Panduan Investigasi Sederhana [PDF]

Citation preview

PANDUAN INVESTIGASI SEDERHANA



PENYUSUN TIM KPP&PPI



KOTA MOJOKERTO UPT PUSKESMAS WATES



KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Panduan



Investigasi



sederhana di Puskesmas Wates Kota Mojokerto Tahun 2018 dapat terselesaikan.. Keberadaan panduan ini bagi Puskesmas Wates sangat penting karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem investigasi sederhanan di Puskesmas Wates. Panduan Investigasi sederhana ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting



bagi pelaksanaan



Akreditasi Puskesmas Wates



sebagai sebuah



puskesmas dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Panduan Investigasi sederhana meliputi tatacara dan syarat syarat suatu kejadian yang berhubungan dengan keselamatan pasien dilakukan investigasi sederhana. Secara umum Panduan Investigasi sederhana bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas Wates Kota Mojokerto. Harapannya Panduan Investigasi sederhana yang dimiliki Puskesmas Wates



ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh petugas



UPT Puskesmas Wates Kota Mojokerto.



Mojokerto, November 2017 TIM KPP&PPI UPT PUSKESMAS WATES



di



BAB I DEFINISI Keselamatan Pasien atau Patient Safety adalah suatu keadaan pasien yang bebas dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik, social, psikologis, cacat, kematian, dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.



Keselamatan



Pasien



Puskesmas diartikan



sebagai suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan agar pasien lebih aman. Hal ini termasuk : analisa risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Cedera atau Harms adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk Harm adalah penyakit, cedera, penderitaan, cacat, dan kematian. Insiden Keselamatan Pasien / Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi. Insiden Keselamatan Pasieni ni dibagi menjadi 4 yaitu: Kondisi Potensial Ceder (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD )/ kejadian sentinel A. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah suatu kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. B. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. C. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. D. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien Misal : -



Reaksi alergi terhadap obat yang diberikan



-



Ada benda jatuh dari eternit/plafon dan menimpa pasien/pengunjung yang mengakibatkan cedera



-



Pasien terpeleset di Kamar Mandi sehingga timbul cedera



E. Kejadian Sentinel Kejadian Sentinel adalah KTD yang mengakibatkan kematian, cedera permanen atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien



Investigasi Sederhana



merupakan kegiatan untuk menggali/mendapatkan



informasi dari setiap insiden keselamatan pasien seperti KPC, KNC dan KTD yang dilaksanakan oleh setiap unit kerja atau oleh tim KPP.Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit Puskesmas Wates , wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibatyang tidak diharapkan. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam; Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. Adapun Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut : a)



Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 (satu) minggu;



b)



Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 (dua) minggu;



c)



Grade kuning : Investigasi komprehensif



menggunakan analisis akar masalah



atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPP) Puskesmas Wates waktu maksimal 45 hari; d)



Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPP) Puskesmas Wates waktu maksimal 45 hari.



Setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu) atau berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya dibuat laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden oleh atasan langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing, disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPP);



BAB II RUANG LINGKUP Panduan Investigasi Sederhana meliputi Keselamatan Pasien, Insiden Keselamatan Pasien serta Penanganan Insiden. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya dilakukan Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang seharusnya tidak terjadi. Meliputi :Kondisi Potensial Cedera (KPC),Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Penanganan Insiden merupakan kegiatan yang bertujun untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien. Yang diilakukan dengan pembentukan Tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas Wates dengan kegiatannya berupa pelaporan, verifikasi, investigasi dan analisis penyebab insiden tanpa menyalahkan, menghukum dan mempermalukan seseorang.



Panduan



Investigasi sederhanan



ini diterapkan kepada semua petugas



pelayanan, pasien pasien puskesmas, dan pengunjung puskesmas yang mengalami insiden keselamatan pasien. Pelaksana panduan ini adalah seluruh petugas puskesmas Wates Kota Mojokerto dan Tim KPP UPT Puskesmas Wates.



Tujuannya adalah 1. Agar seluruh koordinator ruangan dapat menentukan grade insiden, sehingga dapat ditentukan cara penanganan terhadap insiden tersebut. 2. Agar dapat dilakukan tindak lanjut penagnana insiden sesuai grade insiden. 3. Untuk mencegah insiden yang sama kembali terulang.



BAB III TATA LAKSANA A. Tugas Tim Investigasi -



Mengumpulkan informasi dan barang bukti



-



Menganalisa penyebab



-



Solusi pencegahan perluasan dan atau pengulangan kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional dan melaporkannya pada pimpinan



B. Fungsi Tim Investigasi -



Mendalami informasi dengan melakukan wawancara kepada semua pihak yang terlibat atau yang mengetahui kejadian.



-



Mengamankan barang bukti



-



Mendata korban



-



Mendokumentasikan hasil investigasi dalam bentuk dokumen gambar atau foto



-



Melakukan uji laborat



-



Membuat analisis dari seluruh informasi dan temuan, menyimpulkan penyebabnya serta merekomendasikan solusi pencegahan perluasan dan atau pengulangan kejadian



-



Menyusun laporan



C. Pelaporan Hasil Investigasi Bila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di puskemas, wajib untuk segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.Tindak lanjut tersebut melibatkan tim KPP.Setelah ditindak lanjuti, segera dibuat laporan insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden (Buku Insiden Keselamatan Pasien), paling lambat 2 x 24 jam.Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Penanggung Jawab ruangan.Penanggung Jawab ruangan memeriksa laporan dan melakukan Grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan.



D. Grading Resiko Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : -



Grade Biru :



investigasi sederhana oleh Penanggung Jawab ruangan, waktu



maksimal 1 minggu -



Grade Hijau :



investigasi sederhana oleh Penanggung Jawab ruangan, waktu



maksimal 2 minggu -



Grade Kuning : investigasi komprehensif oleh tim KPP, waktu maksimal 45 hari



-



Grade Merah : investigasi komprehensif oleh tim KPP, waktu maksimal 45 hari



Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KPP Tim KPP akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan re-grading. Untuk grade Kuning/Merah, tim KPP akan melakukan Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA).



BAB IV DOKUMENTASI



Beberapa dokumen yang diperlukan dalam Investigasi Sederhana



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Untuk Bands Risiko BIRU/HIJAU Penyebab langsung insiden :



Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :



Rekomendasi :



Penanggung Jawab



Tanggal :



Tindakan yang akan dilakukan :



Penanggung Jawab



Tanggal :



Kepala Unit Nama



:………………………………. Tanggal mulai investigasi :……………….



Tanda Tangan :…………………………..



Manajemen Risiko



Tanggal selesai investigasi :…………….



Investigasi Lengkap : …….YA/TIDAK Tanggal :………… Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah