6 0 537 KB
FRM 04.12
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
RUMAH SAKITUMUM DAERAH SERUI Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : [email protected]
Nomor RM
: ………………………………
Nama
: ………………………………
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
(coret yang tidak sesuai)
Tanggal Lahir
: ………………………………
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RSUD SERUI Tanggal masuk
Tanggal pindah : pukul :
Asal ruang rawat :
Ruang rawat selanjutnya :
Dokter yang merawat : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :
Alasan Rawat Inap **) :
Diagnosis Utama :
Perlu menjadi perhatian : Alergi Sebutkan : MRSA Alasan pemindahan pasien : Kondisi pasien : memburuk/ stabil / tidak ada perubahan Tenaga : membutuhkan tenaga yang lebih ahli / jumlah tenaga kurang Lain – lain, sebutkan : .............................. Metode pemindahan pasien : Kursi roda Tempat tidur Brankar
Diagnosis Sekunder :
Keadaan pasien saat pindah ** ) : Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Status Nyeri Kesadaran Suhu Pernafasan Kewaspasdaan transmisi infeksi *) Kontak Percikan Udara Memerlukan perawatan isolasi Ya Tidak Peralatan yang menyertai pasien saat pindah *): Portable O₂ Kebutuhan Liter / menit Alat penghisap Ventilator Bogging Kateter urine NGT Pompa infus Temuan Anamnesa & Pemeriksaan fisik yang signifikan **):
Pasien / keluarga mengetahui dan menyetujui mengenai alasan pemindahan **) Ya Tidak Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut **) : Nama Hubungan Status fungsional pasien : Mandiri Ketergantungan penuh Ketergantungan sedang Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik yang sudah dilakukan (EKG, Lab, dll. **) :
Terapi saat pindah **) : Nama obat
Jumlah
Dosis
Frekuensi
Cara pemberian
Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan**) :
Diet (Jika pindah ke ruang rawat) ** ) :
*) Beri tanda silang pada pernyataan yang sesuai **) Wajib diisi untuk pasien yang menjalani transfer Nama dan Tanda tangan petugas yang mengirim (...............................) Diisi untuk pasien yang kembali keruang semula pasca tindakan/ prosedur Pasien kembali keruangan semula pukul : Keadaan umum : T : .......... N : .......... S : ......... P : .......... Nama dan Tanda tangan petugas yang mengirim
(................................)
Diisi pada saat pasien sampai ditempat : Pasien tiba pukul : Kondisi pasien saat tiba ditempat : Keadaan umum : T : .......... N : .......... S : .......... P : ......... Nama dan Tanda tangan petugas yang menerima (........................................) Nama dan Tanda tangan petugas yang menerima
(.......................................)