Juknis Formulir Transfer Pasien Intra RS [PDF]

Citation preview

PETUNJUK TEKNIS FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT



Pengertian



:



Nama Pasien



:



Jenis Kelamin TTL / Umur DPJP



: : :



Ruangan / Kamar Dokter Konsulen I Dokter Konsulen II Diagnosa Masuk Tanggal Masuk Tanggal / Jam Pindah



: : : : : :



Pindah ke ruang / kamar Diagnosa sekarang



: :



I. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum



:



2. Kesadaran 3. Pemeriksaan tanda vital 4. Keluhan



: tanda



– :



5. Riwayat penyakit 6. Riwayat alergi 7. Alasan pindah ruangan II.



PEMERIKSAAN DIAGNOSA YANG SUDAH 1. Laboratorium 2. EKG 3. Toraks Foto 4. Foto cervical / vertebra 5. Foto genu / femur



: : : :



:



Lembar yang disediakan untuk proses transfer pasien antar ruangan untuk menjelaskan keadaan umum pasien, pemeriksaan dan therapi yang sudah dilakukan di ruangan sebelumya. Diidi sesuai dengan nama pasien yang tercantum dalam rekam medis Diisi dengan Laki-laki / Perempuan Diisi dengan umur biologis / tanggal lahir sesuai KTP Diisi oleh dokter penanggung jawab selama pasien di rawat diruangan Diisi sesuai dengan kamar pasien Diisi apabila terdapat dokter konsulen Diisi apabila terdapat dokter konsulen Diisi sesuai dengan diagnosa dari IGD Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien dirawat Diisi sesuai dengan tanggal / jam pindah pasien ke ruangan baru kemudian konfirmasi dengan pendaftaran Diisi sesuai dengan ruang yang di tuju beserta kamarnya Diisi sesuai dengan diagnosa terakhir yang diberikan oleh dokter spesialis Diisi sesuai dengan keadaan keseluruhan pasien baik atau jelek Diisi sesuai dengan hasil respon pasien sesuai GCS meliputi respon mata, verbal dan motorik Diisi sesuai dengan hasil tanda – tanda vital terbaru meliputi tensi, nadi, suhu, dan respirasi pasien Diisi sesuai dengan keluhan terakhir saat pasien akan di pindahkan ke ruangan baru Diisi sesuai dengan riwayat penyakit yang pernah di derita sebelumnya Diisi sesuai dengan riwayat alergi seperti alergi antibiotik atau alergi makanan Diisi sesuai dengan alasan pindah ruangan atas intruksi dokter atau keinginan pasien



: : :



Diisi sesuai dengan hasil – hasil laboratorium yang sudah di lakukan Hasil pemeriksaan EKG dilampirkan Hasil pemeriksaan Toraks foto di lampirkan Hasil pemeriksaan foto cervical / vertebra di lempirkan



:



Hasil pemeriksaan genu / femur di lampirkan



6. Foto abdomen 7. USG/MRI/A 8. CT Scan 9. Endoscopi 10. CTG III. TINDAKAN MEDIS YANG PERNAH DILAKUKAN IV. PEMBERIAAN THERAPI 1. Infus



: : : : : :



Hasil pemeriksaan foto abdomen di lampirkan Hasil pemeriksaan USG/MRI/A dilampirkan Hasil pemeriksaan CT scan dilampirkan Hasil endoscopi dilampirkan Hasil CTG dilampirkan Bisa diisi dengan tindakan yang terpasang pada pasien contohnya NGT, WSD, pemasangan kateter, dll.



:



Diisi sesuai dengan cairan infus yang terpasang oleh pasien sesuai dengan advise dokter Diisi sesuai jenis obat, dosis obat, dan jam pemberian terakhir Diisi sesuai jenis obat, dosis obat, dan jam pemberian terakhir Bisa diisi dengan hal – hal yang perlu diketahui oleh perawat ruangan yang dituju Tanda tangan beserta nama jelas yang diisi oleh perawat ruangan yang akan menyerahkan ke ruangan yang akan dituju Tanda tangan beserta nama jelas yang diisi oleh keluarga pasien Tanda tangan beserta nama jelas yang diisi oleh perawat yang menerima di ruangan baru



2. Obat injeksi



:



3. Obat oral



:



4. Lain - lainnya



:



Yang menyerahkan



:



Mengetahui



:



Yang menerima



:



PETUNJUK TEKNIS RESUME PERAWAT Pengertian



:



formulir informasi medis pasien pulang yang berisikan diagnosa medis pasien saat pulang, masalah keperawatan saat di rawat, diagnosa keperawatan, status pulang pasien, mobilisasi saat pasien pulang



No rekam medik Nama pasien Umur Jenis kelamin Ruangan / kelas Tanggal masuk Tanggal keluar Rujukan Diagnosa medis saat keluar RS Masalah keperawatan pada saat dirawat Diagnosa keperawatan Status pulang



: : : : : : : : :



diisi sesuai dengan no rekam medik pasien diisi nama lengkap pasien sesuai dengan rekam medik dan KTP Diisi dengan umur biologis / tanggal lahir sesuai KTP diisi dengan laki-laki / perempuan diisi sesuai ruangan / kelas pasien diisi tanggal pada saat pasien masuk : diisi tanggal pada saat pasien keluar / pulang diisi sesuai rujukan pasien : dokter pribadi, RS lain, dlL diisi sesuai diagnosa saat pasien pulang oleh dokter



:



diisi sesuai masalah keperawatan yang timbul pada saat pasien dirawat di RS



:



Diisi diagnosa keperawatan yang muncul pada saat pasien di rawat



:



Kondisi pada saat pasien pulang Mobilisasi



:



Ceklis sesuai status pulang pasien: ijin pasien, pulang paksa, atau meninggal Diisi kondisi pasien pada saat pasien pulang



Alat bantu yang terpasang Tindakan keperawatan yang dilakukan Penyuluhan kesehatan yang dilakukan



:



:



:



:



Ceklis sesuai mobilisasi pasien saat pulang : jalan, kursi roda atau belangkar Ceklis sesuai alat bantu apa yang terpasang pada saat pasien pulang : tidak ada, kateter,NGT, infus, oksigen atau lain-lain Isi sesuai dengan tindakan keperawatan yang dilakukan pada saat pasien dirawat Ceklis penyuluhan kesehatan yang harus dilakukan oleh pasien pada saat pasien di rumah