Just Culture [PDF]

Citation preview

Just Culture: Mengembangkan Budaya Keselamatan



Dr. dr. Hervita Diatri, Sp.KJ(K) Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja



Menjadi Organisasi yang Semakin Bermutu (ISQUA 2018…)



1



2



Fokus pada pengumpulan data – risiko, insiden, capaian mutu



Fokus pada upaya tindak lanjut, perbaikan, inovasi, dan pencegahan terjadi kembali Just culture



Fokus pada sesuatu yang kecil yang berjalan keliru



Fokus pada sebanyakbanyaknya hal  berjalan baik



Just culture = organisasi yang terus mau belajar



Budaya Keselamatan



Kembangkan perilaku yang diharapkan di organisasi Ajak dan berikan penghargaan untuk just culture



Menciptakan visi keselamatan yang wajib diikuti



Membangun nilai saling percaya, menghargai, dan inklusi



Pilih, bangun, dan libatkan tim



Keselamatan menjadi prioritas kepemimpinan



Budaya Keselamatan… Informed culture • Diseminasi • Sosialisasi • Edukasi



Reporting culture



• Melaporkan • Telusur/pemantauan internal – safety patrol/ronde keselamatan • Proaktif mencari  laporan kematian



Flexible culture



Learning culture



• PDSA & FMEA  SPO baru • Inovasi



Trust Transparency



Just culture



Just Culture



134 juta KTD  2,6 juta kematian Penyebab kematian ke 3 di Canada setelah Kanker dan Penyakit Jantung



Tantangan terbesar keselamatan pasien: • 💊Medication errors • 🏥Infeksi yang didapat di RS • 😷Prosedur operasi/tindakan yang tidak aman • 💉Praktik injeksi yang tidak aman • 🧪 Kesalahan Diagnosis • 🆎 Praktik transfusi yang tidak aman • ☢ Radiation errors • 🧪 Sepsis • 🧪 Sumbatan vena  pasien imobilisasi lama



Tantangan terkait budaya keselamatan “jangan banyak laporan…tanda RS kita tidak aman”



“beri sanksi bagi mereka yang terlibat sentinel”



“insiden terjadi karena kelalaian”



“keterlibatan dalam insiden menurunkan kinerja”



“prasyarat akreditasi saja”



Mengukur diri… Bukan pada banyak atau sedikitnya laporan



• • • • •



Cara Berpikir Pimpinan RS Cara Berpikir Surveior Jangan banyak-banyak  RS kita • Seberapa baik budaya tidak aman keselamatan di RS ini Banyak tidak masalah  area KPC dan KNC Banyak tidak masalah  bila dilaporkan oleh hampir semua yang bekerja, belajar di RS Banyak tidak masalah  sejalan dengan “usia” sarana prasarana Banyak tidak masalah  membantu menentukan prioritas  perbaikan



Mengukur diri… Bukan pada tebal atau tipisnya laporan



•



• •



•



Cara Berpikir Pimpinan RS Cara Berpikir Surveior • Bagaimana laporan ini dapat Makin tebal  masalah makin memberikan informasi dan data banyak  tidak punya waktu membaca Tebal tidak masalah  bila mencantumkan akar masalah Tebal tidak masalah  bila berisi rekomendasi yang menjawab akar masalah Tebal tidak masalah  bila berisi laporan upaya tindak lanjut atau redesign yang dilakukan (PDSA, FMEA)



Tindakan tidak aman



Tipe Error - NPSA



Sengaja



Tidak sengaja



Pelanggaran



Kesalahan



Lapses



Slips



Rutin, logis, ceroboh, jahat



Peraturan dan pengetahuan



Kegagalan memori



Kegagalan konsentrasi



Bo’s Law • Cara tercepat untuk mengalami kecelakaan pesawat adalah karena ketidakpatuhan pada SOP • Cara kedua tercepat untuk mengalami kecelakaan pesawat adalah karena terlalu patuh pada SOP  Karol Joseph Bobko



Mengapa Organisasi Kita Mengalami Insiden… Penyakit pasien yang kompleks



Keberadaan peserta didik/pegawai baru  kompetensi



Panduan disusun belum menimbang risiko



Ketersediaan alat, bahan, sumber daya manusia



Pola komunikasi di institusi kita



Sistem komunikasi kita



Dr. Sidharta, (TMRC), 2019: regulasi, sumber daya, mungkin masih dalam pengembangan (sub-standar), namun apakah menjadikan kita….bekerja sub-standard?



