Journal Reading Keloid Dan Hipertrofik Scars [PDF]

Citation preview

Am J Clin Dermatol DOI 10.1007/s40257-016-0175-7



REVIEW ARTICLE



Keloid dan hipertrofik Scars: Sebuah Tantangan Spektrum Klinis Anthony P. Trace1 • Clinton W. Enos2 • Alon Mantel3 • Valerie M. Harvey3,4



Abstrak Sejak awal penjelasan mereka, keloid dan hipertrofi bekas luka memiliki pasien yang terkepung dan memiliki klinis yang sama. Bekas luka ini dapat mengubah bentuk estetika, melemahkan fungsinya, tertekan secara emosional, dan mengganggu psikologis, yang berpuncak pada beban yang signifikan bagi pasien. pemahaman kita tentang patofisiologi keloid telah berkembang dan terus maju sementara biologi molekuler, genetika, dan teknologi selalu memberikan memperdalam wawasan ke dalam sifat penyembuhan luka dan gangguan patologis dari padanya. pemahaman yang lebih besar akan mengarah pada pengembangan dan penerapan modalitas kesempurnaan terapi. Artikel ini memberikan gambaran dari pemahaman kita tentang keloid, dilihat dari karakteristik klinis dan kriteria diagnostik sambil memberikan ringkasan yang komprehensif dari banyak modalitas terapi yang tersedia. Mekanisme yang diusulkan, aplikasi, efek samping, dan melaporkan efektivitas masing-masing modalitas dievaluasi, dan rekomendasi saat ini dirangkum. Poin kunci Jaringan parut patologis sulit untuk memprediksi, mencegah, dan mengobati meskipun populasi pasien tertentu berisiko lebih tinggi daripada yang lain. Uji klinis beberapa skala besar ada dan tidak ada konsensus klinis atau algoritma terapi. Data klinis terkuat mendukung penggunaan plester gel silikon dan steroid intralesi. Muncul terapi bertujuan untuk mengganggu aspek-aspek kunci dari patofisiologi kompleks jaringan parut patologis. 1. Perkenalan Penyembuhan luka adalah proses yang kompleks dan progresif yang melibatkan komunikasi yang rumit dan pengaturan antara beberapa populasi seluler. penyembuhan luka telah digambarkan sebagai berlangsung dalam tiga tahap utama: peradangan, proliferasi, dan renovasi [1]. Secara klinis, hasil dari fase renovasi yang paling penting. Selama renovasi, deposisi kolagen terjadi dengan cara yang terorganisir, secara ideal mengakibatkan tidak menarik perhatian, bekas luka normotrophic [1]. Gangguan dalam proses ini dapat menyebabkan sintesis kolagen kelebihan dan deposisi yang menghasilkan bekas luka hipertrofik atau keloid. Keloid adalah pertumbuhan kulit fibroproliferative jinak, unik untuk manusia, yang terjadi pada individu yang memiliki kecenderungan dan berkaitan dengan penyembuhan luka yang menyimpang setelah cedera [2, 3]. bekas luka hipertrofik bisa sulit untuk membedakan 1



dari keloid [4]. Keduanya bisa bersikap tegas, mengangkat, gatal, dan nyeri; Namun, bekas luka hipertrofik tetap dalam batas-batas luka menyulut dan cenderung mundur dari waktu ke waktu [5, 6]. Yang penting, baik keloid dan bekas luka hipertrofik dapat menyebabkan cacat kosmetik dan gangguan fisik, akhirnya menyebabkan stres psikologis dan penurunan kualitas hidup [7,8]. Pengelolaan jaringan parut yang berlebihan masih menjadi tantangan. Sebuah etiologi yang kompleks, kurangnya model sistem yang dapat diandalkan untuk studi, dan jumlah data yang terbatas dari yang dirancang dengan baik, prospektif, acak, uji klinis terkontrol telah menghasilkan kurang dari rejimen terapi yang optimal sehingga rencana pengobatan yang efektif secara universal tidak ada [ 7, 9]. Ulasan ini adalah review klinis singkat dari keloid dan bekas luka hipertrofik. Kami menggambarkan karakteristik histologis dan klinis yang menentukan keloid dan bekas luka hipertrofik, meninjau mekanisme molekuler yang mendukung teori patogen yang tersedia saat ini, dan memberikan ringkasan modalitas terapi yang tersedia saat ini. 2. Karakteristik Klinis Penampilan keloid (Gbr. 1) ditandai dengan pertumbuhan berserat padat, paling sering di tempat trauma sebelumnya. Pada pemeriksaan, ini peningkatan, tegas, nodul menonjol atau plak melampaui batas-batas cedera memicu, menyebabkan cacat [2, 10]. Keloid berkisar dari eritematosa ke ungu hingga coklat dan mungkin menunjukkan telangiectasia atau bahkan ulserasi [4, 10]. Tidak seperti keloid, bekas luka hipertrofik tetap terbatas dalam batas-batas cedera, mungkin mengangkat (biasanya\4 mm) dalam waktu 4-8 minggu dari peristiwa memicu, dan tumbuh dengan cara yang terbatas selama beberapa bulan sebelum melakukan regresi [4, 10-13]. Keloid berkembang beberapa bulan sampai tahun setelah cedera dan jarang mengalami regresi [7, 14-17].



2



Gambar. 1 lokasi umum untuk pengembangan bekas luka patologis. a, b periauricular, c bahu, d, e dada anterior, dan f perut Insiden yang dilaporkan bekas luka keloid berkisar antara 4,5 dan 16% [4, 17, 18]; Namun, data ini diambil terutama dari kasusu dan kemungkinan tidak mencerminkan beban sebenarnya dari penyakit. Sementara keloid dapat terjadi pada semua usia, mereka menunjukkan insiden puncak pada pasien berusia antara 15 dan 24 tahun [19, 20] dan memiliki kecenderungan untuk area tertentu dari tubuh: cuping telinga (piercing) [21], sternum (sternotomy) [22], bahu, lengan atas (vaksinasi) [23, 24], dan pipi (jerawat) [13, 25]. Sebuah studi retrospektif 20 tahun mencatat bahwa dua daerah risiko tertinggi, batang (dada dan daerah perut) dan wajah, bersama-sama menyumbang sekitar setengah dari semua keloid, masing-masing 39,57 dan 10,65% [20]. infeksi kulit, trauma bedah, lesi ulseratif, dan luka bakar yang paling sering terjadi pemicu peristiwa [20]. Berkaitan dengan jaringan parut hipertrofik, tingkat insiden telah dilaporkan setinggi 91% setelah trauma yang luas, seperti cedera luka bakar yang dalam, menunjukkan peran untuk tingkat trauma dalam perkembangan mereka [4, 7]. Namun, di antara pasien yang menjalani prosedur bedah standar, kelompok yang signifikan (34-36%) mengembangkan jaringan parut hipertrofik, mendukung predisposisi genetik pada individu tertentu [7, 26, 27]. Yang paling sering dilaporkan gejala, pruritus, sering terjadi di tepi lesi, sedangkan yang kedua yang paling umum, nyeri, terutama terjadi pada aspek sentral dari lesi [28]. Hiperemia, dysesthesia, pertumbuhan, pembatasan gerakan atau gangguan fungsional lainnya, dan cacat kosmetik juga gejala sisa yang penting [20]. Dampak psikososial dari gangguan 3



