Form Investigasi Sederhana [PDF]

Citation preview

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Tindakan yang sudah dilakukan : Penanggung jawab Tanggal : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Tindakan yang akan dilakukan :



Penanggung jawab :



Tanggal :



_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Kepala Unit / Kepala ruang Nama



: ______________________________________



Tanggal mulai Investigasi



: ____________________



Tanda tangan : ______________________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________ Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap :___________ YA/TIDAK Tanggal :________________ *diisi TIM cara PMKP isi RS) (contoh



Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU



Penyebab langsung a. Individu



           



b. Tempat kerja



c.



Prosedur



Merubah panduan pemakaian alat Perilaku tidak benar lalai dalam menggunakan alat Tidak ada panduan Menggunakan alat tidak sesuai tujuan Alat rusak Konstruksi Alat tidak kuat Jalan keluar terhambat Bising Terpapar Radiasi berlebihan Penyinaran buruk Mengabaikan tanda keselamatan Mengabaikan prosedur ( SOP )



1. Penyebab yang melatar belakangi a. Individu



1. 2. 3. 4. 5.



 Secara fisik tidak mampu  Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)  Koordinasi buruk  Dibawah tekanan  Beban Kerja berlebihan  Kurang Pengalaman atau Pelatihan  Salah menggunakan alat  Kurang Supervisi  Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat  Disain alat tidak adekuat b. Tempat kerja  Fasilitas penyimpanan tidak adekuat  Kurang pemeliharaan/Inspeksi  Tidak ada Pelatihan  Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai  Tidak adanya prosedur yang pasti c. Prosedur  kebijakan yang belum ada dari managemen RS Tindakan yang telah dilakukan Penanggung jawab



Tanggal :



Melakukan Penanganan pertama pada kecelakaan sesuai prosedur Melakukan edukasi pada yang bersangkutan Melakukan komunikasi kepada unit terkait Melakukan audit kepada petugas Dst... Tindakan yang akan dilakukan :



Tanggal :



Penanggung jawab :



1. Pelaporan kepada bidang pelayanan dan komite terkait untuk tindaklanjut 2. Pengajuan pengadaan sarana prasara 3. Jadwal edukasi dan audit pelayanan di ruangan 4. Pengajuan perbaikan sarana prasarana 5. Pengajuan bimbingan teknis, pelatihan, seminar dan workshop 6. Dst... Kepala Unit / Kepala ruang Nama



: ______________________________________



Tanggal mulai Investigasi



: ____________________



Tanda tangan : ______________________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________ Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________ *diisi TIM PMKP RS



Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah