IUFD Dengan Prolaps Funiculi [PDF]

Citation preview

PRESENTASI KASUS



I.



Tanggal masuk RSUD



: 02 Juni 2013



Jam



: 08.30 WIB



Identifikasi Nama



Nn.S



Jenis Kelamin



Perempuan



Umur



19 tahun



Pendidikan



SMP



Pekerjaan



Ibu Rumah Tangga



Status Pernikahan



Menikah



Agama



Islam



Alamat



Watu Lawang RT/RW 001/009 Kelurahan Gerem Kecamatan Grogol



II.



Tanggal Masuk RS



02 Juni 2013



No. CM



093XXX



Keluhan 



Utama



: keluar air-air dan darah serta lendir sejak jam 04.30







Tambahan



: mulas-mulas (+)



III. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon atas rujukan bidan pada tanggal 02 Juni 2013 pada pukul 08.30 WIB dengan G1P0A0 hamil 24 minggu mengeluh keluar air-air dan darah serta lendir dari vagina. Keluhan dirasakan sejak jam 04.30 disertai mulasmulas bersamaan dengan keluar darah dan lendir. Menurut bidan yang merujuk, pasien datang ke tempat prakteknya sudah tampak tali pusat di luar vulva ±10cm. Menurut pasien BAB dan BAK masih baik dan lancar. TD 120/70 mmHg, Nadi 88 x/menit, DJJ tidak ditemukan. Tindakan IVFd RL dan Konsul dr. Sp,OG (dr. Zainuri, Sp.OG) instruksi jam 09.00 observasi VK dan drip synto 5 U, pasien dikirim ke VK.



1



Sebelum pasien sampai di VK jam 08.45, pasien melahirkan spontan di IGD dengan bayi lahir kepala, jenis kelamin laki-laki, BB 400 gram dan tidak ditemukan detak jantung bayi. Kemudian pasien di kirim ke VK dengan observasi keadaan umum, observasi tanda–tanda vital setelah melahirkan. Riwayat tidak dapat menahan saat ingin buang air kecil, rasa tersisa setelah buang air kecil, disangkal pasien. Riwayat merokok, trauma disangkal pasien. IV. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, maupun kencing manis.



V. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang menderita darah tinggi, penyakit jantung, hipertensi, asma, maupun kencing manis.



VI. Riwayat Haid - Menarche



: 12 tahun



- Siklus Haid



: 28 hari



- Jumlah



: 3-4x ganti pembalut/hari



- Lamanya



: 7 hari



- HPHT



: 10 Desember 2012



- TP



: 17 September 2013



VII. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu Kehamilan ini adalah kehamilan pertama.



VIII. Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku tidak menggunakan KB.



Pemeriksaan Fisik 1.



Status Present Keadaan umum



: tampak sakit ringan



Kesadaran



: Composmentis



Tek. Darah



: 120/70 mmHg 2



2.



Nadi



: 88 x/menit, reguler



Pernafasan



: 22 x/menit, reguler



Suhu



: 36,8 0C



Status Generalis Kulit



: Cloasma gravidarum (-)



Kepala



: Normosefali



Mata



: Konjungtiva anemis (-/-) Sclera ikterik (-/-)



Leher



: Pembesaran KGB (-), trakea ditengah, bentuk simetris



Rahang, Gigi, Gusi



: Exoriasi lidah (-) Caries (-)



Mulut



: Bibir kering, sianosis (-), lidah bersih



Thorax A. Dada Payudara tegang, areola hiperpigmentasi B. Jantung Bunyi jantung I&II reguler. murmur (-), gallop (-) C. Paru Suara nafas utama vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen



: Perut buncit, striae gravidarum (-), hepar dan lien sulit dinilai



Ekstremitas



:



Akral hangat EdemaAtas



3.



-



-



Status Obstetri A. Pemeriksaan Luar Leopold 1



: Setinggi umbilikus (17 cm), di fundus teraba bagian lunak



Leopold 2



: Sulit dinilai



Leopold 3



: Sulit dinilai



Leopold 4



: Sudah masuk PAP



DJJ



: (-) tidak ditemukan x/menit



His



: 2-3 X/10´/10-15”



TBJ



: 775 gram



3



B. Pemeriksaan Dalam - Ano genital



: Tidak ada kelainan



- Inspeksi



: Pengeluaran pervaginam, tampak tali pusat ± 10 cm di vulva Vulva & Vagina, tidak ada kelainan



- Inspekulo vagina : Tidak dilakukan - Vaginal Toucher



4.