kulit didokumentasikan dengan baik [29-33], dan tidak terkecuali jaringan parut patologis [8, 34]. 3. Histopatologi Butler et al. [35] menggambarkan empat fitur histologis unik terkait dengan keloid: (1) adanya pembesaran, eosinophilic kolagen terang dalam susunan yang tidak teratur; (2) ‘‘tongue-like’’ bergerak maju muncul pada tepi bawah epidermis normal dan dermis papiler; (3) gelang seluler horisontal fibrosa di dermis reticular atas; dan (4) penonjolan fasia seperti gelang berserat [35] (Gambar. 2). fitur histologis bekas luka hipertrofik mendatarkan mencakup dari epidermis serta papiler dan retikuler jaringan parut, dengan pembuluh darah berorientasi vertical yang mencolok. Lapisan kolagen dalam bekas luka hipertrofik disusun sejajar dengan dermis atas [10, 36, 37]. Kolagen pada keloid dan bekas luka hipertrofik adalah seluler, dengan berbagai laporan tentang adanya alpha-smooth muscle actin alpha-smooth muscle actin (a-SMA)? pewarnaan myofibroblasts [36-39]. Ada tingkat moderat peradangan terdiri dari kluster diferensiasi (CD) - 3 ?, limfosit CD4 ?, dan CD45RO dan CD1a ?, CD36 ?, leukosit manusia antigen-antigen D terkait adhesi antar (HLA-DR?), Dan molekul-1 (ICAM1?) sel dendritik. Telah di amati peningkatan jumlah makrofag dan sel Langerhans epidermal, serta sel mast yang tersebar [4, 37, 40].



Gbr. 2 Histopatologi dari bekas luka keloid menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin (H&E). a, bekas luka normal dari lokasi biopsi untuk perbandingan, b, lihat daya rendah dari bekas luka keloid menunjukkan lidah seperti memajukan tepi (panah hitam) dan adanya gelang horizontal seluler berserat (panah putih) di atas dermis reticular. Catatan mendatarkan epidermis di wilayah bagian ini. c, d pandangan daya menengah dan tinggi menunjukkan tersusun sembarangan, sangat eosinophilic, kolagen padat. 4



4. Patogenesis 4.1 Genetika Etiologi keloid dan bekas luka hipertrofik tidak sepenuhnya dipahami. Keloid adalah 15 kali lebih mungkin terjadi pada individu berkulit gelap, prevalensi tertinggi dicatat di antara orang-orang dari Afrika, Hispanik, dan keturunan Asia. Pada kebanyakan studi, tidak ada kecenderungan untuk seks telah diidentifikasi [41]. prevalensi meningkat pada kelompok etnis tertentu menunjukkan kecenderungan genetik. Dengan demikian, beberapa studi berbasis keluarga-telah menyelidiki sifat turun-temurun dari keloid. OmoDare [42] meneliti 34 keluarga di populasi Nigeria dan menyimpulkan modus autosomal resesif keturunan. Empat penelitian lain telah menegaskan sifat autosomal dari keturunan, tapi satu menemukan pola autosomal dominan, sementara tiga disarankan penetrasi yang tidak lengkap [43-46]. Secara bersama-sama, penelitian ini mendukung dasar genetik untuk kecenderungan untuk pembentukan keloid; Namun, mode yang tepat dari keturunan belum didefinisikan dengan jelas. Dalam 20 tahun terakhir, pemahaman kita tentang penyebab genetik untuk penyakit manusia telah secara signifikan dipercepat oleh penyelesaian proyek genom dan identifikasi perubahan genetik dan epigenetik melalui studi asosiasi genomewide (GWAS). Sebaliknya, pencarian gen yang bertanggung jawab untuk jaringan parut yang berlebihan hanya menghasilkan kandidat kuat beberapa. Studi telah menemukan keterlibatan beberapa alel HLA (HLA-DRB1 * 15, HLA-DQA1 * 0104, DQ-B1 * 0501, dan DQB1 * 0503) serta sampai dengan 25 gen teregulasi dilaporkan di beberapa microarray analisis, termasuk jalur utama terkait dengan apoptosis, mitogen-diaktifkan protein kinase (MAPK), mengubah faktor pertumbuhan (TGF) -b, interleukin (IL) -6, dan plasminogen activator inhibitor (PAI) -1 [41]. Sebuah studi GWAS di Jepang dari 824 pasien dengan keloid dibandingkan 3205 kontrol yang sehat mengidentifikasi empat polimorfisme nukleotida tunggal di tiga wilayah kromosom (1q41, 3q22.3-23, 15q21.3) [47]. The 1q41 dan 15q21.3 lokus kemudian dikonfirmasi oleh GWAS pada populasi Han Cina, menunjukkan faktor genetik umum yang mendasari kecenderungan diamati pembentukan keloid [48]. 4.2 Disregulasi dan Faktor Pertumbuhan Dalam kedua keloid dan bekas luka hipertrofik, terjadi penyimpangan mengganggu peristiwa secara berurutan dan respon seluler yang diperlukan untuk menyelesaikan proses penyembuhan luka. Misalnya, ketidakseimbangan dalam sintesis dan degradasi matriks ekstraselular (ECM), disregulasi sitokin, peradangan, proliferasi persisten, dan / atau resistensi terhadap apoptosis dalam fibroblas dan myofibroblasts [49, 50] bisa secara signifikan mengubah proses penyembuhan, sehingga patologis jaringan parut (Gambar. 3). Sifat proliferasi fibroblast pada keloid dan bekas luka hipertrofik telah terbukti meningkat, dan demikian tidak normal, dibandingkan dengan kulit normal, dengan fibroblas keloid menunjukkan aktivitas yang paling proliferasi [51]. Hal ini didukung oleh laporan bahwa fibroblas keloid memiliki tingkat penurunan apoptosis serta 5



