K 0 Sub-Ppkbd - 20 PDF [PDF]

Citation preview

KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN



SUB PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA (SUB-PPKBD)



K/0/SUB-PPKBD/20



D Kode Provinsi



Kode Kabupaten/ Kota



Kode Kecamatan



Kode SDM



Nomor Register SUB-PPKBD



A. IDENTITAS SUB PPKBD :



1. NAMA SUB PPKBD 2. ALAMAT a. Jalan



:



b. Desa/Kelurahan



:



c. Kecamatan



:



d. Kabupaten/Kota



:



e. Provinsi



:



B. INFORMASI INSTITUSI :



1. SK PENGUKUHAN a. SK



:



b. Dikeluarkan Oleh



:



1. Ada



2. Tidak Ada



Nomor



Tanggal



1. Kepala Desa/Lurah



2. Camat



3. PD KB



1. APBN



2. APBD



3. ADD



4. SWADAYA



5. MITRA



1. Materi KIE



2. Buku Saku



4. Lainnya ........................



5. Tidak Memiliki



1. Aplikasi SILILI



2. MedSos



4. Bupati/Walikota 2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : * Dapat dipilih lebih dari satu



:



3. MEDIA PENDUKUNG * Dapat dipilih lebih dari satu



:



4. SALURAN KOMUNIKASI * Dapat dipilih lebih dari satu



3. Alat Peraga



3. Radio Komunitas



4. Tatap Muka C. PENGURUS JABATAN



NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN ( NIK )



NAMA



NO. HANDPHONE



PENDIDIKAN



PELATIHAN



(Kode)



(Kode)



Ketua Sekretaris Bendahara Seksi 1. 2. 3. 4. 5.



KETERANGAN : KODE PELATIHAN 1 : RR/Pencatatan dan Pelaporan



KODE PENDIDIKAN 1 : SD



2 : Penyusunan Rencana Kerja



2 : SLTP



3 : KIE



3 : SLTA



4 : Pembinaan Kelompok



4 : Perguruan Tinggi



5 : Belum Dilatih



5 : Tidak Sekolah



Menyetujui, KEPALA DESA/LURAH



, Ketua SUB PPKBD .......................



( ........................................................ )



( ........................................................ )