Akar Masalah Kejadian Sentinel Hingga Triwulan II – 7/7 Ketidaktersediaan/kurang lengkap: regulasi, kebijakan, dan prosedur



Tanpa Biaya



• Revisi prosedur persiapan, pelaksanaan dan pemantauan WSD termasuk replacement cairan. • Revisi protokol pembacaan hasil CT Angiografi pada pasien transplantasi ginjal. • Penambahan ruang rawat untuk ibu hamil dengan kelainan fisik. • Prosedur pemeriksaan wajib untuk kondisi kejang berulang dan sakit kepala. • Kebijakan MCU pegawai. • Kebijakan informasi hasil MCU pegawai. • Prosedur pemasangan HFO • Kriteria masuk dan keluar layanan populasi khusus



Akar Masalah Kejadian Sentinel Hingga Triwulan II – 4/7 - berulang Tanpa Biaya Kurangnya supervisi DPJP – IGD, Poliklinik, R. Tindakan, dan Rawat Inap



Pengambilan keputusan tanpa melihat kondisi pasien  tergantung pada kapasitas peserta didik? Pelaksanaan tindakan pada pasien berisiko tanpa pendampingan Bukti verifikasi dalam rekam medis tidak ada



Kehadiran DPJP tidak ada di poliklinik



Akar Masalah Kejadian Sentinel Hingga Triwulan II – 4/7 Biaya Sedang Kompetensi petugas: dokter (DPJP, PPDS, EMO), perawat, teknisi • Populasi khusus  keterampilan khusus  dikelola oleh dokter secara umum • Pengenalan gejala awal • Early warning sign • Keterampilan khusus  alat, instalasi



Akar Masalah Kejadian Sentinel Hingga Triwulan II – 4/7 - berulang Komunikasi: serah terima pasien, kebutuhan perawatan, sistem pelaporan Perpindahan pasien  hal-hal yang perlu dilanjutkan Masalah pada pasien hari ini  persiapan tindakan Alur pelaporan jaga: departemen vs divisi



Pengambilan keputusan di IGD, di rawat inap



Tanpa Biaya



Akar Masalah Kejadian Sentinel Hingga Triwulan II – 4/7 Tanpa Biaya Dokumentasi rekam medis • Care plan • Formulir transfer  bukti handover • Keberlanjutan informasi perawatan pasien dari rawat jalan – IGD, dari rawat jalan – rawat inap, dst • Ketersediaan skala penilaian nyeri di Pengkajian Awal Anak Rawat Jalan • Pemantauan nyeri • Edukasi terintegrasi



Pilihan Sikap Kita Ke Depan Tidak melakukan apa-apa Memberikan peringatan untuk tidak mengulangi



Mendorong perilaku/pola baru Pemberian sanksi disiplin



Penelitian – Pilihan Kita



Penelitian – Pilihan Kita



Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja Ketua KMKK Dr. dr. Hervita Diatri, SpKJ (K) Komposisi: • Dr – 5 orang • Drg – 2 orang • Perawat – 2 orang • SKM – 7 orang • Psikolog – 1 orang • Fisip – 1 orang • SE – 1 orang



Sistem Manajemen Mutu dr. Yoan Devina



Sekretaris Shally Ruwaida, SE



Sistem Keselamatan Pasien Sukendah, SKM



Sistem Manajemen Risiko & Eval Rekam Medik drg. Sylvia F Situngkir



Sistem Manajemen Kinerja Korporat & Unit



Sistem Manajemen Kinerja Individu Yustina Gultom, SKM



Data dan Informasi yang Kami Kelola  Indikator korporat dan unit kerja SubKom SubKom Kes Kes  Pengelolaan insiden keselamatan pasien (plus sentinel) SubKom rekam medis SubKom  Data kelengkapan Manrisk Risk dan dan RM RM Ketua  Data identifikasi risiko Ketua



SubKom SubKom Mutu Mutu



 Temuan berulang proses telusur – berbagai standar akreditasi SubKom SubKom SubKom Kin Korp Kin Korp  Penilaian kinerja stafInd medis SubKom dan Unit Kin dan Unit Kin Indv