5.



Portio



: tidak teraba



Pembukaan Servik



: lengkap



Ketuban



:-



Bag.terendah janin



: Kepala



Pemeriksaan Laboratorium GDS



: 81 mg/dl



Hemoglobin



: 11,2 g/dl



Hematokrit



: 31,7 %



Leukosit



: 15.070 /µl



Trombosit



: 275.000 /µl



Albumin urin



:-



HBSAg



: Non reaktif



Anti HIV 1



:-



Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan



IX.



Resume Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon atas rujukan bidan pada tanggal 02 Juni 2013 pada pukul 08.30 WIB dengan G1P0A0 hamil 24 minggu mengeluh keluar air-air dan darah serta lendir dari vagina serta sudah tampak tali pusat di luar vulva ±10cm.



4



Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Tanda Vital  TD



: 120/70 mmHg



 Nadi : 88 x/menit, reguler Status Obstetri A. Pemeriksaan luar TFU 17 cm (sepusat), DJJ tidak ditemukan, his 2-3X/10‟/10-15”. B. Pemeriksaan dalam Pemeriksaan VT didapat v/v tidak ada keluhan, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala sudah masuk PAP. Tindakan dilakukan di IGD IVFd RL dan Konsul dr. Sp,OG (dr. Zainuri, Sp.OG) instruksi jam 09.00 observasi VK dan drip synto 5 U, pasien dikirim ke VK. Sebelum pasien sampai di VK pasien melahirkan spontan di IGD dengan bayi lahir kepala, jenis kelamin laki-laki, BB 400 gram dan tidak ditemukan detak jantung bayi. Kemudian pasien di kirim ke VK dengan observasi keadaan umum, observasi tanda–tanda vital setelah melahirkan. Riwayat tidak dapat menahan saat ingin buang air kecil, rasa tersisa setelah buang air kecil, disangkal pasien. Riwayat merokok, trauma disangkal pasien. X.



Diagnosis



XI.



Ibu



: P1A0 IUFD e.c Prolaps Funiculi



Anak



: Janin Tunggal Mati



Penatalaksanaan Di IGD - IVFd RL - Konsul dr. Sp.OG (dr. Zainuri Miltas, Sp.OG) Instruksi observasi VK, Drip synto 5 U Di VK -



Observasi keadaan umum, tanda – tanda vital setelah melahirkan



5



XII. Prognosis Ibu -



Ad vitam



: ad bonam



-



Ad fungsionam



: ad bonam



Janin -



Ad vitam



: ad malam



ANALISA KASUS Bagaimana permasalahan yang terjadi pada kasus ini? Seorang wanita 19 tahun dengan G1P0A0 hamil 24 minggu datang ke IGD RSUD Cilegon mengeluh keluar air-air dan darah serta lendir dari vagina. Keluhan dirasakan sejak jam 04.30 disertai mulas-mulas bersamaan dengan keluar darah dan lendir. Menurut bidan yang merujuk, pasien datang ke tempat prakteknya sudah tampak tali pusat di luar vulva ±10cm. Dilakukan pemeriksaan obstetri di IGD RSUD Cilegon: A. Pemeriksaan luar TFU 17 cm (sepusat), DJJ tidak ditemukan, his 2-3X/10‟/10-15”. B. Pemeriksaan dalam Pemeriksaan VT didapat v/v tidak ada keluhan, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala sudah masuk PAP. Dari anamnesis ditunjukkan tampak tali pusat di luar vulva pada pasien usia kehamilah 24 minggu merupakan tanda utama dan curiga terjadinya prolaps funiculi dan bersamaan dengan itu tidak ditemukannya DJJ curiga terjadinya intra uterine fetal death. Kasus Prolaps Funiculi dengan janin prematur pada pasien ini berhubungan dengan terjadinya IUFD (Intra Uterine Fetal Death) pada karena merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan obstetri yaitu ketika masuknya tali pusat ke vagina melewati presentasi janin sehingga tampak di vulva. Keadaan ini dapat mengancam hidup janin karena aliran darah janin yang berasal dari pembuluh darah umbilikalis tertekan antara janin dan rahim, leher rahim, atau inlet panggul Prolaps funiculi pada kasus ini disebut tali pusat menumbung, dimana ketuban sudah pecah dan tali pusat berada di bawah bagian janin dikarenakan janin prematur, keadaan tersebut membuat tali pusat dapat terkena antara bagian terendah janin dan dinding panggul yang akhirnya menimbulkan asfiksia pada janin. Bahaya terbesar adalah pada presentasi kepala, karena setiap saat tali pusat dapat menjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir sehingga mengakibatkan gangguan oksigenasi janin. Oleh karena itu pada pasien ini 6



