Formulir Transfer Pasien Antar Rumah Sakit [PDF]

Citation preview

jl.Raya PLP Curug No.8 Km4 Curug-tangerang 15810 Telp:(021)59491011 Fax :(021)5982788



NOMOR RM



:



NAMA



:



TGL LAHIR / UMUR



:



FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT/TRANSFER EKTERNAL Kepada YTH. TS________________________ Di RS______________________ Dengan hormat,dengan ini kami kirimkan Pasien Nama Lengkap :_______________________ Umur :_______________________ Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan



Diagnosis Utama :_______________________ Diagnosis Sekunder :_______________________ Alasan dirujuk :Alasan klinis :_______________________ :Alasan Non Klinis : ICU penuh / APS kamar penuh / lainnya_________



RINGKASAN RIWAYAT PASIEN A.Anamnesis 1. keluhan utama :____________________________________________________________________________ 2. Riwayat Penyakit :____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. Riwayat Alergi



:_____________________________________________________________________________



4. Resiko jatuh



:_____________________________________________________________________________



5. Resiko nyeri



:_____________________________________________________________________________



B.Pemeriksaan Fisik Vital Sign



:Suhu:____°C, Tekanan Darah:___/___mmHg,Nadi:___x/menit, Laju Respirasi:___x/menit Keadaan Umum:______________. Kesadaran______________GCS: E __M __V__.



Pemeriksaan Fisik :_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ C.Hasil pemeriksaan Penunjang Yang Telah Dilakukan:___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ D.Tindakan Medis Yang Telah Diberikan:_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ E.Obat-obatan yang telah Diberikan: Nama Obat



Dosis



Rute Pemberian



Jadwal Pemberian



Waktu



F.Alat Yang Terpasang Saat Pasien Dirujuk Infus:_______._______Jalur



NGT



Sungkup RM



Lokasi:_________________



Nasal Canule



Sungkup NRM



Urin Kateter.



Oropharingeal Airway (OPA)



Endotracheal Tube(ETT)



Drain,Lokasi:_______________



Nasopharingeal Airway (NPA)



Lainnya_______________



PROSES PENERIMAAN RS yang di tuju yaitu RS:______ Di hubungi tanggal:__/__/____. Jam:____WIB. PROSES RUJUKAN Derajat Pasien



Kompetensi Pendamping



Derajat 1



Perawat PK I



Derajat 2



Perawat PK II



Derajat 3



Perawat PK III



Derajat 4



Perawat PK III +Dokter



Nama Staf Pendamping



Dokumentasi Kondisi Pasien Pada Proses Rujukan Parameter



Pada Saat Meninggalkan RS



Selama Perjalanan



Saat Tiba di RS rujukan



Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Laju Respirasi Suhu Kejadian Selama Perjalanan (bila ada):___________________________________________________________ PROSES PENERIMAAN RS Yang Dituju Yaitu:____________ Dihubungi Tanggal:__/__/____. Jam :____WIB. petugas yang menyerahkan pasien: petugas medis



__________ petugas Yang Menerima Pasien: petugas medis ___________



KATEGORI PASIEN TRANSFER LEVEL Derajat 0



Kategori Pasien membutuhkan ruang perawatan biasa



Derajat 1



Pasien beresiko mengalami perburukan,pasien baru pindah HCU/ICU,Pasien yang akan di rawat di ruang perawatan khusus.



Derajat 2



Pasien memerlukan pengawasan ketat atau intervensi khusus, mis:pada pasien yang mengalami kegagalan satu system organ Pasien mengalami kegagalan multi organ dan memerlukan bantuan hidup jangka panjang di tambah dengan kebutuhan akan alat bantu nafas



Derajat 3



Pendamping Perawat,Petugas Keamanan,Pendaftaran



Peralatan SEmua rekam medic,hasil pemeriksaan penunjang,,format transfer internal Petugas perawat klinik I Peralatan derajat 0, + /petugas keamanan tabung oksigen dan canul,stand infuse dan pulse oksimetri Dokter/Perawat klinik II Peralatan derajat 1, + bedside monitor,syringe pump Dokter/Perawat klinik Peralatan derajat 1, + alat III bantu nafas