Investigasi Kapal Pengangkut BBM Dan Gas [PDF]

Citation preview

National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



Hasil investigasi kecelakaan kapal pengangkut MINYAK dan GAS 2014 - 2017



Jakarta, 3 April 2018



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



Outline • Data investigasi Kecelakaan terhadap kapal pengangkut BBM • Temuan • Rekomendasi • Safety Action



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



INVESTIGASI TERHADAP KAPAL PENGANGKUT BBM DAN GAS (2014 – 2017) • Kebakaran Java Bonitos (condensate carrier) – Agustus 2014, Toboali, Bangka Belitung



• Kebakaran FSO Cilacap Permina Samudera 104 (Product Carrier) – September 2014, Kotabaru, Kalimantan Selatan



• Kebakaran Nusa Bintang (LPG Carrier)



– November 2015, Tanjung Sekong, Merak



• Kebakaran SPOB Kapuas (product carrier) – 2016, Bangka Belitung



• Kebakaran Layar Samudra (Product carrier) – April 2017 Wayame, Maluku



• Kebakaran Amelia-1 (LPG Carrier)



– Juni 2017, Paotere, Sulawesi Selatan



• Tubrukan Kartika Segara (Product Carrier) vs JBB De Rong – September 2016, Selat Singapore



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



Java Bonitos Kronologi singkat Pada tanggal 15 Agustus 2014 pukul 18.30 WIB, terjadi kebakaran di atas kapal Java Bonitos Dalam kejadian ini dua Awak Kapal meninggal dan tiga awak kapal mengalami luka bakar, serta tiga awak kapal hilang Temuan • Dari analisis terhadap keterangan, informasi, dan data, dapat disimpulkan bahwa kebakaran dan ledakan di atas Java Bonitos disebabkan oleh terbakarnya gas/uap mudah terbakar (kondensat) yang terakumulasi di ruang mesin pompa muatan (hybrid diesel oil pump room). • KNKT tidak dapat menentukan secara pasti pemicu kebakaran atau ledakan. Namun demikian, terdapat dua sumber panas yang mungkin menjadi pemantik kebakaran yaitu sumber panas yang berkaitan dengan pekerjaan yang dilakukan oleh Juru minyak jaga atau sumber panas dari baterai (accu) pada mesin pompa muatan. Faktor kontribusi • Adanya gas/uap kondensat yang teridentifikasi dari bocoran dan merembes dari sistem pipa yang masuk ke ruang pompa dan bercampur dengan oksigen pada konsentrasi/kisaran ledakan dan selanjutnya tersulut panas. • Tidak diaktifkannya CO2 sistem ke ruang mesin pompa muatan. • Kepanikan pada awak kapal akibat kondisi kebakaran dan ledakan telah mempengaruhi upaya pemadaman kebakaran



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



FSO Cilacap/Permina Samudra 104



Kronologi Singkat



Tanggal 1 September 2014 sekitar pukul 2325 WITA telah terjadi ledakan di kamar mesin FSO Cilacap Permina Samudra 104. akibat ledakan ini KKM ditemukan dalam kondisi meninggal dunia Temuan • Terjadinya kebakaran di kamar mesin FSO Cilacap Permina Samudra 104 disebabkan oleh adanya kerusakan pada turbo charger yang mengakibatkan udara buang tertahan sehingga temperatur naik dengan cepat yag mengakibatkan turbo charger mesin emergency generator meledak • Temperatur/suhu ruangan di sekitar mesin emergency generator yang dipengaruhi gas buang dan sistem pendingin radiator yang berada di kamar mesin menyebabkan peningkatan suhu ruangan. Faktor Kontribusi • Mesin emergency generator dengan sistem pendinginan radiator yang berada di kamar mesin. • Sistem ventilasi yang kurang memadai. • Kegagalan pada turbo charge yang mengakibatkan udara buang tertahan sehingga temperatur naik dengan cepat. • Kurangnya pengawasan mengenai performa mesin terkait kondisi lingkungan. • Adanya pipa tekanan tinggi yang telah terlepas dari tempatnya. • Terdapat selang bahan bakar dari tangki harian menuju ke mesin yang terbuat dari selang karet dan sudah dalam kondisi terbakar habis. • Penempatan mesin emergency generator (Non Marine Standard) dengan kondisi yang terpasang permanen dan diletakkan pada geladak dasar kamar mesin. • Awak Kapal tidak menyadari adanya bahaya kebakaran/ledakan yang bisa terjadi saat mesin mengalami temperatur tidak normal. • Tidak dilengkapinya indikator pada mesin-mesin, sehingga kondisi mesin, terutama temperatur, tidak dapat dimonitor secara baik. • Belum adanya peraturan teknis tentang aktivitas di kamar mesin di luar ruang kontrol mesin.



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



Nusa Bintang Kronologi singkat Pada tanggal 20 November 2015, pukul 1445 WIB, masinis jaga menyalakan AE No. 2 untuk dipersiapkan membantu daya listrik pompa bongkar muatan. Pada waktu mesin menyala terjadi getaran yang besar atau dikatakan mesinya tidak normal. Selanjutnya masinis jaga bergegas ke ruang kontrol untuk mematikan mesin tersebut. Sebelum mesin berhasil dimatikan terjadi suara ledakan dan diikuti keluarnya asap tebal dan nyala api. Kebakaran mengakibatkan 2 orang awak mesin mengalami luka bakar sedang dan menyebabkan seluruh sistem kelistrikan kapal tidak dapat bekerja Temuan • Penyebab kebakaran adalah putusnya baut pengikat stanf piston yang menyebabkan terlepasnya dan terlemparnya stang piston beserta pistonnya ke arah samping luar mesin. Hal ini menyebabkan dinding mesin pecah. mesin masih terus dalam keadaan hidup oleh karena itu nozel bahan bakar dari piston silinder no. 3 tetap mengeluarkan bahan bakar sehingga api terus keluar dari mesin Faktor kontribusi • Kurangnya pemeriksaan yang efektif oleh awak kapal terhadap torsi pena engkol • Kurangnya familiarisasi secara utuh kepada awak kapal yang baru bergabung • Terkait dengan penanganan kondisi darurat, Kurangnya koordinasi antara pihak kapal dengan pihak terminal LPG pada saat kondisi darurat terjadi menyebabkan MLA masih terpasang padahal kebakaran sudah membesar di atas kapal



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



SPOB Kapuas



Kronologi Singkat • Pada tanggal 25 April 2016, sekitar pukul 11.15 WIB, terjadi kebakaran di ruang pompa tongkang minyak Kapuas. Juru Mudi Jaga yang sedang berada di anjungan melihat api di depan anjungan. Nakhoda saat itu langsung mengaktifkan alarm kebakaran dan mematikan mesin induk. Sementara itu, Bosun dan Kadet Dek dalam kondisi terbakar terlihat keluar dari ruang pompa. Mendengar alarm kapal, seluruh awak kapal segera berlari keluar bangunan akomodasi sembari membawa APAR. Temuan • penyebab terjadinya kebakaran di Kapuas adalah adanya campuran uap pertalite yang berasal dari kotak saringan dan oksigen di ruang pompa yang tersulut sumber panas. Dalam kejadian ini KNKT tidak dapat menentukan secara pasti sumber panas pemicu uap pertalite tersebut terbakar. Faktor Kontribusi • Pekerjaan yang dilakukan Awak Kapal pada saat kejadian di ruang pompa berpotensi menghasilkan sumber panas penyebab kebakaran. • Modifikasi kabel lampu penerangan menggunakan sambungan terbuka telah meningkatkan resiko panas sebagai pemicu kebakaran di ruang pompa. • Posisi katup-katup menuju saringan pompa muat dalam keadaan terbuka pada saat pekerjaan di ruang pompa sehingga dimungkinkan pertalite yang tersisa dalam pipa muatan (cargo line) dapat mengalir keluar dari kotak saringan dan menjadi unsur pembentuk kebakaran pada saat kejadian. • Langkah-langkah dalam formulir ijin memasuki ruang terbatas (enlosed space entry) terindikasi tidak dilaksanakan dengan sebenarnya, tidak terdapat Awak Kapal yang berjaga di luar ruang pompa. • Prosedur masuk ke ruang pompa dan prosedur pembersihan saringan pompa muatan dibuat secara sederhana tanpa ada nomor dokumen dan kontrol modifikasi. • Masih ditemukan kelemahan implementasi sistem manajemen keselamatan di kapal oleh perwira senior, seperti halnya tidak dilakukan penilaian resiko, tidak dilakukan pengawasan pekerjaan, dan tidak dilaporkannya kerusakan dan perbaikan di kapal merupakan indikasi-indikasi hal tersebut. • Belum tersedia alat komunikasi yang memadai di atas kapal untuk menghubungi perusahaan di darat yang siap digunakan setiap saat.



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



Layar Samudera Kronologi Singkat Tanggal 14 April 2017, PT. Pertamina TBBM Wayame, Ambon mendapat laporan bahwa telah terjadi kebocoran/terbuka katup pipa muat yang menyebabkan premium yang telah dimuat keluar melalui pipa muat di kamar pompa (Pump Room) dan tertampung di kamar pompa. Pada tanggal 21 April 2017 pukul 1600 WIT, sekitar 15 menit generator beroperasi tiba-tiba terjadi ledakan dan kebakaran di dalam kamar mesin. Akibat dari ledakan tersebut terdapat 3 (tiga) orang meninggal dunia, 1 (satu) orang hilang dan 4 (empat luka berat) serta 3 (tiga) orang luka ringan. Layar Samudera mengalami rusak parah di daerah kamar mesin dan kontrol kamar mesin. Temuan • Kebakaran terjadi karena tersulutnya konsentrasi campuran antara oksigen dengan premium berbentuk uap yang berada pada kisaran ledakan di kamar mesin dan terpicu adanya percikan listrik • Muatan premium masuk ke kamar mesin melalui lubang poros pompa yang terbuka pada saat kapal diperbaiki. Faktor Kontribusi • Muatan premium membanjiri ruang pompa dari mesin pompa no. 1 yang sudah dibongkar untuk perbaikan • Awak kapal yang mengoperasikan mesin pompa tidak mengetahui adanya perbaikan tersebut. • Sijil kebakaran untuk lokasi kebakaran secara umum dan belum spesifik untuk lokasi tertentu • Kapal tidak memiliki alat untuk memeriksa dan mendeteksi gas pada ruangan tertutup



