Formulir Transfer Pasien Dan Antar Rumah Sakit 001122 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I Jl.Provinsi Sukadana Kode Pos 78852



: : : :



Nama Tgl.Lahir Jenis Kelamin No.RM



 Lk  Pr



FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT Tanggal Masuk :



Tanggal Pindah :



Nama dan Alamat Rumah Sakit yang Dituju : Kontak Person :



Kepada, Yth.



Penanggung Pembayaran :  Umum  BPJS, No. Peserta:



Diagnosa Utama :



Perlu menjadi perhatian :  Alergi :



Diagnosa Sekunder : 1. 2. 3.



Alasan perpindahan pasien : 1. Tempat penuh 2. Fasilitas : Kurang memadai / membutuhkan peraltan yang lebih baik 3. Tenaga : Membutuhkan tenaga ahli 4. Permintaan Keluarga 5. Lain – lain, sebutkan : .......................................



Pendamping :  Dokter  Perawat



 



Keluarga Tidak Ada



Keadaan Pasien Saat Pindah : Keadaan umum : Kesadaran : mmHg 0 Suhu : C N : x/menit Pernafasan : x/menit BB : kg Status Nyeri : TERAPI/ PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN:



Kondisi pasien saat transfer : Keadaan umum : Kesadaran : mmHg 0 Suhu : C N : x/menit Pernafasan : x/menit BB : kg Status Nyeri : PEMERIKSAAN FISIK : (temuan yang signifikan)



PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK :



S



SERAH TERIMA OBAT Nama Obat



Jumlah



B A R Sukadana,



(



Pengirim,



) Ttd & nama petugas



(



penerima,



) Ttd & nama petugas



(



) Ttd & nama petugas