tidak berhasil, histerektomi merupakan pilihan terakhir dalam menyelamatkan hidup pasien.14 Jika plasenta masih ada, lakukan pemeriksaan dan pengeluaran secara



hati-hati untuk memastikan tidak adanya perlekatan yang abnormal. Anestesi umum atau relaksan uterus dapat diberhentikan dan dapat diganti dengan oksitosin, ergometrin atau prostaglandin. Antibiotik dapat dimulai dan stimulan dapat dilanjutkan minimal 24 jam. Ibu harus dimonitor secara ketat setelah reposisi untuk mencegah reinversi.14 Bentuk-bentuk reposisi inversi uteri yang lain :7 a. Transabdominal -



Teknik Haultain Di kerjakan secara laparotomi dengan dinding belakang lingkaran



kontraksi



di



incisi



secara



longitudinal



sehingga



12



memungkinkan penyelenggaraan reposisi uterus sedikit demi sedikit, kemudian luka di bawah uterus di jahit dan luka laparotomi di tutup. Uterotonika di berikan supaya uterus mengalami kontraksi.7 -



Teknik Huntington Dinding abdomen di buka dan bagian inversio uteri akan terlihat. Dua allis forcep akan di gunakan untuk mengambil bagian fundus uteri dan forceps di tamponekan pada fundus. Di lakukan sedemikian rupa supaya uterus tadi dapat di keluarkan dari cincin kontraksi dan dapat di reposisikan kepada keadaan yang normal kembali.7



Gambar 3. Teknik operasi abdominal b. Transvaginal Teknik Kustner (forniks anterior) dan teknik Spinelli (teknik posterior). Merupakan teknik operasi melalui transvaginal di mana fundus uteri di ganti melalui pemotongan servik anterior dan posterior.7 Pada beberapa kasus dan biasanya pada kasus dengan penyulit perdarahan obstetrik yang parah, tindakan histerektomi pascapartum mungkin dapat menyelamatkan nyawa. Operasi dapat dilakukan dengan 13



laparotomi setelah pelahiran pervaginam, atau dilakukan bersamaan dengan sectio sesaria (disebut histerektomi sectio sesaria).7 Penghambat utama histerektomi sesarea adalah kehawatiran akan peningkatan pengeluaran darah dan kemungkinan kerusakan kerusakan saluran kemih. Faktor utama komplikasi tampaknya adalah apakah operasi dilakukan secara elektif atau darurat. Morbiditas yang berkaitan dengan histerektomi darurat meningkat. Pengeluaran darah pada umumnya banyak dan hal ini berkaitan dengan indikasi operasi. Jika dilakukan atas indikasi perdarahan, pengeluaran darah hampir selalu besar. Lebih dari 90 persen wanita yang menjalani histerektomi pasca partum darurat membutuhkan tranfusi.7 Perawatan Pasca Tindakan11 a. Jika inversi sudah diperbaiki,berikan infuse oksitisin 20 unit dalam 500 ml NaCl 0.9 % atau ringer laktat sebanyak 10 tetes/menit. b. Jika dicurigai terjadi perdarahan,berikan infus sampai dengan 60 tetes/ menit. c. Jika kontraksi uterus kurang baik,berikan ergometrin 0,2 mg d. Berikan antibiotic propilaksis dosis tunggal: Ampisilin 2g I.V dan metronidazol 500 mg I.V e. Lakukan perawatan pasca bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal vaginal. f. Jika ada tanda infeksi berikan antibiotik kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam



2.9



KOMPLIKASI Gangguan miksi dan stress inkotenesi, apabila seluruh uterus tertarik ke bawah ini menyebabkan fascia dinding depan vagina mengendor dan vesika urinaria akan terdorong ke belakang. Selain itu uretra juga turut ke bawah bersama dengan penurunan cavum uteri. 14



Inkarserasi usus dapat terjadi karena ruang yang kosong antara cavum dauglasi terisi usus halus atau sigmoid masuk ke dalam karena dinding uterus sudah menonjol keluar.15



2.10



PROGNOSIS Walaupun inversio uteri kadang-kadang terjadi tanpa banyak gejala dan penderita tetap dalam keadaan baik, tetapi sebaliknya dapat pula terjadi keadaan darurat sampai terjadi kematian penderita baik karena syoknya sendiri ataupun karena perdarahannya. Kematian karena kasus inversio uteri cukup tinggi yaitu 15-75% dari kasus. Oleh karena itu makin cepat dan tepat diagnosis ditegakkan dan segera dilakukan tindakan reposisi, maka prognosisnya



makin



baik.