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



Amelia-1 Kronologi singkat • Pada tanggal 13 Juni 2017 pukul 16.45 WITA, saat tongkang minyak Gira Sakti sedang merapat dan masih proses dalam pengikatan tali tiba-tiba awak kapal Amelia-1 mendengar teriakan dari awak tongkang minyak Gira Sakti bahwa ada asap hitam dari hatch ruang mesin kemudi (hatch cover steering gear room) di buritan kapal Amelia-1. Temuan • Kebakaran di ruang kemudi Amelia-1 besar kemungkinan terjadi karena percikan api yang disebabkan oleh arus pendek pada bateri start generator di ruang kemudi. Faktor Kontribusi • Generator yang di ruang mesin kemudi menggunakan pendingin udara sedangkan ventilasi ke ruangan dimaksud hanya tersedia dari pintu akses • Generator no. 1 dalam perbaikan sehingga pompa kebakaran tidak dapat dijalankan • Kapal tidak memiliki emergency generator • Penempatan bahan-bahan mudah terbakar di sekitar generator • Awak kapal kurang memahami tentang penggunaan media pemadam sesuai dengan jenis kebakaran di atas kapal • Tidak ada awak kapal yang berdinas jaga pada saat kejadian • Latihan kebakaran di atas kapal khususnya latihan kebakaran di ruang mesin kemudi tidak pernah dilaksanakan. • Sijil kebakaran tidak berjalan pada saat terjadi keadaan darurat kebakaran. • Pemeriksaan nautis teknis dan radio oleh Marine Inspector kurang memperhatikan kesesuaian aturan keselamatan yang diterapkan di kapal seperti penempatan pompa pemadam darurat.



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



Kartika Segara – JBB De Rong Kronologis Singkat • Pukul 00.38, haluan MT. Kartika Segara menubruk sisi quarter buritan kanan JBB De Rong 19. VTIS Singapura terus memanggil kedua kapal namun sudah tidak ada jawaban dari MV. JBB De Rong 19. Akibat tubrukan, MV. JBB De Rong 19 miring ke kanan secara cepat dan selanjutnya terbalik hingga tampak lunas kapal. Lima orang awak kapal MV. JBB De Rong 19 dinyatakan meninggal. Sedangkan MT. Kartika Segara mengalami robek pada bagian haluan kiri atas. VTIS Singapura memanggil MV. JBB De Rong 19, selanjutnya direspons oleh MT. Kartika Segara bahwa kapal sudah tenggelam (sinking). Temuan • Respon komunikasi sebelum dan sesudah kejadian kurang tepat mengacu pada frasa komunikasi maritime english yang baku • Kurangnya respon tanggap darurat dari MT. Kartika Segara • Crew kapal harus memahami dengan baik regulasi-regulasi yang berlaku dan khususnya regulasi international termasuk Collision Regulation. • Crew kapal kurang memahami informasi navigasi yang ada pada sistem AIS (Automatic Identification System) • Crew kapal kurang memahami arti dari lampu navigasi khususnya Three Green Light yang berlaku pada perairan TSS Singapore Strait,



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



Rekomendasi terkait • • • • • • • •



KNKT juga meminta PT. Pertamina selaku pen-charter hendaknya juga melakukan evaluasi dan pengawasan secara lebih seksama agar hazard-hazard tersebut di atas dapat dilakukan mitigasi untuk menghindari kejadian serupa dikemudian hari. KNKT merekomendasikan kepada perusahaan untuk meningkatkan pelatihan dan familiarisasi terhadap SOP yang ada di kapal dan pemahaman untuk compliance terhadap peraturan-peraturan international dan lokal dimana kapal akan berlayar. Melakukan evaluasi dan penilaian (assesment) terkait latihan kebakaran di atas kapal (fire drill) dan membuat sijil kebakaran yang bersifat khusus untuk kebakaran di lokasi tertentu seperti di kamar mesin Intesifikasi planned maintenance system Perbaikan terhadap prosedur kerja dan latihan Emergency Drill Dalam hal kaitannya dengan operasional darat, tim darat juga harus dapat sinkron dan sepemahaman dengan tim kapal terkait upaya upaya penanganan kondisi darurat yang terjadi Kepatutan dalam Penempatan mesin-mesin sesuai dengan desain dan batasan operasionalnya Peningkatan kemampuan analisis resiko kerja awak kapal, pelaporan terhadap potensi bahaya



National Transportation Safety Committee (NTSC) Republic of Indonesia



TERIMA KASIH



Transport Bulding 3rd Floor Jl. Medan Merdeka Timur no. 5, Jakarta 10110 Indonesia Telp. +62-21-384-7601 Fax. +62-21-351-7606 Email. [email protected]; [email protected] Alt. Email: [email protected] Web. http://www.dephub.go.id/knkt