terjadi IUFD (Intra Uterine Fetal Demise/Death) karena saat dilakukan pemeriksaan dalam tali pusat tidak berdenyut lagi dan dengan kelahiran berat janin 400 gram. Penanganan yang penting ialah supaya diagnosis dapat dibuat dengan cepat dan hendaknva dilakukan pemeriksaan dalam jika ketuban sudah pecah. Juga jika bunyi jantung menjadi buruk dalam persalinan, hendaknya diperiksa apakah bukan disebabkan oleh tali pusat



menumbung (prolapsus



funikuli).



Bila



pemantauan



persalinan



dilakukan



dengan kardiotokografi (KTG) akan memberikan gambaran deselarasi variabel yang bisa berarti adanya gawat janin. Penatalaksanaan umum pada kasus prolapsus tali pusat adalah dengan pemberian oksigen 4-6 L per menit meIalui masker atau kanula nasal. Dan penatalaksanaan khususnya adalah menentukan tali pusat masih berdenyut atau tidak. Penatalaksanaan prolapsus tali pusat bergantung pada kondisi janin pada saat diagnosis dan umur kehamilan dan derajat dilatasi serviks. Jika janinnya sudah meninggal, kelahiran dapat ditunggu.



7



TINJAUAN PUSTAKA



PENDAHULUAN Kemajuan dalam bidang sosial dan ekonomi mempunyai pengaruh yang sangat baik terhadap angka kematian bayi. Pengaruh demikian tidak seberapa tampak pada angka kematian perinatal. Dalam 30 tahun terakhir ini angka kematian bayi turun dengan mencolok, tetapi angka kematian perinatal dalam sepuluh tahun terkahir kurang lebih menetap. Prolaps tali pusat jarang ditemukan namun salah satu kasus kegawatdaruratan obstetri yaitu ketika masuknya tali pusat ke vagina melewati presentasi janin sehingga tampak di vulva. Keadaan ini dapat mengancam hidup janin karena aliran darah janin yang berasal dari pembuluh darah umbilikalis tertekan antara janin dan rahim, leher rahim, atau inlet panggul. Insiden kasus dilaporkan bervariasi dari 0,14% menjadi 0,62%, dengan tingkat kematian perinatal berkisar 55-430 di 1000.1 Faktor predisposisi mencakup berat lahir rendah, malpresentation janin, multiparitas, ketuban pecah dini, kehamilan ganda dan tindakan manipulasi obstetri.2 Beberapa penelitian telah melaporkan terdapat korelasi tinggi antara prolaps tali pusat dengan dilakukannya intervensi tindakan obstetri seperti memasukkan kateter intrauterin, melakukan versi eksternal, dan rotasi manual kepala janin. Dan dilakukannya induksi persalinan dikaitkan juga dengan peningkatan resiko prolaps tali pusat. Penelitian terakhir di Thailand pada tahun 1987 oleh Israngura et al. Prevalensi prolaps tali pusat sebanyak 1 dari 1.194 (0,08%) jumlah kelahiran, sebelas kasus (39%) yang disampaikan dengan asfiksia lahir dan kematian perinatal sekitar 7,1%.2 Prolaps tali pusat secara langsung tidak mempengaruhi keadaan ibu, sebaliknya sangat membahayakan janin. Tali pusat mungkin terdapat di dalam tonjolan cairan amnion, atau dikatakan presentasi tali pusat (tali pusat terkemuka), atau mungkin mengalami prolaps dan berada di depan bagian presentasi janin setelah membran ruptur (dikatakan penumbungan tali pusat). Yang menjadi masalah pada prolaps tali pusat adalah tali pusat terletak di jalan lahir di bawah bagian presentasi janin, dan tali pusat terlihat pada vagina setelah ketuban pecah. Mortalitas terjadinya prolaps tali pusat pada janin sekitar 11-17 %. Insiden terjadinya prolaps tali pusat adalah 1 : 3000 kelahiran, tali pusat menumbung kira-kira 1 : 200 kelahiran, tetapi insiden dari occult prolapse 50 % tidak diketahui. Tali pusat menumbung, dimana ketuban sudah pecah dan tali pusat berada di bawah bagian janin, keadaan tersebut membuat tali pusat dapat terkena antara bagian terendah janin dan dinding panggul yang akhirnya menimbulkan asfiksia pada janin. Bahaya terbesar adalah pada presentasi kepala, karena 8