dibawah pengaturan gen apoptosis terkait dan di mengekspresikan bawah tingkat p53 [5254]. Seperti yang memiliki fenotipe tumorigenic, ketika ditanamkan ke tikus athymic, fibroblas keloid manusia terus berkembang biak dan penyimpanan kolagen tidakteratur [55]. Sifat disregulasi fibroblas keloid ini lebih ditekankan oleh ekspresi sitokin dan faktor pertumbuhan seperti vascular endothelial growth factor (VEGF), TGF-b1/b2, connective tissue growth factor (CTGF), and platelet-derived growth factor (PDGF)-a [3, 56–58]. Faktor-faktor ini dapat bertindak dalam umpan balik positif untuk lebih meningkatkan pertumbuhan sel dan proliferasi fibroblas yang abnormal dan myofibroblasts. TGF-b dianggap sebagai salah satu stimulator paling kuat untuk sintesis kolagen dan memiliki kemampuan untuk merangsang kemotaksis fibroblast dan proliferasi [1]. Schmid et al [59] menemukan peningkatan tingkat ekspresi reseptor TGF-b1 dan TGF-b2 dalam jaringan granulasi fibroblas, namun level seperti mengalami penurunan selama granulasi remodeling jaringan normal pada penyembuhan luka eksisi. Dalam posting-bekas luka bakar patologis, terjadi peningkatan dari reseptor TGF-b1 / b2 bertahan selama 20 bulan setelah cedera. Kegagalan untuk mengurangi jumlah reseptor TGF-b fibroblas yang berlebihan selama penyembuhan luka normal dapat menyebabkan autokrin persisten, umpan balik positif, sehingga kelebihan produksi protein ECM dan fibrosis berikutnya [59]. Demikian pula, penelitian sebelumnya TGF-b1 mencatat bahwa ekspresi tinggi dari kedua fibroblas dan sel endotel neovascular mengakibatkan aktivasi fibroblas yang berdekatan dan peningkatan ekspresi gan kolagen tipe I dan VI [60]. peningkatan ekspresi TGF-b ini kemungkinan mempengaruhi diferensiasi lokal fibroblast untuk myofibroblasts, transisi dari keratinosit untuk myofibroblasts (transisi epitelial-mesenkimal), dan transisi dari sel endotel untuk myofibroblasts, sebuah endotel untuk mesenchymal transisi (EMT) [50, 61, 62]. Dengan adanya meningkatnya jumlah hasil myofibroblasts dengan kelebihan protein ECM serta remodeling jaringan lokal melalui kontraksi luka kronis [50].



6



Gambar. 3 gambaran Skema pembentukan parut keloid. (1) Stimulus (luka / terbakar atau trauma lainnya). (2) platelet mensekresikan TGF-b1 dan meningkatkan angiogenesis melalui sekresi VEGF. (3) Peningkatan TGF-b merupakan mediator kunci dari fibroblast proliferasi dan diferensiasi, EMT dan EndMT, semua yang mengakibatkan peningkatan jumlah myofibroblast (semua proses ini dijelaskan dalam bingkai berbayang, menekankan peran TGF-b). (4) hasil kerentanan genetik di myofibroblast keloid. (5) Sel-sel ini kemudian: (a) menghasilkan faktor pertumbuhan untuk lebih merangsang proliferasi; (B) peningkatan aktivitas NFjB, mengakibatkan peningkatan sintesis sitokin pro-inflamasi, yang mendukung kelangsungan hidup lebih lanjut dan menyebabkan peradangan kronis; (C) mensekresikan TGF-b1, lanjut berkontribusi terhadap lingkungan TGF-b1; (D) mengeluarkan VEGF untuk lebih meningkatkan angiogenesis; (E) penyusutan bekas luka; (F) mengeluarkan jumlah yang berlebihan dari ECM sementara turut mengatur komponen ECM-degradasi. (6) Hasil akhir adalah pembentukan bekas luka fibrosis hiper abnormal yang meluas dan menyusut. CTGF faktor pertumbuhan jaringan ikat, ECM matriks ekstraselular, EGF faktor pertumbuhan epidermal, EMT epitel mesenchymal transisi, EMT endotel mesenchymal transisi, IL interleukin, MMP matriks metalloproteinase, NFkB faktor nuklir kappa B, PAI plasminogen activator inhibitor, PDGFa platelet-derived 7



growth factor alpha, TGF faktor pertumbuhan tumor, TNF tumor necrosis factor, VEGF faktor pertumbuhan endotel vascular. Kapasitas regeneratif yang unik dari penyembuhan luka pada janin, atau penyembuhan bekas luka berkurang, juga menawarkan dukungan untuk peran sentral dari pemberi sinyal TGF-b. Profil ekspresi dari tiga isoform TGF-b serta beberapa modulator kunci dari TGF b-sinyal jalur canonical baru-baru ini dijelaskan dalam analisis elegan membandingkan janin manusia dibandingkan kulit orang dewasa [63]. perbedaan dramatis yang diamati dalam ekspresi gen dan lokalisasi protein (epidermal vs dermal); terutama, kulit janin menunjukkan peningkatan ekspresi TGF-b2 dan TGF-b3 [63]. kulit janin juga menunjukkan level imunohistokimia lebih rendah dari TGF-b1 dalam dermis [63]. Dalam kultur sel, keratinosit keloid mengungkapkan lebih TGF b1, -b3, dan TGF-b reseptor 1 dari keratinosit normal. Kerja - kultur fibroblast keloid dengan peragaan keratinosit keloid peningkatan ekspresi gen TGF-b1, -B2, TGF-b reseptor 1, dan Smad2, lebih jauh menunjukkan peran untuk kedua meningkat gen TGF-b dan selanjutnya TGF-bdiinduksi dalam pembentukan keloid [64]. Misalnya, CTGF messenger RNA (mRNA) ekspresi dalam fibroblas telah terbukti sangat meningkat pada saat aktivasi dengan TGF-b [65]. CTGF berperan dalam patogenesis keloid dengan lebih meningkatkan sintesis kolagen dan deposisi serta memiliki efek kemotaktik pada fibroblas [58]. Ekspresi PAI-1, kelompok dari serin protease keluarga gen inhibitor, isregulatedinpartby pembawa sinyal TGF-bviaSMAD dan MAPK [66, 67]. PAI-1 adalah inhibitor utama urokinase-type (uPA) dan jaringan-jenis (tPA) aktivator plasminogen, protease utama dalam fibrinolisis yang memiliki peran dalam pemecahan glikoprotein dan ECM, aktivasi matriks metaloproteinase (MMP), serta sebagai pelepasan TGF-b dari latency terkait proteinnya [68]. Tuan et al. [68] digunakan PAI-1-mengekspresikan adenovirus lebih cepat untuk protein dalam fibroblas normal. Hasil penelitian menunjukkan hubungan sebab akibat antara peningkatan PAI-1 dan akumulasi kolagen [69]. Dengan demikian, fibroblas keloid telah ditemukan telah meningkatkan kadar PAI-1 baik in vitro dan in vivo, berhubungan dengan peningkatan akumulasi didominasi kolagen tipe I [68]. Kombinasi peningkatan ekspresi PAI-1, TGF-b, dan faktor pertumbuhan lainnya seperti CTGF mempotensiasi proses siklus yang dapat mulai menjelaskan progresifitas, sifat mengabadikan diri keloid. Namun, pemberian isyarat yang menganjurkan untuk tidak menghambat situasi seperti ini masih tidak sepenuhnya dipahami. Lu et al. [70] mencatat penurunan kadar connexin 43 protein dalam fibroblas yang berasal dari kedua parut hipertrofik dan keloid dibandingkan dengan fibroblast dari kulit normal. Hal ini berkorelasi dengan penurunan kesenjangan komunikasi junction intercellular, menunjukkan faktor kontribusi potensial untuk gangguan keseimbangan proliferasi dan apoptosis [70]. Manipulasi dinamika TGF-b isoform adalah target yang menarik untuk intervensi terapeutik dan mekanisme farmakologis yang diusulkan di balik penggunaan tamoxifen, obat anti-estrogen yang telah terbukti menghambat kontraksi bekas luka secara dosis dan tergantung waktu [ 71]. Sementara tamoxifen secara merata turun mengatur semua tiga 8



TGF-b isoform [72], efek anti-estrogen muncul untuk menghambat aktivasi myofibroblasts melalui efek TGF-b di diatur kinase (ERK) pada jalur sinyal ekstraseluler [73]. 4.3 Peradangan Dengan tema yang merubah komunikasi juga meluas ke peran peradangan dalam perbaikan luka dan pembentukan parut. Sifat respon imun / inflamasi pada awal proses penyembuhan luka mungkin memainkan peran dalam kualitas akhir dari bekas luka, sehingga respon kekebalan berkepanjangan atau abnormal dapat menyebabkan jaringan parut yang berlebihan [7]. Fibroblas memainkan peran sentral dalam proses penyembuhan luka baik sebagai target dan sel efektor, membantu parade kompleks sel-sel kekebalan melintasi lingkungan mikro luka. Fenotip atipikal sel fibroblas keloid telah dikaitkan sebagian pemberian sinyal faktor nuklir konstitutif (NF)-jb. Hal ini menyebabkan peningkatan pengaturan mediator proinflamasi, seperti IL-1a, IL-1b, IL-6, dan tumor necrosis factor (TNF)-a, yang pada gilirannya mengembangkan kelangsungan hidup [49, 74]. Makino et al. [75] menunjukkan bahwa penghambatan aktivasi NFkB dengan dehydroxymethylepoxyquinomicin mengurangi proliferasi fibroblas keloid dan akumulasi kolagen tipe I in vitro, menyoroti peran peradangan dalam pembentukan keloid. Di luar peradangan persisten, model eksperimental telah menunjukkan bahwa fibrosis juga terkait dengan fenotip respon perkembangan sel T helper (TH). TH2 CD4? sel memiliki profil sitokin (IL-4, IL-5, dan IL-13) sangat terkait dengan fibrogenesis. Dalam lingkup proliferasi keloid, peningkatan kadar IL-4 dan IL-13 yang dikombinasikan dengan peningkatan TGF-b menggeser keseimbangan sintesis kolagen dan katabolisme, yang mengakibatkan akumulasi kolagen yang bersih. Menariknya, respon TH1, terutama melalui IFN-c, melemahkan fibrosis jaringan [76]. bukti lebih lanjut dari dampak langsung dari subset sel T pada proses fibrosis telah ditunjukkan ketika fibroblas keloid adalah berkerjasama dengan peraturan CD4? sel T (yang memodulasi respon imun dan menekan efektor lainnya CD4 sel T?); hasilnya berkurangnya sintesis kolagen[77]. Meskipun pemahaman yang kompleks ini, banyak pertanyaan tetap tentang patofisiologi multifaset jaringan parut yang berlebihan. 5. Pengobatan Modalitas Sejumlah besar modalitas terapi (dalam rangkaian atau kombinasi) telah dijelaskan, setiap berdemonstrasi berbagai tingkat efektivitas [78]. Tersedia pilihan pengobatan dan efek samping yang terkait, biaya, dan kemanjuran harus benar-benar dikaji dengan pasien dalam rangka untuk mengembangkan harapan yang realistis [79, 80]. Tabel 1 merangkum studi terbaru, menyoroti modalitas pengobatan, khasiat, dan efek samping; Tabel 2 meliputi pilihan pengobatan kurang umum untuk keloid dan bekas luka hipertrofik. 5.1 Injection steroid intralesi Selain menjadi anti-inflamasi, kortikosteroid mengganggu pertumbuhan fibroblast dan menghambat a2-macroglobulin, sehingga meningkatkan degradasi kolagen [81]. Intralesi triamcinolone (ILT) injeksi efektif dalam mengurangi volume lesi di mayoritas 9



pasien, dengan tingkat respon dilaporkan 50-100% [13, 82, 83]. Hasil ditingkatkan telah dilaporkan ketika suntikan ILT dikombinasikan dengan modalitas lainnya. Intralesi suntikan steroid dalam hubungannya dengan gel silikon atau terpal telah direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pengobatan keloid kecil (focally mengangkat) [9, 78, 84]. Dalam keloid besar (mengangkat [0,5 cm), ILT bulanan (0,1 ml 40 mg / ml), dengan atau tanpa adjuvant cryotherapy, dianggap lini pertama [85]. Jika sedikit perbaikan dilihat selama 3-4 bulan dengan monoterapi ILT, dianjurkan untuk menambahkan intralesi 5-fluorouracil (5-FU) (0,9 ml sampai 50 mg / ml) [9]. Beberapa studi telah menunjukkan kombinasi dari 5-FU dan ILT untuk menghasilkan hasil yang lebih unggul untuk ILT sendiri, dengan penurunan penting dalam atrofi kulit dan telangiectasia [22, 86-89]. Satu studi menunjukkan bahwa penambahan 5-FU menghasilkan penurunan 92% yang signifikan dalam ukuran lesi dibandingkan dengan hanya 73% pengurangan pada mereka yang dirawat dengan ILT saja [87]. Beberapa studi telah menunjukkan perbaikan yang sama ketika suntikan ILT mendampingi cryotherapy topikal [90, 91], intralesi cryotherapy [92], laser [93], atau eksisi bedah [94-97]. Pascaoperasi ILT efektif mencegah terulangnya keloid berikut eksisi bedah mereka dan dianggap sebagai terapi yang optimal untuk lesi bandel yang telah gagal modalitas sebelumnya [78, 98, 99]. Amici [97] menunjukkan efektivitas awal ILT (40 mg / ml) pada awal bekas luka hipertrofik setelah operasi untuk karsinoma sel basal di daerah hidung [97]. Serial ILT (dosis tergantung pada ukuran dan sebagian besar lesi; konsentrasi umum digunakan termasuk 10-20 mg / ml atau 40 mg / ml) dengan jarak 3-4 minggu terpisah dilanjutkan sampai hasil terapi atau kosmetik yang dapat diterima dicapai atau efek samping menjadi bermasalah [15, 78, 82, 100]. Efek samping yang umum termasuk rasa sakit dan perdarahan, yang keduanya biasanya dilemahkan dengan penambahan lidokain [100]. Stiker et al. [101] menyarankan penambahan hyaluronidase untuk membantu membubarkan injeksi dan selanjutnya melemahkan ketidaknyamanan yang berhubungan dengan suntikan tersebut. Efek samping yang lebih serius termasuk atrofi, telangiectasia, hipopigmentasi, dan, meskipun respon sistemik jarang, insufisiensi adrenal [78, 84, 102]. Penggunaan dosis rendah dapat membantu meminimalkan ini [85]. 5.2 Bedah Sejumlah besar teknik telah membahas lesi di berbagai lokasi [103-110], dengan tujuan untuk debulk dan menghilangkan rangsangan fibrogenic atau sumber peradangan residual (terjebak di folikel rambut, kista epitel, dan saluran sinus) [111]. Bekas luka dibuang dengan ketegangan bisa mendapatkan manfaat dari dukungan fisik tambahan jahitan intradermal [84, 112]. Sebagai monoterapi, tingkat kekambuhan berkisar 45-100% [94, 95, 99, 113]. Bukti saat ini menunjukkan bahwa terapi bedah dapat menjadi pilihan terapi yang efektif bila digunakan dalam kombinasi dengan modalitas lainnya [78, 84, 114, 115]. Dikombinasikan dengan suntikan kortikosteroid intralesi, kekambuhan turun menjadi kurang dari 50%; dikombinasikan dengan radiasi perioperatif itu turun menjadi kurang dari 10% [84, 94, 111]. Sebuah studi prospektif oleh van Leeuwen et al. [115] 10



