04.12 Formulir Transfer Pasien [PDF]

Citation preview

FRM 04.12



PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN



RUMAH SAKITUMUM DAERAH SERUI Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua.  (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : [email protected]



Nomor RM



: ………………………………



Nama



: ………………………………



Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan



(coret yang tidak sesuai)



Tanggal Lahir



: ………………………………



(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)



FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RSUD SERUI Tanggal masuk



Tanggal pindah : pukul :



Asal ruang rawat :



Ruang rawat selanjutnya :



Dokter yang merawat : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :



Alasan Rawat Inap **) :



Diagnosis Utama :



Perlu menjadi perhatian : Alergi Sebutkan : MRSA Alasan pemindahan pasien : Kondisi pasien : memburuk/ stabil / tidak ada perubahan Tenaga : membutuhkan tenaga yang lebih ahli / jumlah tenaga kurang Lain – lain, sebutkan : .............................. Metode pemindahan pasien : Kursi roda Tempat tidur Brankar



Diagnosis Sekunder :



Keadaan pasien saat pindah ** ) : Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Status Nyeri Kesadaran Suhu Pernafasan Kewaspasdaan transmisi infeksi *) Kontak Percikan Udara Memerlukan perawatan isolasi Ya Tidak Peralatan yang menyertai pasien saat pindah *): Portable O₂ Kebutuhan Liter / menit Alat penghisap Ventilator Bogging Kateter urine NGT Pompa infus Temuan Anamnesa & Pemeriksaan fisik yang signifikan **):



Pasien / keluarga mengetahui dan menyetujui mengenai alasan pemindahan **) Ya Tidak Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut **) : Nama Hubungan Status fungsional pasien : Mandiri Ketergantungan penuh Ketergantungan sedang Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik yang sudah dilakukan (EKG, Lab, dll. **) :



Terapi saat pindah **) : Nama obat



Jumlah



Dosis



Frekuensi



Cara pemberian



Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan**) :



Diet (Jika pindah ke ruang rawat) ** ) :



*) Beri tanda silang pada pernyataan yang sesuai **) Wajib diisi untuk pasien yang menjalani transfer Nama dan Tanda tangan petugas yang mengirim (...............................) Diisi untuk pasien yang kembali keruang semula pasca tindakan/ prosedur Pasien kembali keruangan semula pukul : Keadaan umum : T : .......... N : .......... S : ......... P : .......... Nama dan Tanda tangan petugas yang mengirim



(................................)



Diisi pada saat pasien sampai ditempat : Pasien tiba pukul : Kondisi pasien saat tiba ditempat : Keadaan umum : T : .......... N : .......... S : .......... P : ......... Nama dan Tanda tangan petugas yang menerima (........................................) Nama dan Tanda tangan petugas yang menerima



(.......................................)