setiap saat tali pusat dapat menjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir sehingga mengakibatkan gangguan oksigenasi janin. Pada tali pusat terkemuka, sebelum ketuban pecah, ancaman terhadap janin tidak seberapa besar, tetapi setelah ketuban pecah bahaya kematian janin sangat besar (Winkjosastro, 2007). Untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas perinatal diperlukan diagnosis tepat dan penanganan cepat. Untuk tetap mempertahankan tali pusat berdenyut (tanda janin masih hidup) sampai bayi dilahirkan dapat dilakukan seperti meninggikan posisi panggul ibu, dan mengisi kandung kemih ibu. Jika serviks tidak sepenuhnya melebar, dilakukan segera operasi caesar Angka kematian perinatal di rumah sakit-rumah sakit pada umumnya berkisar antara 77,3 sampai 137,7 per 1000. Hilangnya janin pada setiap tahap disebut kematian janin. Ketiadaan janin pada berbagai tahap merupakan kematian janin.Berdasarkan revisi tahun 2003 dari Prosedur Pengkodean Penyebab dari KematianJanin Berdasarkan ICD-10, Pusat Statistik Kesehatan Nasional mendefinisikan kematian janin sebagai ´kematian yang terutama berkaitan dengan ekspulsi komplet atau ekstraksi hasil konsepsi dari Ibu, pada durasi yang tidak dapat diperkirakan di dalam masa kehamilan, dan merupakan terminasi kehamilan yang tidak diinduksi´. Kematian janin diindikasikan oleh adanya fakta setelah terjadi ekspulsi atau ekstraksi, janin tidak bernafas atau menunjukkan tanda-tanda lain dari kehidupan seperti detak jantung, pulsasi umbilical cord , atau gerakan yang berarti dari otot-otot volunter. Detak jantung tidak termasuk kontraksi transiendari jantung, respirasi tidak termasuk pernafasan yang sangat cepat atau gasping´. Pengertian ini kemudian diklasifikasikan sebagai kematian awal (28minggu kehamilan) (Kliman, 2000). Di Amerika Serikat, kematian janin tidak memiliki definisi standar. Untuk keperluan statistik, kematian janin diklasifikasikan sesuai dengan usia kehamilan. Kematian janin sebelum usia kehamilan 20 minggu diklasifikasikan sebagai aborsi spontan, bila setelah 20 minggu merupakan kematian janin atau bayi lahir mati. Di negara lain, berat janin ≥350 gram digunakan untuk menentukan kematian janin.3 Perbaikan angka kematian perinatal dapat dicapai dengan pemberian pengawasan antenatal untuk semua wanita hamil dan dengan menemukan dan memperbaiki faktor-faktor yang memperngaruhi keselamatan janin dan neonatus.4 Dalam hubungan ini, maka pada pengawasan antenatal hal-hal yang bersangkutan dengan keadaan janin dalam uterus mendapat banyak perhatian.



9



PEMBAHASAN



A. PROLAPS TALI PUSAT 1. Definisi dan Klasifikasi Definisi Prolaps tali pusat adalah Tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin dalam jalan lahir sebelum ketuban pecah. (Mansjoer Arif, 2000,hal.308) Prolaps Tali Pusat adalah Keadaan darurat yang mana keadaan tali pusat dipindahkan diantara bagian yang disiapkan untuk janin dan tulang pelvis ibu. ( Maternal Invant Health, hal 6) Prolaps tali pusat adalah suatu kondisi di mana tali pusat turun ke dalam vagina sebelum waktunya pada saat kehamilan. Hal ini paling sering terjadi setelah ketuban sudah pecah dan bayi bergerak turun bersamaan tali pusat. Saat bayi masuk vagina selama proses melahirkan, dapat menekan tali pusat sehingga dapat mengurangi atau menghambat suplai darah bagi bayi. Prolaps tali pusat adalah kondisi yang sangat berbahaya yang dapat menyebabkan kematian bayi kecuali bila bayi ditangani dengan cepat, biasanya melalui operasi caesar (C-section). Komplikasi lainnya yaitu dapat terjadi kerusakan otak bayi karena kekurangan oksigen.