menunjukkan bahwa eksisi bedah diikuti oleh radiasi pasca-operasi mengakibatkan rendahnya tingkat kekambuhan (3,1%) pada tindak lanjut dari 33 bulan. Selain dari risiko yang terkait dengan operasi dan nyeri pasca operasi diharapkan, risiko menghasilkan keloid baru harus selalu didiskusikan dengan pasien. 5.3 Cryotherapy Cryotherapy adalah andalan dermatologi minimal invasif dengan relatif sedikit kontraindikasi. Suhu rendah menciptakan kristal es yang membahayakan integritas selular dan akhirnya menyebabkan kerusakan jaringan [116, 117]. Secara klinis, ini bermanifestasi sebagai edema, nyeri, pelepuhan, dan eritema. efektivitas yang dilaporkan cryotherapy untuk mengobati keloid berkisar 51-74% [116, 118, 119]. Namun, hanya pemberantasan bekas luka parsial telah dicapai dengan modalitas ini, dan bekas luka kekambuhan berkisar dari 0 sampai 24% [120]. Dalam perbandingan head-to-head mengobati yang kecil, keloid sangat vaskular, cryotherapy lebih unggul dari suntikan ILT [121]. Dalam hal lokasi, cryotherapy telah terbukti paling efektif sebagai monoterapi untuk daun telinga keloid [122, 123]. Penambahan suntikan kortikosteroid intralesi meningkatkan hasil luar baik modalitas saja [90, 124]. Pada keloid refraktori (tahan api), Stromps et al. [123] yang disarankan menggunakan cryotherapy intralesi diikuti oleh lembaran gel silikon; Namun, penurunan volume tidak secara signifikan berbeda dari penggunaan cryotherapy intralesi sendiri [125]. dysesthesias sementara dan hiperpigmentasi dapat terjadi; alopecia, atrofi, nekrosis tulang rawan, dan hipopigmentasi juga telah dilaporkan dan mungkin permanen, jadi hati-hati, terutama pada individu berkulit gelap, selalu diperlukan kewaspadaan [117, 126, 127]. 5.4 Laser Kemanjuran terapi laser telah berkembang bersama kemajuan teknologi. Argon laser yang awalnya mengurangi gejala yang berhubungan dengan keloid; Namun, efek ini adalah sementara dan akhirnya gagal untuk menunjukkan signifikan klinis utilitas / efektivitas [128, 129]. Bahkan, kerusakan panas yang nonspesifik jaringan yang terkait dengan terapi ini dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi dari kekambuhan [84, 130]. Keberhasilan awal karbon dioksida (CO2) laser sebagai modalitas utama diganggu oleh masalah yang sama setelah studi skala besar berikutnya menunjukkan kegagalan untuk menekan pertumbuhan keloid dan kekambuhan [131, 132]. Sebagai monoterapi, tingkat kekambuhan setinggi 90% telah dilaporkan [131, 132]. Penyempurnaan Pencarian teknologi ini menyebabkan perkembangan dari beberapa jenis baru dari laser CO2: laser energi tinggi, pendek-berdenyut [133], scan laser gelombang CO2 terus menerus [134], dan pecahan dari laser CO2 [135]. Meskipun peningkatan keamanan dan kemanjuran, laser CO2 tidak lebih efektif daripada modalitas lainnya untuk pengobatan bekas luka patologis [17, 78, 84]. panjang gelombang laser khusus menginduksi iskemia lokal dengan selektif terablasi pembuluh darah. neodymium yang: yttrium-aluminium-garnet (Nd: YAG) 1064 nm terus menerus gelombang laser selektif menghambat metabolisme kolagen [136]. 11