Sebaliknya



makin



lambat



diatasi



maka



prognosisnya menjadi buruk dan penundaan dari penatalaksaannya dapat meningkatkan angka kematian. Akan tetapi bila penderita dapat bertahan dengan keadaan tersebut setelah 48 jam maka prognosisnya berangsur-angsur menjadi baik.16



15



BAB III LAPORAN KASUS



Tanggal Pemeriksaan : Sabtu, 7 Agustus 2018 Ruangan



: Kamar Bersalin RSUD Undata



Jam



: 17.00 WITA



3.1



3.2



IDENTITAS Nama



: Ny. N



Nama Suami : Tn. MZ



Umur



: 26 tahun



Umur



: 27 tahun



Alamat



: Jl. Baiya Raya



Alamat



: Jl. Baiya Raya



Pekerjaan



: Perawat



Pekerjaan



: Wiraswasta



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: D3 Keperawatan



Pendidikan



: SMA



ANAMNESIS a) Keluhan utama : Nyeri perut tembus belakang



b) Riwayat penyakit sekarang : Pasien G1P0A0 masuk dengan keluhan nyeri perut tembus belakang yang dirasakan sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk RS. Keluhan disertai pelepasan air (+). lendir (+), darah (-), Mual (-), muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-) disangkal. BAB (+) biasa, BAK (+) lancar. G1P0A0, Gravid aterm HPHT : ?/11/2017



TP



: ?/08/2018



16



c) Riwayat Penyakit Terdahulu: Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes melitus, dan asma.



d) Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan. e) Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes melitus, dan asma.



f) Riwayat Haid : Haid pertama kali usia 15 tahun, menstruasi teratur, lama menstruasi 7 hari, jumlah darah haid 2-3 kali mengganti pembalut setiap hari.



g) Riwayat Perkawinan Sudah menikah



h) Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Hamil Sekarang (tahun 2018)



i) Riwayat Kontrasepsi Tidak pernah



3.3



STATUS GENERALISATA Keadaan umum



: Sakit sedang



Kesadaran



: Composmentis



Berat Badan



: 80 Kg 17



Tanda vital : Tekanan Darah



: 120/60 mmHg



Nadi



: 78x/menit



Respirasi



: 20x/menit



Suhu



: 36,5oC



Pemeriksaan Fisik Umum 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk normochepal dan simetris, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan. 2. Pemeriksaan Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, sekret -/3. Pemeriksaan Telinga Deformitas (-), nyeri tekan (-), otore (-), discharge (-). 4. Pemeriksaan Hidung Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-) 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring Sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis (-), hiperemis pada faring (-). 6. Pemeriksaan Thoraks Inspeksi



: Bentuk dada simetris bilateral, pergerakan simetris



Palpasi



: Pergerakan simetris, nyeri tekan (-)



Perkusi



: Sonor



Auskultasi :  Paru



: vesikuler (+/+), rhonki(-), wheezing(-)



 Jantung



: S1/S2 murni regular.



18



7. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Abdomen tampak cembung, peradangan (-), bekas operasi (-). Palpasi : Leopold 1 : TFU 2 jari dibawah processus xyphoideus (33 cm) Leopold 2 : Punggung Kanan Leopold 3 : Presentasi Kepala Leopold 4 : Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul Auskultasi : Denyut jantung janin 143 x/m Tafsiran Berat Janin: 33-11 x 155 = 3410 gram 8. Pemeriksaan Ekstremitas



3.4



Superior



: edema (-), deformitas (-), akral dingin (-/-)



Inferior



: edema (-), deformitas (-), akral dingin (-/-)



PEMERIKSAAN GENITALIA Inspekulo Tidak dilakukan. Pemeriksaan dalam vagina : Vulva normal, dinding vagina normal, massa (-), porsio lunak, pembukaan 1 cm, ketuban utuh.