Contoh Hasil Bridging Masalah Keselamatan Pasien



Hasil Bridging



Medication Error: Prescription Error



IKU Departemen: Ketepatan Peresepan Obat



Pelaporan insiden rendah



IKI Perawat: melaporkan insiden >1 bonus poin



Insiden yang masih rentan untuk terjadi kembali



Identifikasi risiko



Insiden penularan infeksi



FMEA Tahun 2019: Sistem manajemen bencana infeksi



Insiden: seringnya pasien tidak mendapatkan FMEA Tahun 2019: Perubahan Unit Transfusi produk darah terutama trombosit Darah menjadi Bank Darah



Sub Komite Sistem Keselamatan



Sukendah, SKM 081219224332



1. Menetapkan standar keselamatan pasien rumah sakit 2. Membuat sistem pelaporan dan analisis insiden 3. Melakukan coaching investigasi sederhana dan RCA untuk unit kerja 4. Melakukan RCA untuk sentinel event 5. Melakukan identifikasi second victim sentinel event 6. Memfasilitasi pertemuan berkala PJ Mutu 7. Melaporkan rekapitulasi dan hasil analisis laporan insiden serta komplain kepada Direksi setiap tiga bulan



Penilaian RSCM Award Tahun 2019



No 1 2



3 4 5 6 7



Kriteria Pelaporan insiden keselamatan pasien tepat waktu setiap bulannya dilengkapi dengan catatan tindak lanjut Ketepatan waktu pelaporan data KPI sesuai periode pelaporan



Ketepatan waktu dan kelengkapan pelaporan indikator individu (clinical care) Membuat minimal 1 (satu) buah PDSA sampai selesai maksimal di Bulan September Kehadiran PJ Mutu dalam Pertemuan Berkala PJ Mutu Membuat performance board sesuai standar Membuat Risk Register dan FMEA hingga selesai dengan bukti implementasi



Sumber Data KMKK KMKK



KMKK KMKK KMKK KMKK KMKK



Kriteria



No



8 Kelengkapan rekam medis pada penilaian kinerja DPJP



9 Pelaporan efek samping obat (MESO) setiap bulan



Sumber Data KMKK



Instalasi Farmasi



10 Penyusunan dan implementasi FMEA korporat



KMKK



11 Hasil penilaian ISO Like



KMKK



12



Kehadiran kepala unit dalam pelatihan mutu dan keselamatan pasien yang diadakan oleh KMKK



13 Keaktifan penggunaan e-office 14 % pegawai yang mengikuti simulasi bencana 15 Kepatuhan unit dalam pengelolaan B3



KMKK Bagian Administrasi K3RS USL



Contoh Kurikulum Kepala/Koordinator Unit Kerja



Staf Pelaksana



BHD APAR Pembuatan kamus, formulir dan petunjuk pengumpulan data PDSA Pemahaman standar Tracer Methodology Manajemen Mutu Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RCA dan Investgasi Sederhana Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)/ International Patient Safety Goals (IPSG) FMEA (Failure Mode & Effect Analysis) Manajemen Risiko Kepemimpinan Service Excellent Orientasi Organisasi dan Program mutu BHD APAR PDSA Pemahaman standar Service Excellent Orientasi Organisasi dan Program mutu – pelaporan insiden



1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien • Tepat waktu = tanggal 10 tiap bulan • Dilengkapi dengan catatan tindak lanjut = sesuai dengan grading • 0 = tidak ada laporan insiden sama sekali • 5 = tepat waktu, laporan lengkap, tapi tidak ada catatan tindak lanjut, atau melaporkan tidak ada insiden • 10 = tepat waktu, laporan lengkap, termasuk investigasi sederhana



9. Pelaporan efek samping obat (MESO) setiap bulan • Data dari Instalasi Farmasi • Dilihat dari laporan ada atau tidaknya efek samping obat yang terjadi setiap bulannya ke Tim Farmasi dan Terapi (TFT)



Pembangunan Budaya Melapor di RSCM • Menjadikan ahli edukasi • Menyediakan bantuan • Menunjukkan bahwa laporan membawa manfaat



Menetapkan sikap kita pada insiden



TAHU MAU BISA BIASA



Menetapkan tujuan mengapa insiden perlu dilaporkan hingga ditindak lanjuti



BUDAYA