K0 PPKBD 20 [PDF]

Citation preview

K/0/PPKBD/20



KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN



PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA (PPKBD)



C Kode Provinsi



Kode Kabupaten/ Kota



Kode Kecamatan



Kode



Nomor Register PPKBD



A. IDENTITAS PPKBD :



1. NAMA PPKBD 2. ALAMAT a. Jalan



:



b. Desa/Kelurahan



:



c. Kecamatan



:



d. Kabupaten/Kota



:



e. Provinsi



:



B. INFORMASI INSTITUSI :



1. SK PENGUKUHAN a. SK



:



b. Dikeluarkan Oleh



:



1. Ada



2. Tidak Ada



Nomor



Tanggal



1. Kepala Desa/Lurah



2. Camat



3. PD KB



1. APBN



2. APBD



3. ADD



4. SWADAYA



5. MITRA



1. Materi KIE



2. Buku Saku



4. Lainnya ........................



5. Tidak Memiliki



1. Aplikasi SILILI



2. MedSos



4. Bupati/Walikota 2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : * Dapat dipilih lebih dari satu



:



3. MEDIA PENDUKUNG * Dapat dipilih lebih dari satu



:



4. SALURAN KOMUNIKASI * Dapat dipilih lebih dari satu



3. Radio Komunitas



4. Tatap Muka



C. PENGURUS JABATAN



3. Alat Peraga



NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN ( NIK )



NAMA



NO. HANDPHONE



PENDIDIKAN (Kode)



PELATIHAN (Kode)



Ketua Sekretaris Bendahara Seksi 1. 2. 3. 4. 5. KETERANGAN : KODE PELATIHAN 1 : RR/Pencatatan dan Pelaporan



KODE PENDIDIKAN 1 : SD



2 : Penyusunan Rencana Kerja



2 : SLTP



3 : KIE



3 : SLTA



4 : Pembinaan Kelompok



4 : Perguruan Tinggi



5 : Belum Dilatih



5 : Tidak Sekolah



Menyetujui, KEPALA DESA/LURAH



, Ketua PPKBD .......................



( ........................................................ )



( ........................................................ )