3.5



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap : 7 Agustus 2018 Parameter



Nilai Normal



Hasil



WBC



4.0-12 x 103/ µL



7,8



RBC



4.0-6.2 x 106/ µL



3.68



HGB



11-17 g/dL



10.3



HCT



35-55%



33,2



PLT



150-400 x 103/µL



204



19



HbSAg : (-) Non reaktif



3.6



DIAGNOSIS G1P0A0 Gravid aterm inpartu kala I fase laten + KPD



3.7



PENATALAKSANAAN a. Rencana Terapi 1) Infus RL 20 tpm 2) Siap darah 2 kantong whole blood (WB) 1 PRC 3) Inj.ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam b. Rencana Monitoring 1) Observasi BJF, HIS dan kemajuan persalinan



3.8



FOLLOW UP Perawatan Hari Pertama (Kamar Bersalin) Hari Rabu, 8/8/2018 Subject



Nyeri perut tembus belakang, pelepasan air (+), darah (+), Lendir (+), pusing (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB biasa



Object



Keadaan Umum : sakit sedang Tekanan darah : 90/60 mmHg



Assessment Planing



Nadi



: 88x/m



Suhu



: 36.3oC



Pernapasan



: 20 x/menit



BJF



: 125 x/m



GIP0A0 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten + KPD - IVFD RL 20 tetes/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv - Observasi BJF, HIS, dan kemajuan persalinan



20



- Rencana SC cito (tapi keluarga minta untuk induksi persalinan) - Lapor konsulen advis : rencana USG besok tanggal 9/8/2018



Perawatan Hari Kedua, (Kamar Bersalin) Hari Kamis, 9/8/2018 Subject



Nyeri perut tembus belakang (+), pelepasan (-), pusing (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+) biasa



Object



Keadaan Umum : sakit sedang Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi



: 80 x/m



Suhu



: 36.3oC



Pernapasan



: 20 x/menit



BJF



: 148 x/m



Pemeriksaan Dalam : Pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, ketuban merembes, kepala Hodge I Assessment Planing



GIP0A0 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten+ KPD - IVFD RL 20 tetes/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv - Observasi BJF, HIS, dan kemajuan persalinan USG Janin tunggal hidup, Usia kehamilan 38-39 minggu, TBJ : 3302 gram, AFI 3,2 Anjuran : terminasi kehamilan, Antibiotik - Induksi persalinan



21



Perawatan Hari Ketiga, (Kamar Bersalin) Hari Jumat, 10/8/2018 Subject



Nyeri perut tembus belakang (-), pelepasan lendir (+), pusing (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB biasa



Object



Keadaan Umum : sakit sedang Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi



: 82x/m



Suhu



: 36.3oC



Pernapasan



: 22 x/menit



BJF



: 138 x/m



His



: 4x10’ (40”-45”)



Pemeriksaan Dalam : Pembukaan 2 cm, portio tebal lunak, ketuban merembes, kepala Hodge I Assessment Planing



GIP0A0 gravid aterm inpartu kala I fase laten + KPD - IVFD RL 18 tetes/menit - Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam - Observasi BJF, HIS, dan kemajuan persalinan - Lanjut Gastrul ke II jika pembukaan < 4 cm - Jam 17. 00 Pembukaan lengkap, kepala Hodge IV, ketuban selaput menempel, - Jam 17. 15 Bayi perempuan Berat Badan Lahir 3600 gram, Panjang Badan lahir 48 cm lahir dengan induksi + LBK + lilitan tali pusat 1x - Jam 17. 20 Injeksi oxytocin 1 amp IM - Jam 17. 25 Kosongkan kandung kemih - Jam 17. 25 Plasenta belum lahir terjadi inversio uteri - Jam 17. 25 Lapor dokter asisten



22



- Jam 17. 30 Dokter asisten datang melihat pasien - Jam 17. 35 Keadaan pasien lemah TD : 90 / 60 mmHg N : 100 x/ menit R



: 30 x / menit



Pasang 02 6 liter per menit Pasang kateter tetap - Jam 17. 40 Cek Hb hasil 3,6 gr/dl Pasang infuse cabang : Tangan kanan cairan gelofusin guyur Tangan kiri cairan RL + Oxytocin 1 amp guyur - Jam 17.45