a. Tali Pusat Normal



b. Prolaps Tali Pusat



Gambar 1. Perbedaan letak tali pusat



10



Klasifikasi Prolaps tali pusat dibagi menjadi6 : 1. Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) Tali pusat teraba keluar atau berada disamping dan melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir, tali pusat dapat prolaps ke dalam vagina atau bahkan diluar vulva setelah ketuban pecah. Ini merupakan kedaruratan akut obstetrik yaitu dapat menghambat pasokan sirkulasi ke janin. Tingkat kegawatdaruratan tergantung pada durasi dan kompresi, hipoksia janin, kerusakan otak janin dan bahkan sampai kematian. Tali pusat yang terpapar udara menyebabkan iritasi dan pendinginan sehingga mengakibatkan vasospasme pembuluh darah tali pusat.



2. Tali pusat terdepan (tali pusat terkemuka) Tali pusat berada disamping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis, atau lebih rendah dari bagian bawah janin sedangkan ketubah masih intak atau belum pecah.



11



3. Occult prolapse adalah keadaan dimana tali pusat terletak di samping kepala atau di dekat



pelvis tapi



tidak dalam



jangkauan



jari



pada



pemeriksaan



vagina.



(Winkjosastro,2005)



2. Epidemiologi Prolaps tali pusat keadaan darurat yang dapat mengancam nyawa janin karena aliran darah ke janin terhambat. Insiden prolaps tali pusat dilaporkan sebanyak 1 dalam 160-714 jumlah kelahiran. Keterlambatan dalam penanganan dikaitkan dengan kematian perinatal dari 36-162 per1000 kelahiran, terutama karena prematuritas, asfiksia lahir dan anomali kongenital. Sejumlah faktor risiko telah dilaporkan terkait dengan prolaps tali pusat yaitu malpresentation, kehamilan ganda, prematuritas, multiparitas, ketuban pecah 12



dini, polihidramnion dan janin berat lahir rendah. Beberapa penelitian telah melaporkan terdapat korelasi tinggi antara prolaps tali pusat dengan dilakukannya intervensi tindakan obstetri seperti memasukkan kateter intrauterin, melakukan versi eksternal, dan rotasi manual kepala janin. Dan dilakukannya induksi persalinan dikaitkan juga dengan peningkatan resiko prolaps tali pusat. Kondisi obstetri dimana pintu atas panggul tidak sepenuhnya ditempati dengan bagian terendah janin (presentasi) akan memudahkan terjadinya prolapsus tali pusat terutama pada : - Presentasi bokong tidak sempurna 15% ( letak kaki ) - Kelainan letak 20% ( presentasi lintang ) - presentasi kepala (0,5%) - letak sungsang (5%), - Hidramnion - Prematur - PJT – Pertumbuhan Janin Terhambat - terjadi jika tali pusat panjang dan jika plasenta letak rendah. Beberapa kejadian occult prolapse ( tali pusat tersembunyi) menyebabkan satu atau lebih kejadian dengan diagnose kompresi tali pusat. Myles melaporkan hasil penelitiannya dalam kepustakaan dunia bahwa angka kejadian prolapsus tali pusat berkisar antara 0,3% sampai 0,6 % persalinan. Mortalitas tali pusat menumbung pada janin sekitar11-17% (Yusuf,2010). Sebanyak 44 kasus prolaps tali pusat yang diidentifikasi dari 29.908 kelahiran, selama periode 10 tahun terakhir. Insiden prolaps tali pusat di rumah sakit adalah 1,4 per 1000 kelahiran, yang kira-kira 1 dalam 714 jumlah kelahiran. Tabel 1. Menggambarkan karakteristik pasien dari maternal, janin dan intrapartum. Penilaian usia maternal melalui mean dan SD yaitu 28,7 ± 4,7 tahun (sekitar 21-41 tahun). Prolaps tali pusat umumnya pada multipara yaitu 21 kasus (47,7%) yang memiliki indeks massa tubuh (BMI) 37 minggu 29 kasus (66%) dan kehamilan 37 minggu ≥ 2500 gram, dan sekitar 11 bayi dari 16 bayi yang lahir