tingkat respons bervariasi antara 36 dan 58%, dan penelitian telah menunjukkan bahwa Nd: YAG perawatan laser dapat menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam ukuran, perbaikan dalam kelenturan, dan normalisasi warna lesi [136-140]. Yang menggunakan prinsip photothermolysis selektif, 585-nm dye laser berdenyut (PDL) menargetkan komponen vaskular bekas luka [141]. Selain itu, telah dihipotesiskan bahwa superheating serat kolagen dapat mengakibatkan gangguan dari ikatan disulfida [142]. Data juga mendukung PDL-diinduksi down-regulasi TGF-b1 mengarah ke peningkatan degradasi kolagen [143] dan gangguan dalam ERK dan p38 signaling cascade, memicu peningkatan apoptosis fibroblast [144]. 585-nm PDL adalah standar untuk lesi vaskular (port wine stains/noda anggur, hemangioma, dan telangiectasias) dan juga efektif untuk keloid dan bekas luka hipertrofik, dengan tingkat respon dilaporkan berkisar antara 57 dan 83% [145]. Sebagai tambahan gejala relief yang signifikan, beberapa studi menunjukkan bahwa perawatan PDL seri secara signifikan mengurangi atau sepenuhnya menghilangkan eritema, obyektif memperbaiki penampilan dan tekstur permukaan bekas luka hipertrofik sekaligus meratakan bagian hypertrophic [146-148]. Selanjutnya, kombinasi dari suntikan kortikosteroid intralesi dengan perawatan PDL tampaknya memiliki efek sinergis dan mungkin terbukti sangat efektif dalam keloid tahan sebelumnya [22, 149]. Meskipun perbaikan gejala yang sama, serangkaian terkontrol secara acak yang dilakukan oleh Chan et al. [150] gagal menunjukkan perbaikan klinis obyektif signifikan menggunakan PDL untuk pencegahan dan pengobatan bekas luka hipertrofik, meskipun studi ini dilakukan secara eksklusif pada populasi pasien Cina. laporan yang saling bertentangan yang sama ada untuk flashlamp dipompa ke laser dye berdenyut (PDL). Beberapa penelitian melaporkan peningkatan signifikan, menggembar-gemborkan FLPDL sebagai adjuvant yang berguna dalam pengobatan eritematosa, bekas luka hipertrofik [151, 152]. Namun, satu-blind, acak, studi terkontrol tidak menemukan manfaat lebih dari modalitas invasif lebih sedikit [153]. Sebagai data terus bermunculan, rekomendasi saat ini menunjukkan inisiasi awal terapi laser mungkin mencegah atau menangkap bekas luka proliferasi dan mungkin terbukti bermanfaat dalam lesi eritematosa [78, 84, 111]. terapi laser fraksional juga telah dieksplorasi dalam pengobatan bekas luka hipertrofik dan keloid. terapi laser fraksional menghasilkan pola cedera berulang pada kulit dengan daerah melewatkan itu, tergantung pada jenis laser fraksional, dapat melibatkan epidermis dan dermis, dengan efek yang diinginkan dari peningkatan nada dan tekstur pada kulit sebagai akibat dari proses penyembuhan [154]. Sebuah open-label baru-baru ini dikendalikan studi klinis dan histopatologi menunjukkan janji untuk penggunaan CO2 laser fraksional dalam pengobatan pasca-bekas luka bakar hipertrofik: pasien melaporkan peningkatan tekstur kulit dan penurunan ketebalan bekas luka yang bertentangan dengan pasien keloid terdaftar [155]. Demikian juga, Makboul et al. [156] juga menunjukkan normalisasi dermal kolagen serta penurunan ekspresi TGF-b1 berikut perawatan laser bekas luka hipertrofik. terapi laser fraksional juga telah digunakan dalam pemberian obat dalam pengobatan keloid, mengambil keuntungan dari saluran 12



vertikal, zona MicroThermal, menghasilkan di kulit. Hal ini memungkinkan pasien untuk menghindari suntikan ILT menyakitkan, dan menawarkan terapi kombinasi untuk keloid yang bandel untuk ILT atau perawatan laser saja [157, 158]. Eritema dan pelepuhan terjadi pada hampir semua pasien (bertahan antara 7 dan 24 minggu). hiper sementara dan hipo-pigmentasi juga sering mencatat terapi laser berikut [150, 159]. 5.5 Terapi Tekanan Terapi tekanan adalah salah satu modalitas yang lebih tua dan paling baik dipelajari dalam pengobatan keloid dan hipertrofi jaringan parut [160]. Hal ini umumnya diterima sebagai modalitas non-invasif standar untuk mencegah dan mengendalikan jaringan parut patologis berikut bakar dan cedera termal lainnya. Meskipun mekanisme yang tepat dari tindakan terapi tekanan tetap sulit dipahami, beberapa hipotesis, meliputi molekul ke mekanik, telah diusulkan: aliran darah diubah mengarah ke penurunan a2macroglobulin dan chondroitin 4-sulfate, yang mengarah ke peningkatan degradasi kolagenase-dimediasi fibrotik jaringan [161-163]; hipoksia diinduksi apoptosis dari-SMAmengekspresikan myofibroblasts [164]; pengurangan epilysin enzim proteolitik (MMP28) [165]; dilemahkan sitokin ekspresi (TNF-a dan IL-1b) [166]; awal parut pematangan [163, 167, 168]; dan pengurangan sederhana ketegangan di bekas luka [169]. Ketika tekanan diterapkan melebihi tekanan kapiler (* 24 mmHg), yang hipoksia diinduksi dapat menyebabkan kerusakan fibroblast dan degradasi kolagen. Teori ini didukung oleh bukti histologis dari jumlah sel menurun dan bundel kolagen longgar dengan peningkatan ruang interstitial [170]. Mekanisme yang benar adalah kemungkinan beragam dan mungkin melibatkan aspek beberapa teori-teori yang diusulkan. Beberapa perangkat telah dikembangkan untuk mengatasi tantangan yang ditimbulkan oleh masing-masing lesi parameter yang unik dan lokasi pada tubuh, walaupun terapi tekanan tampaknya secara optimal cocok sebagai pengobatan non-invasif keloid daun telinga. rekomendasi empirik mendukung dimulainya terapi tekanan ulang pada epitelisasi dari luka dengan 15-40 tekanan mmHg diterapkan untuk 8-24 jam perhari selama 6-12 bulan [4, 17, 78, 84], meskipun beberapa bukti menunjukkan hilangnya khasiat setelah 6 bulan pengobatan [163]. Terapi ini dimengerti dibatasi oleh kebugaran anatomi yang memadai dan aplikasi yang konsisten dari tekanan, yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan pasien dan ketidakpatuhan [171, 172]. Ini tetap menjadi isu penting, karena durasi tekanan muncul langsung berhubungan dengan keberhasilan [171-173]. Selain itu, penerapan tekanan sering subjektif dan tidak seragam antara studi, bahkan dalam uji memanfaatkan perangkat sejenis [174]. Berbagai bahan dan perangkat untuk menerapkan tekanan yang diperlukan telah dikembangkan, dari pakaian kompresi elastis custom-made untuk perekat cetakan plester, anting-anting tekanan, dan splints kustom pas. Penelitian telah menunjukkan bahwa terapi tekanan sebagai monoterapi efektif untuk pencegahan bekas luka bakar hipertrofik dan meredakan rasa sakit dan gatal yang terkait dengan keloid [167, 175]. Namun, penelitian 13



