Investigasi Sederhana Dan RCA [PDF]

Citation preview

INVESTIGASI SEDERHANA



Dalam pengelolaan risiko/ IKP yang masuk dalam kategori kuning atau hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesainnya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan : 1. Identifikasi insiden dan di grading 2. Mengumpulkan data dan informasi melalui : 



Observasi







Telaah dokumen







wawancara



3. Kronologi kejadian 4. Analisa dan evaluasi sederhana : 



Penyebab langsung  Individu  Peralatan  Lingkungan tempat kerja  Prosedur kerja







Penyebab tidak langsung  Individu  Tempat kerja



5. Rekomendasi jangka pendek, jangka menengah dan jangka panjang



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA UNTUK BANDS RISIKO KUNING/ HIJAU



Penyebab langsung insiden : .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................



Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden : .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................



Penanggung Rekomendasi



Tanggal Jawab



.................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................



Penanggung Tindakan yang akan dilakukan



Tanggal Jawab



..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... Manager/ Kepala Bagian/ Kepala Unit Nama



:



Tanggal mulai investigasi :



Tanda Tangan :



Tanggal selesai investigasi :



Investigasi Lengkap :...........Ya/ Tidak Manajemen Risiko



Tanggal :



Diperlukan lanjut : investigasi lebih : Ya/ Tidak Investigasi setelah grading ulang



: Hijau/ Kuning/ Merah



RCA (Root Cause Analysis)



Langkah – langkah untuk melakukan analisis masalah (RCA) : 1



Identifikasi insiden yang akan di investigasi



2



Tentukan tim investigator



3



Kumpulkan data



INVESTIGASI



(observasi, dokumentasi, interview) 4



Petakan kronologis kejadian



5



Identifikasi masalah (CMP) (Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique) ANALISA



6



Analisis Informasi (5 why’s analisis perubahan, analisis penghalang, fish bone, dll)



7



Rekomendasi dan rencana kerja improvement



IMPROVE



1. Identifikasi insiden Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada darajat kuning dan merah 2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen : a) Subkomite keselamatan pasien b) Subkomite mutu dan manajemen risiko



c) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang d) Perwakilan kepala instalasi/ bagian e) Perwakilan klinisi f) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi) Insiden :.................................................................................................... .................................................................................................... ..................................................................................................... Tim Investigator: Ketua



:



Anggota : 1...........................



4.................................



2...........................



5.................................



3...........................



6.................................



Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?



ya/ tidak



Apakah macam tingkat pengetahuan sudah terwakili ? Notulen



:



Tanggal dimulai



:



Tanggal dilengkapi :



ya/ tidak



Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari : 1. Expert insiden dan anlisis ekpert external (misal yang tidak berlatar belakang medis) 2. Senior management expert (misal direktur medis) 3. Senior clinical expert (nisal konsultan senior) 4. Orang yang mengetahui unit kerja/ bagian terkait baik yang terlibat langsung dengan insiden tersebut. 3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dangan berbagai cara : a. Observasi b. Telaah dokumen (meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman/ panduan/SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya) c. Wawancara (dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan/ pasien dalam insiden tersebut) Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini : 



Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan







Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan







Menggambarkan insiden secara akurat







Mengorganisasi informasi







Memberikan petunjuk kepada tim investigator



Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan segera mungkin : 



Semua catatan medis dan catatan karyawan







Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik







Incident report (laporan keselamatan pasien)







Kebijakan dan prosedur







Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi







Bukti fisik







Daftar staf yang terlibat







Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat







Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden (pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga dll)



4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara a) Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden b) Timeline : menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan bagian dalam proses dimana insiden terjadi. c) Tabular timeline : berguna untuk kejadian yang berlangsung lama



d) Time person grid : untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu yang pendek.



5. CMP (Care Management Problem) Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.



6. Analisa informasi Beberapa teknik yang dilakukan untuk menganalisa informasi : a) Teknik 5 W Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab



masalah,



dengan



mengidentifikasi



gejala,



penyebab



langsung, faktor kontributor dan akhirnya akar masalah. Dengan teknik ini investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.



Contoh : Effects



Caussed by



Causes



Cidera



Jatuh



Jatuh



Lantai licin



Lantai licin



Pipa bocor Karet penghubung



Pipa bocor rusak Karet penghubung



Tidak ada



rusak



maintanance



b) Analisis perubahan Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya.



Apakah perubahan Prosedur yang seharusnya



Insiden



mengakibatkan masalah



Tandai sisi operasi sesuai



Benar memberikan



prosedur. Dilakukan oleh



tanda pada sisinya



dokter bedah atau



kanan, tetapi pada sisi



asistennya, menggunakan



yang tidak biasa dan



pensil kulit, setelah cek



tidak terlihat karena



Ya



identitas pasien dan catatan2



kompresi kaos. Hal ini



yang penting untuk operasi.



tidak di cek oleh tim bedah



Persiapan dan drapping



Persiapan dan



dilakukan sesuai kebijakan



drapping dilakukan



Ok yaitu oleh ODP dan



sesuai kebijakan OK



perawat Ok



yaitu ODP dan



Tidak



perawat OK Torniket dipasang oleh ODP



Torniket dipasang Ya oleh dokter bedah



Dokumentasi anestesi dan OK untuk mencatat Tidak tordukumentasi “rencana” operasi dan “aktual” operasi



7.



Ya