Ganti cairan NaCl di tangan kanan



Pasang darah WB labu I guyur - Jam 17.50



Advis



dokter



spesialis



:



Siapkan



operasi laparatomi - Jam 17.55



Pasang darah WB labu II guyur



- Jam 18.00



Ganti cairan gelofusin guyur



- Jam 18.20



Pasang darah WB labu III guyur



- Jam 19.10



Pasien didorong ke OK Cyto



23



Gambar: Inversio Uteri



Laporan Operasi: -



Pasien baring terlentang dalam posisi litotomi dibawah pengaruh anastesi TIVA



-



Pasang doek steril



-



Dilakukan reposisi uteri sambil kontrol perdarahan, perdarahan (+) biasa



-



Jahit bagian dinding vagina secara interuptus sambil kontrol perdarahan. Perdarahan (+) masih banyak



-



Lanjutkan laparatomi, pasien dibaringkan secara terlentang dalam pengaruh intubasi



-



Desinfeksi lapangan operasi, pasang duk sesuai prosedur



24



-



Insisi abdomen dengan arah midline ±5-10 cm lapis demi lapis sampai tampak segmen bawah rahim



-



Tampak uterus bagian fundus menjepit kedalam / terlipat



-



Reposisi uterus ke bentuk sebelumnya, sambil control perdarahan



-



Perdarahan mulai tidak aktif, dari bawah (vagina / jalan lahir)



-



Jahit peritoneum + fascia + otot . Kontrol perdarahan, perdarahan tidak aktif



-



Jahit lemak (sub kutis) + kulit sesuai kosmetik



-



Tutup luka dengan kasa besar



-



Bersihkan area operasi dengan kassa steril dan betadine



-



Operasi selesai



Keterangan : Terpasang 2 tampon vagina dan 1 kasa di perineum (Besok di AFF



Instruksi post operasi laparatomi reposisi uteri -



Rawat ICU



-



Nasal O2



-



IVFD RL 500 ml + drips Oxytosin 1 amp 7 tpm



-



Injeksi Ceftriaxone 1 gr /12 Jam



-



Drips Metronidazole 500 mg/8 Jam



-



Injeksi Ketorolac 30 mg/8 Jam



-



Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 Jam



-



Injeksi Ranitidin 50 mg/12 Jam



-



Injeksi Furosemide 1 amp (20 mg) extra



-



Injeksi Calcium Glukonat 1 amp (100 mg) extra secara pelan-pelan



-



Diet bubur



-



Cek HB target 8 g/dl 25



Perawatan Hari Keempat, (Ruang ICU) Hari, Sabtu 11/08/2018 Subject



Nyeri luka post op (+), pusing (-),mual (-), muntah (-), PPV (+), BAK (+) kateter, BAB biasa



Object



Keadaan Umum : sakit sedang Tekanan darah : 127/67 mmHg



Assessment Planing



Nadi



: 103x/m



Suhu



: 36.7oC



Pernapasan



: 20 x/menit



P1A0 Post op reposisi inversio uteri H-0 - IVFD RL 20 tetes/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam/iv - Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam/iv - Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/iv - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam - SF 1x1 tab - Cek lab DR, jika Hb < 8 gr/dL transfusi PRC 1 labu - Jika keadaan umum stabil, rawat ruangan Matahari - Inj. Asam tranexamat 1 amp / 8 jam  Stop - Diet bubur HasiL Laboratorium Darah 11 Agustus 2018 Pukul 10.25 Parameter Nilai Normal Hasil WBC



4.0-12 x 103/ µL



18,2



RBC



4.0-6.2 x 106/ µL



2,09



HGB



11-17 g/dL



6



HCT



35-55%



18,7



PLT



150-400 x 103/µL



105



26



Perawatan Hari kelima, (Ruang Matahari) Hari, Minggu 12/8/2018 Subject



Nyeri luka post op (+), pusing (-),mual (-), muntah (-), PPV (+), BAK (+) via kateter, BAB biasa.



