Transfer Pasien Internal Rumah Sakit - Docx RTL [PDF]

Citation preview

IDENTITAS PASIEN



RSU PROKLAMASI KARAWANG TRANSFER PASIEN INTERNAL RUMAH SAKIT Diagnosis



:…………………………………………………………………………..



Tanggal Masuk RS



: ………………………………………………………………………..



Tanggal Pindah



: ………………………………………………………………………..



1. Dari Ruang :……………………………Ke Ruang:…………… /ICU/PICU/NICU 2. Dari IGD : Ke Ruang Perawatan…………………./ICU/PICU/NICU 3. Dari ICU/PICU/NICU : Ke ruang :……………………………………………………… INDIKASI MASUK ICU/PICU/NICU PRIORITAS : Beri tanda checklist (√) dan lingkari alasan 1. Kondisi sakit kritis, GCS < 8, Hemodinamik tidak stabil, memerlukan alat ventilasi, Penurunan kesadaran, dehidrasi berat, syok septoik, gagal nafas, syok Hypovolemik, DSS dll 2. Perlu pemantauan ICU, DHF grade III, penyakit jantung yang perlu pengawasan intensif, penyakit paru yang berat, gagal ginjal akut, operasi dengan komplikasi perdarahan. 3. Penyakit primeryang berat/terminasi, komplikasi penyakit akut, tidak memerlukanintubasi dan RJP. 4. Disstress nafas berat, ancaman gagal nafas, membutuhkan intubasi, perlu pemeriksaan AGD, Scor Down >7 5. Distres nafas sedang, membutuhkan CPAP, Scor Down 4-7 6. Distress nafas ringan, membutuhkan O2 nasal/headbox, Scor Down 0-4 INDIKASI KELUAR ICU/PICU/NICU, SKALA, :



1 (SATU),



2(DUA),



3(TIGA)



Catatan : Beri tanda checklist (√), sesuai indikasi keluar dari ICU/PICU/NICU RESUME KEADAAN PASIEN YANG AKAN DITRANSFER 1. Ringkasan singkat penyakit dan pemeriksaan fisik: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 2. Tindakan/terapi yang sudah dilakukan : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 3. Rencana tindakan/terapi selanjutnya : No



Nama Obat/cairan infus



Sediaan



Tgl/jam dimulai



Dosis dan frekuensi



Rute pemberian



4. Masalah perawatan saat pindah : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 5. Rencana keperawatan selanjutnya : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 6. Keadaan pasien saat pindah : Status Pasien Sebelum Transfer Setelah Transfer



KU



T/D (mmHg)



NADI x/mnt



RR x/mnt



SUHU °C



SpO2



7. Diet:……………………………………………….Mobilisasi:………………………… 8. Pesanan khusus risiko : Decubitus, Nyeri, Jatuh, Alergi, Flebitis Lainlain…….. 9. Penggunaan alat : NGT, Foley Kateter, Lain- lain………………….……….…. 10. Alat Transport : Brankart, Kursi roda, Inkubator + suhu 0C, Lain-lain:………. 11. Dokumen pendukung yang diserah terimakan : Berkas Rekam Medis Pasien Formulir Transfer Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium EKG, Radiologi Hasil lain-lain termasuk yang dibawa dari luar………….……………………………… Lain-lain…………………………………………………………………………………



Dokter



Perawat Yang Memindahkan



Perawat Yang Menerima



Tanda Tangan dan Nama Jelas



Tanda Tangan dan Nama Jelas



Tanda Tangan dan Nama Jelas