Form Investigasi Sederhana Lanjutan [PDF]

Citation preview

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU RSPJ Penyebab langsung insiden :



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :



Rekomendasi :



Penanggung jawab



Tanggal :



Tindakan yang akan dilakukan :



Penanggung jawab :



Tanggal :



Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama



:



Tanda tangan : KPRS:



______



Tanggal mulai Investigasi



________________________



: ____________________



Tanggal selesai Investigasi : ____________________



Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK



Tanggal :________________



Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah



1



Penyebab Insiden 1. Penyebab Langsung : Individu : Menggunakan alat tanpa wewenang :



-



Alat :



Tempat Kerja :



Prosedur:



Mengabaikan tanda keselamatan



2. Penyebab yang melatar belakangi: Individu:



Tempat Kerja : 3. Contoh untuk Rekomendasi : Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses. Contoh : JANGKA PENDEK : JANGKA MENENGAH : JANGKA PANJANG :



2