Object



Keadaan Umum : sakit sedang Tekanan darah : 100/60 mmHg



Assessment Planing



Nadi



: 76x/m



Suhu



: 36.5oC



Pernapasan



: 18 x/menit



TFU



: 1 jari dibawah umbilicus



ASI



: +/-



P1A0 Post op reposisi inversio uteri H-1 - IVFD RL 20 tetes/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam/iv - Drips Metronidazole 500 mg/8 jam/iv - Asam mefenamat tab 500 mg 3 x 1 - SF 1x1 tab - Ganti verban besok HasiL Laboratorium Darah 12 Agustus 2018 Pukul 20.04 Parameter Nilai Normal Hasil WBC



4.0-12 x 103/ µL



16



RBC



4.0-6.2 x 106/ µL



2,57



HGB



11-17 g/dL



7,5



HCT



35-55%



23,4



PLT



150-400 x 103/µL



135



27



Perawatan Hari keenam, (Ruang Matahari) Hari, Senin 13/08/2018 Subject



Nyeri luka post op (+), pusing (-),mual (-), muntah (-), PPV (-), BAK (+) via kateter, BAB biasa



Object



Keadaan Umum : sakit sedang Tekanan darah : 110/70 mmHg



Assessment Planing



Nadi



: 84x/m



Suhu



: 36.5oC



Pernapasan



: 20 x/menit



TFU



: 1 jari dibawah umbilicus



ASI



: +/-



P1A0 Post op reposisi inversio uteri H-2 - IVFD RL 20 tetes/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam/iv - Drips Metronidazole 500 mg/8 jam/iv - Asam mefenamat tab 500 mg 3 x 1 - SF 2x1 tab - Kalnex 3x1 tab (1 hari saja) - Aff kateter



Perawatan Hari ketujuh, (Ruang Matahari) Hari, Selasa 14/8/2018 Subject



Nyeri luka post op (+), pusing (-),mual (-), muntah (-), PPV (-), BAK (+) via kateter, BAB biasa



Object



Keadaan Umum : sakit sedang Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi



: 86x/m



Suhu



: 36.5oC



Pernapasan



: 20 x/menit



TFU



: 2 jari dibawah umbilicus



28



ASI Assessment Planing



: +/+



P1A0 Post op reposisi inversio uteri H-3 - AFF infus - Cefadroxyl 500 mg 2x1 - Asam mefenamat tab 500 mg 3 x 1 - SF 2x1 tab - Boleh pulang



3.9



RESUME Pasien ♀ 26 tahun G1P0A0 masuk dengan keluhan nyeri perut tembus belakang yang dirasakan sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk RS. Keluhan disertai pelepasan air (+). lendir (+), darah (-), Mual (-), muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-) disangkal. BAB (+) biasa, BAK (+) lancar. Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis. Tanda vital TD 120/60 mmHg, N 78 x/menit, R 20x/menit, S 36,5oC. Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi abdomen tampak cembung. Pada palpasi, Leopold 1 Tinggi Fundus Uteri teraba 2 jari dibawah prosesus xhypoideus (33 cm), leopold 2 teraba punggung bayi sebelah kanan, leopold 3 teraba presentasi kepala, leopold 4 teraba bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul. DJJ 143 x/m dengan tafsiran berat janin 3410 gram. Pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan Vulva normal, dinding vagina normal, massa (-), porsio lunak, pembukaan 1 cm, ketuban utuh. Pemeriksaan laboratorium WBC 7,8 x103/μL, RBC 3,68 x106/μL, Hb 10,3g/dL, PLT 204 x103/μL, HCT 33,2%. Didiagnosis dengan G1P0A0 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten + KPD. Dengan terapi awal Infus RL 20 tpm, Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam,



