Form Lembar Kerja Investigasi Sederhana [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BANJAR



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I Jalan Raya Banjar KM 9 Bojongkantong Telp. (0265) 742920 Banjar 46325 E-mail : [email protected]



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab Langsung Insiden



Penyebab yang Melatarbelakangi / Akar Masalah Insiden :



Rekomendasi :



Penanggung Jawab :



Tanggal :



Tindakan yang Akan Dilakukan



Penanggung Jawab :



Tanggal :



Penanggung Jawab Unit Layanan :



Nama



:



Tanda Tangan :



Tanggal Mulai Investigasi



:



Tanggal Selesai Investigasi :



Manajemen Resiko : Investigasi Lengkap : YA / TIDAK



Tanggal :



Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK



Tanggal :



Investigasi Setelah Grading Ulang : BIRU / HIJAU / KUNING / MERAH