prospektif besar secara acak tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam pematangan luka atau panjang tinggal di rumah sakit antara mereka yang menerima terapi tekanan garmen dan mereka yang tidak menerima terapi tekanan garmen [176]. Sebuah meta-analisis dari enam studi independen (316 pasien total) gagal menunjukkan efektivitas terapi garmen tekanan untuk mencegah atau mengobati jaringan parut yang abnormal [177]. Peran terapi tekanan pakaian dalam pengobatan bekas luka didirikan mungkin lebih baik diserahkan ke opsi lini kedua bila digunakan dalam kombinasi dengan modalitas lain seperti eksisi bedah [169]. 5,6 Terapi Gel Silicone Plester silikon gel adalah lembut, fleksibel, berperekat, balutan semi oklusif terdiri dari polidimetilsiloksan polimer yang mudah dicetakan dengan kontur tubuh. Penelitian telah menunjukkan bahwa lembar silikon tidak secara signifikan mengubah tekanan mekanik, temperatur, atau tekanan oksigen di lokasi luka [178, 179]. Sebaliknya, plester ini membuat terhidrasi, lingkungan oklusif yang merusak aktivitas kapiler dan pelestarian selanjutnya muncul kembali sinyal patologis [179, 180]. Hidrasi juga diyakini mengarah pada stabilisasi sel mast, sehingga menghambat peradangan [111]. Menariknya, salah satu penelitian yang membandingkan krim silikon sendiri dengan krim sama di bawah oklusi menemukan perbedaan mencolok dalam tingkat respons (22 vs 82%, masing-masing) [180]. Studi lain menemukan berpakaian gel nonsilicone sama efektif dengan plester gel silikon, menunjukkan oklusi yang merupakan aspek penting dari efektivitas [181]. Sejak diperkenalkannya produk silikon pada 1980-an, beberapa seri kasus dan studi terkontrol lainnya telah melaporkan mereka memberikan baik perbaikan gejala dan perbaikan secara objektif pada jaringan parut patologis [182-186]. Banyak yang berlaku, yang dirancang dengan baik, studi terkontrol valid mendukung efektivitas produk silikon dalam mencegah dan mengobati keloid [181, 187-189]. Tidak hanya penggunaan plester silikon telah terbukti menurunkan rasa sakit, pruritus, dan hyperemia terkait dengan jaringan parut, juga telah terbukti mengurangi produksi fibroblast kolagen, meningkatkan fleksibilitas dan memberikan perataan [184]. Sebagai tindakan pencegahan, plester silikon telah secara efektif diminimalkan jaringan parut baru, terutama pada pasien dengan riwayat jaringan parut patologis [26, 184, 190]. Bukti dari setidaknya delapan uji coba terkontrol secara acak dan Cochrane Ulasan lebih dari 15 uji mendukung efektivitas plester silikon, terutama sebagai adjuvant dengan modalitas lainnya [84, 191-193]. Mengingat kemudahan penggunaan dan ringan diinginkan yang terjadi, yang terbatas untuk iritasi lokal yang mengatasi dengan penghentian terapi, modalitas non-invasif ini sangat ideal untuk anak-anak dan pasien tidak dapat mentoleransi modalitas lainnya. Plester Silikon efektif mencegah pengembangan bekas luka baru, meminimalkan keparahan bekas luka yang ada, dan mempromosikan remisi / resolusi / bentuk bekas luka yang ada. Untuk lebih lanjut, silakan lihat review oleh Mustoe [194] pada berbagai bentuk produk gel silikon, mekanisme yang diusulkan aksi mereka, dan bukti-bukti pendukung di balik penggunaannya.



14



Hasil serupa telah dibuktikan dengan krim gel silikon. Sebuah uji coba terkontrol secara acak dari 110 pasien yang menjalani operasi dermatologi menunjukkan penurunan yang signifikan dalam keloid (0 vs 11%) dan bekas luka hipertrofik (9 vs 22%) formasi di 8 bulan follow-up janji pada pasien diresepkan krim gel silikon untuk diterapkan dua kali sehari selama 60 hari setelah melepas jahitan dibandingkan kontrol [195]. Studi lain yang lebih rinci tentang efek dari gel silikon pada karakteristik bekas luka menunjukkan tingkat yang sama berkurang jaringan parut patologis dan secara signifikan meningkatkan karakteristik bekas luka, seperti yang dinilai oleh Vancouver Scar Scale Modified (MVSS) di antara mereka yang diobati dengan krim gel silikon dibandingkan kontrol tidak-diobati [ 196]. 5.7 5-Fluorourasil Reaksi enzimatik intraselular mengkonversi 5-fluorouracil (5-FU) menjadi bentuk aktifnya sebagai analog pirimidin yang mampu menghambat sintesis DNA, karena itu menargetkan sel-sel berkembang biak dengan cepat [88, 98]. Intralesi 5-FU sebagai monoterapi pertama kali dilaporkan oleh Fitzpatrick [197] untuk menjadi efektif dalam pengobatan keloid dan bekas luka hipertrofik. Hanya, 5-FU efektif dalam mengobati bekas luka hipertrofik dan keloid kecil baru-baru ini dikembangkan [197, 198]. Sebagai tambahan untuk eksisi bedah, Haurani et al. [199] menunjukkan bahwa 5-FU efektif dalam mengobati keloid yg susah dihilangkan (orang-orang yang gagal untuk merespon ILT suntikan) dengan 19% berulang setelah 1 tahun. Mempekerjakan 5-FU dalam kombinasi dengan ILT sebagai tambahan untuk perawatan FLPDL 585-nm ditunjukkan untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan kepuasan kosmetik [200]. Efek samping yang umum. Nyeri (100%) dan hiperpigmentasi (100%) bersifat universal; jarang, erosi atau ulserasi dapat terjadi. Karena risiko efek sistemik, termasuk anemia, leukopenia, dan trombositopenia, 5-FU merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan pasien imunosupresi [198, 201]. 5,8 Imiquimod 5% Cream Sebagai modulator imun, imiquimod merangsang sel T diaktifkan, meningkatkan produksi lokal sitokin inflamasi (IL, IFN, dan TNF-a), yang mengubah ekspresi gen apoptosis terkait serta mengurangi produksi kolagen dan glikosaminoglikan [202 , 203]. efektivitasnya dalam pengobatan keloid tampaknya tergantung lokasi. Beberapa studi melaporkan bahwa penggunaan cream imiquimod 5 % pasca bedah secara efektif mengurangi kambuhnya keloid daun telinga [109, 110, 204, 205], sementara penelitian lain yang terakhir menunjukkan tidak ada efek kekambuhan keloid yang dipotong di tempat lain di tubuh: pre-sternal [206] dan badan [207]. Penting untuk dicatat bahwa mayoritas data ini diambil dari serangkaian kasus yang relatif kecil. Dari ini, rekomendasi yang berlaku saat ini menyatakan bahwa imiquimod 5% krim adalah modalitas yang aman dan efektif dengan sedikit efek samping (hiperpigmentasi [63,6%] dan jarang nyeri ringan, iritasi, atau erosi superfisial yang sepenuhnya diselesaikan dengan penghentian sementara



15



pengobatan) yang mungkin secara optimal digunakan sebagai tambahan untuk eksisi keloid di daerah tegangan rendah seperti Daun Telinga [204, 206, 208-210].



5.9 Bleomycin Bleomycin, sebuah anti-neoplastik antibiotik mampu menghambat DNA, RNA, dan sintesis protein, adalah sitotoksik ke keratinosit dan ekrin epitel [211, 212]. Bodokh dan Brun [213] melaporkan bahwa 86% (25/36) dari pasien yang diobati tiga sampai lima kali dengan bleomycin intralesi selama 1 bulan menunjukkan regresi lesi yang signifikan dan pengurangan berikut pada gangguan fungsional [213]. Namun, sebuah penelitian terbaru oleh Payapvipapong et al. [214] melaporkan tidak ada perbedaan statistik ketika membandingkan bleomycin intralesi (1 mg / ml) dibandingkan ILT (10 mg / ml) dalam pengobatan keloid dan bekas luka hipertrofik [214]. Dalam merawat besar, lesi besar, bleomycin saja sudah terbukti lebih unggul untuk terapi kombinasi (cryosurgery dengan ILT) [215]. Satu studi menunjukkan hasil yang menggembirakan dalam pengobatan lesi rekalsitran, sebagai 73,3% dari pasien menunjukkan perataan lengkap bekas luka mereka dengan perbaikan signifikan dalam kelenturan bekas luka, eritema, nyeri, dan gatal. Tidak ada kekambuhan yang dilaporkan setelah 19 bulan masa tindak lanjut [216]. Dalam sebuah studi observasional prospektif, Manca et al. [217] menyelidiki evektivitas electrochemotherapy pada pasien dengan pengobatan anti keloid atau bekas luka hipertrofik. Bleomycin diberikan intralesi, dan tempat lesi menjadi sasaran pulsa elektrik. Para penulis melaporkan penurunan median 87% dalam volume dan pengurangan rasa nyeri 94%; ada satu kekambuhan diamati pada 18 bulan follow-up 217]. Beberapa jalur pemberian telah dijelaskan: injeksi intralesi [213, 218], beberapa simpanan tusukan [219], Dermojet injeksi [216], dan tato [215]. Sampai saat ini, tidak ada penelitian yang menunjukkan keunggulan satu metode di atas yang lain. Dari catatan, risiko efek samping sistemik yang serius (pulmonary fibrosis dan hepatotoksisitas) dapat diabaikan pada dosis yang digunakan dalam pengobatan keloid [220]. Secara keseluruhan, aplikasi kulit dari bleomycin umumnya ditoleransi dengan baik, dengan efek samping yang umum adalah hiperpigmentasi lokal dan atrofi [211, 213, 216, 221]. 6. Pencegahan Dokter harus menanyakan tentang kecenderungan pasien untuk jaringan parut yang abnormal, terutama dalam persiapan untuk prosedur bedah. Proper teknik bedah atraumatic dan penanganan jaringan sangat penting, bersama dengan homeostasis yang efisien, debridement luka, dan keterbatasan benda asing (bahan jahitan polyfilamen) [84]. Luka harus ditutup di bawah ketegangan minimal, dengan upaya yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan, tertunda epitelisasi meningkatkan terjadinya pembentukan keloid [4, 84, 222224]. Bagi individu dianggap berisiko tinggi (misalnya, orang-orang dengan riwayat keloid atau hypertrophic scar, riwayat keluarga positif, atau operasi melibatkan daerah berisiko), 16



produk berbasis silikon yang direkomendasikan sebagai tindakan pencegahan [9]. Pertimbangan lainnya termasuk membatasi paparan sinar matahari langsung pada bekas luka [225]. Pada akhirnya, pencegahan, sementara secara optimal, mungkin tidak selalu praktis.



7. Kesimpulan Jaringan parut patologis tetap sangat sulit untuk memprediksi, mencegah, dan mengobati. Catatan paling awal dari jaringan parut patologis, Edwin Smith Papyrus (1500 SM), menjelaskan keloid ball-like tumors di dada [226, 227]. Menariknya, ketika diterjemahkan, pengobatan yang dianjurkan pada papirus itu untuk tidak melakukan apa-apa. Meski begitu, keloid dan bekas luka hipertrofik adalah tantangan klinis untuk mengobati dan mengelola. Mereka multifaset proses patologis, atau serangkaian proses yang saling terkait, dimulai oleh penghinaan oleh lingkungan ke lokasi anatomi yang rentan pada latar belakang kecenderungan genetik yang kompleks. Beberapa terapi yang muncul sangat menjanjikan. modulator imun topikal dan intradermal mengerahkan efek anti-inflamasi yang mampu menekan aktivitas fibroblast dan potensiasi apoptosis [228]. Antibodi terhadap TGF-b secara efektif mengurangi ketinggian parut dan kontraksi kolagen pada model hewan percobaan [229]. Membangun pemahaman kita tentang sinyal metabolik yang kompleks, modalitas seperti mikro RNA (Mirna) dan small interfering RNA (siRNA) sedang digunakan untuk mengatur ekspresi faktor kunci diyakini terlibat dalam pengembangan dan perkembangan keloid, termasuk percobaan klinis baru-baru ini mengevaluasi CTGF siRNA [69, 230-232]. Meskipun kemajuan terus dilakukan ke dalam pemahaman tentang fisiologi molekuler penyembuhan luka, masih banyak yang harus diterjemahkan ke dalam aplikasi klinis. Ulasan ini memberikan gambaran dari pemahaman kita tentang keloid, menyoroti karakteristik klinis dan kriteria diagnostik sambil memberikan ringkasan yang komprehensif dari berbagai modalitas terapi yang tersedia saat ini. harapan kami adalah bahwa dokter akan mendapatkan informasi tentang pengelolaan bekas luka patologis meskipun kurangnya perawatan yang efektif universal dan, lebih lanjut, bahwa mereka menyadari perlunya penelitian lebih lanjut.



17



[70]



18



19



20



21



3D three-dimensional, 5-FU 5-fluorouracil, AE adverse event, CI confidence interval, contr controlled, db double-blind, Gy SI unit of absorbed radiation, HS hypertrophic scar, ILC intralesional cryotherapy, ILT intralesional triamcinolone, IPL intense pulsed light, KD keloid, MA metaanalysis, Nd:YAG neodymium:yttrium–aluminum-garnet, NR not reported, pc placebocontrolled, PDL pulse dye laser, PL placebo, POSAS Patient and Observer Scar Assessment Scale, pro prospective, pt(s) patient(s), ran randomized, RCT randomized controlled trial, ret retrospective, sb single-blind, tx treatment



22



3D tiga dimensi, 5-FU 5-fluorouracil, AE peristiwa buruk, CI selang kepercayaan, contr dikendalikan, db double-blind, Gy SI unit radiasi yang diserap, HS hypertrophic scar, ILC cryotherapy intralesi, ILT intralesi triamcinolone, IPL intens berdenyut cahaya, KD keloid, MA meta analisis, Nd: YAG neodymium: yttrium-aluminium-garnet, NR tidak dilaporkan, pc terkontrol plasebo, PDL dye pulsa laser, PL plasebo, Posas Pasien dan Observer Scar Skala Penilaian, pro calon, pt ( trial s) pasien (s), berlari acak, RCT terkontrol secara acak, ret retrospektif, sb single-blind, tx pengobatan



23