29



siap darah 2 WB, 1 PRC, serta observasi BJF, HIS dan kemajuan persalinan. Dari IGD Kebidanan pasien dipindahkan ke Kamar Bersalin. Pada perawatan hari pertama keluhan pasien masih sama yaitu nyeri perut tembung belakang disertai pelepasan air dan lendir. Tanda vital, tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi, respirasi dan suhu dalam batas normal, BJF 125 x/m. Masih terpasang RL 20 tpm dan pemberian Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam. Pasien direncanakan akan dilakukan Sectio caesarea CITO namun keluarga menolak dan meminta dilakukan induksi persalinan. Advice dari konsulen Kamis, 9 Agustus 2018 akan dilakukan USG. Perawatan hari kedua, keluhan nyeri perut masih sama. Tanda vital, tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi, respirasi dan suhu dalam batas normal, BJF 148 x/m. Pemeriksaan dalam pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, ketuban merembes, kepala Hodge I. Terapi lanjut. Hasil USG Janin tunggal hidup, Usia kehamilan 38-39 minggu, TBJ : 3302 gram, AFI 3,2 Anjuran : terminasi kehamilan, Antibiotik. Akan dilakukan induksi persalinan dengan pemberian gastrul. Perawatan hari ketiga, keluhan tetap sama. Tanda-tanda vital dalam batas normal, BJF 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik. Pemeriksaan Dalam : Pembukaan 2 cm, portio tebal lunak, ketuban merembes, kepala Hodge I. Terapi lanjut, lanjut gastrula ke 2 jika pembukaan 4 cm. Pada pukul 17.00 pembukaan lengkap, kepala hodge 4, ketuban selaput menempel, Pukul 17.15 lahir bayi perempuan BBL 3600 gram dan PBL 48 cm dengan induk letak belakang kepala serta lilitan tali pusat satu kali. Pukul 17.20 di injeksi oxytosin 1 ampul secara intramuscular. Pukul 17.25 mengosongkan kandung kemih, plasenta belum lahir terjadi inversio uteri. Tanda vital tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 100 x/m, Respirasi 30 x/m, kemudian pasang O2 6 liter per menit dan kateter tetap terpasang. Kemudian cek HB cito dengan HB terbaru 3,6 gr/dl kemudian dilakukan resusitasi dengan pasang infus 2 line, masukkan darah WB t3 kantong dan siapkan pasien untuk operasi laparatomi, pukul 19.10 pasien di 30



dorong ke OK cito untuk dilakukan laparatomi reposisi uteri. Selesai operasi pasien di pindahkan ke ruang ICU, Instruksi post operasi laparatomi reposisi uteri yaitu pemberian oksigen, cairan RL 500 ml + oxytosin 1 amp sebanyak 7 tpm, injeksi antibiotik, injeksi ketorolac, injeksi asam traneksamat, injeksi ranitidine, injeksi furosemide, injeksi calcium glukonat dan diet bubur. Perawatan hari keempat perawatan ICU, dengan diagnosis P1A0 post op reposisi uteri H.0 keluhan pasien yatitu nyeri bekas operasi. Tanda vital dalam batas normal. Terapi Cairan Rl 20 tpm, injeksi antibiotic, injeksi ketorolac, injeksi ranitidine, pemberian SF 1x1 cek HB, jika HB < 8 g/dl transfuse PRC 1 labu. HB terbaru yatu 6 g/dl. Jika pasien stabil pindah rawat Matahari. Perawatan hari kelima, post op hari ke pertama, keluhan pasien tetap sama, tanda vital dalam batas normal. TFU 1 jari dibawah umbilicus, ASI +/-. Terapi cairan dan injeksi antibitik lanjut, oral asam mefenamat dan SF. HB post transfusi 7,5 g/dl. Perawatan hari keenam, post op hari ke dua, keluhan tetap sama, tanda vital dalam batas normal, TFU 1 Jari dibawah umbilicus, ASI +/-. Terapi lanjut dengan tambahan pemberian kalnex 3x1 tablet, AFF kateter. Perawatan hari ketujuh, post op hari ketiga. Keluhan masih sama, tanda vital dalam batas normal. TFU 2 jari dibawah umbilicus, ASI +. Terapi injeksi ganti oral, pasien boleh pulang dan kontrol ke poli KIA.



31



BAB IV PEMBAHASAN



Pada kasus ini, pasien perempuan usia 26 tahun dengan G1P0A0 masuk dengan keluhan nyeri perut tembus belakang yang dirasakan sejak ± 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan disertai pelepasan lendir tanpa pelepasan darah dan air. Keluhan lain seperti mual, muntah, pusing serta nyeri kepala tidak dirasakan pasien. Buang air besar biasa dan buang air kecil lancar. Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi abdomen tampak cembung. Pada palpasi, Leopold 1 Tinggi Fundus Uteri teraba 2 jari dibawah prosesus xhypoideus (33 cm), leopold 2 teraba punggung bayi sebelah kanan, leopold 3 teraba presentasi kepala pada bagian terendah janin, leopold 4 teraba bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul. Denyut jantung janin pada saat itu 143 kali/menit. Pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan Vulva normal, dinding vagina normal, tidak teraba massa, porsio lunak, pembukaan



1 cm, ketuban utuh. Pemeriksaan



laboratorium WBC 7,8 x103/μL, RBC 3,68 x106/μL, Hb 10,3g/dL, PLT 204 x103/μL, Pasien saat itu direncanakan untuk persalinan normal dengan melihat tidak adanya indikasi yang membahayakan untuk ibu dan anaknya. Terapi awal yang diberikan adalah infus ringer laktat 20 tetes/menit, injeksi ceftriaxon 1 gram/ 12 jam. Siapkan darah 2 kantong Whole blood dan 1 kantong PRC. Pada follow hari pertama, terjadi pelepasan air dengan his yang tidak adekuat, akhirnya pasien di rencanakan untuk tindakan sectio secarea namun pasien dan keluarga menolak tindakan dan ingin persalinannya di induksi. Pasien di induksi menggunakan misoprostol. Pada tanggal 17/4/2018, bayi lahir dengan induksi letak belakang kepala dan lilitan tali pusat 1 kali. Pada saat management aktif kala III tiba-tiba terjadi inversio uteri. Inversio uteri adalah terbalik dan melipatnya uterus demikian rupa sehingga lapisan endometriumnya dapat tampak sampai di luar perineum atau dunia luar. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri



32



sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III persalinan atau segera setelah plasenta keluar.5 Inversio uteri adalah suatu kejadian emergency obstetrik yang sangat jarang terjadi. Insiden dalam terjadinya inversio uteri adalah sebanyak 1 : 20.000 persalinan.5 Inversio uteri dibagi menjadi beberapa klasifikasi yaitu berdasarkan waktu kejadian, berdasarkan derajat kelaian dan berdasarkan etiologi.1 Pada kasus ini, inversio uteri masuk dalam klasifikasi berdasarkan waktu kejadian masuk dalam inversio akut, terjadi setelah persalinan, bersadarkan derajat kelainan masuk dalam derajat 3 yaitu totalis, korpus uteri mencapai atau keluar introitus vagina, dan berdasarkan etiologinya masuk dalam klasifikasi inversio uteri obstetric spontan. Mekanisme patofisiologis yang mendasari inversio uteri yang sebenarnya masih belum diketahui. Secara klinis, faktor utama yang mempengaruhi untuk inversi uteri adalah plasenta yang berimplantasi di fundus, lemah dan lunaknya endometrium di lokasi implantasi plasenta, serta dilatasi serviks segera post partum. Dalam beberapa kasus, terdapatnya tali pusat yang pendek dan tarikan tali pusat yang berlebihan juga berkontribusi untuk inversi uteri.5,8 Tatalaksana inversio uteri harus dilakukan secara cepat :14 Hipotensi dan hipovolemi membutuhkan penggantian darah dan cairan yang cepat. Langkah ini sebaiknya mengikuti guideline Royal Collage of Obstetricians and Gyinaecologists (RCOG). Empat komponen utama tatalaksana yang harus diperiksa dalam waktu yang bersamaan yaitu :14 -



Komunikasi



-



Resusitasi



-



Memonitor dan investigasi



-



Memastikan berhentinya perdarahan



Reposisi uterus secara cepat sangat penting untuk inversio akut pada persalinan.



33



Pada kasus ini, setelah terjadinya inversio uteri tepatnya pada pukul 17.25 wita, kemudian dilakukan pemeriksaan HB dengan hasil HB 3,6 g/dl dari HB sebelumnya 10,3 g/dl kemudian di pasang infus 2 line untuk resusitasi cepat pasien dan memasukan darah 3 kantong dan siapkan untuk operasi laparatomi reposisi uteri. Pada pukul 19.10 wita pasien didorong ke ruang operasi CITO, dilakukan laparatomi reposisi uterus dengan metode Johnson. Dengan bentuk reposisi uteri transabdominal dengan tehnik Huntington. Perawatan paska tindakan pemberian Rl 500 ml + oxytosin 20 unit sebanyak 7 tpm. Menurut teori Jika inversi sudah diperbaiki,berikan infuse oksitisin 20 unit dalam 500 ml NaCl 0.9 % atau ringer laktat sebanyak 10 tetes/menit.11 Komplikasi yang dapat terjadi pada inversi uteri yaitu : gangguan miksi dan stress inkotenesi, apabila seluruh uterus tertarik ke bawah ini menyebabkan fascia dinding depan vagina mengendor dan vesika urinaria akan terdorong ke belakang. Selain itu uretra juga turut ke bawah bersama dengan penurunan cavum uteri. Inkarserasi usus dapat terjadi karena ruang yang kosong antara cavum dauglasi terisi usus halus atau sigmoid masuk ke dalam karena dinding uterus sudah menonjol keluar.15 Walaupun inversio uteri kadang-kadang terjadi tanpa banyak gejala dan penderita tetap dalam keadaan baik, tetapi sebaliknya dapat pula terjadi keadaan darurat sampai terjadi kematian penderita baik karena syoknya sendiri ataupun karena perdarahannya. Kematian karena kasus inversio uteri cukup tinggi yaitu 15-75% dari kasus. Oleh karena itu makin cepat dan tepat diagnosis ditegakkan dan segera dilakukan tindakan reposisi, maka prognosisnya makin baik. Akan tetapi bila penderita dapat bertahan dengan keadaan tersebut setelah 48 jam maka prognosisnya berangsur-angsur menjadi baik.16 Pada kasus ini pasien dapat bertahan dengan keadaan tersebut setelah 48 jam maka prognosis pasien ini baik.



34



DAFTAR PUSTAKA



1.



Bagian Obstetri & Ginekologi. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Bandung. Elstar offset. 2000



2.



Diidy GA. Post partum haemorrhage: New management option. Clin Obstet Ginecol 2002: hal 32-33



3.



Eastman Nj, Hellman LM. Inversion of the uterus. In: William obstetrics. 18th ed, New York: Appleton & Lange. 2001. hal 1005-10



4.



Heyl PS, Stubblefield PG, Phillippe M. Recurrent inversion of the puerperal uterus managed with 15(s)-15-methyl prostaglandin F2α and uterine packing. Obstet Gynecol 2009; 63: hal 263-264



5.



Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Obstetrical Hemorrhage. Dalam: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. Edisi ke-23. New York. McGraw Hill. 2010. hal 757 – 801



6.



Witteveen T., van Stralen G., Zwart J. Puerperal Uterine Inversion in the Netherland : A Nationwide Cohort Study. Acta Obtet Gynecol Scand. Netherland. 2013



7.



Setiawan, SD., Ratna DP. P4 A0 Perdarahan Pasca Persalinan ec Inversio Uteri dan Syok Hipovolemik dengan Histerektomi. Jurnal Medula Unila. 2017 April ; 7(2)



8.



Ida A et all. Succesfull Reduction of Acute Puerpural Uterine Inversion with the Use of a Bakri Postpartum Ballon. 2015 Maret 30



9.



Leal, Monteiro RF .Total and Acute Uterine Inversion after delivery. 2014



10.



Doumotchis SK, Arulkumaran S. Editor. Emergencies In Obsetrics and Gynaecology Second Edittion. London: Oxford University Press; 2016. p. 167169



11.



Karkata



MK.



Perdarahan



AB,Prof.DR.drMPH,SpOG(K)



Pascapersalinan dkk,



editor.



Ilmu



dalam: Kebidanan



Saifuddin Sarwono



35



Prawirohardjo Edisi Keempat. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2014. h. 522-529 12.



Baskett TF. Acute Uterine Inversion. 2012 Juli 12



13.



Rodiani, Susianti, Gemayangsura .P2A0 Post Partum Hemorrhagic Post Partum Et Causa Inversio Uteri, Syok Hemoragik dan Anemia Berat. 2017 Juli 12



14.



Payne J. Uterine Inversion. Emergency Medicine and Trauma. UK. Medical Professionals. 2015.



15.



RS Gibbi, BY Karlan, AF Harney et all. Post Partum Hemorrhage. Dalam : RS Gibbi, BY Karlan, AF Harney et all. Danforth's Obstetrics and Gynecology. Edisi ke-10. New York. Lippincott Williams & Wilkins, 2008



16.



Leal, Monteiro RF .Total and Acute Uterine Inversion after delivery. 2014



36