K.1 Askep Paliatif Pada Pasien Stroke Hemoragik [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan Paliatif Dan Patofisiologi Pada Pasien Dengan Kelainan Syaraf (Stroke) Dosen Pengampu : Ns. Pipit Feriyani S.Kep, MARS



DISUSUN OLEH : KELOMPOK 1 1.



Annisa Muliani



: 1811102411065



2.



Bayu Putra Perdana



: 1811102411070



3.



Devi Paradela



: 1811102411078



4.



Dini Ruliyani



: 1811102411079



5.



Nitha Widiya Ningrum



: 1811102411128



6.



Puspa Sari Rahayu



: 1811102411139



7.



Siti Nur Aisyah



: 17111024110109



8.



Ikbal



: 1811102411091



9.



Ilham Kurniajaya



: 1811102411093



KELAS : B SEMESTER 6



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR 2021



Kata Pengantar



Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah “Asuhan Keperawatan Paliatif dan Patofisiologi Pada Pasien Dengan Kelainan Syaraf (Stroke)” dengan baik dan lancar. Penulisan makalah ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas kelompok yang diberikan oleh dosen pembimbing mata kuliah Keperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal yaitu Ibu Ns. Pipit Feriyani. MARS. Dengan makalah ini diharapkan pembaca dapat memahami Asuhan Keperawatan Paliatif dan Patofisiologi Pada Pasien Dengan Kelainan Syaraf (Stroke) dengan benar. Ucapan terima kasih penulis ucapkan kepada dosen pembimbing mata kuliah Keperawatan Paliatif memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar Asuhan Keperawatan Paliatif. Tidak lupa penulis sampaikan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah memberikan bantuan berupa konsep, pemikiran dalam penyusunan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca. Dengan segala kerendahan hati, saran dan kritik yang konstruktif sangat kami harapkan dari pembaca guna meningkatkan pembuatan makalah pada tugas lain dan pada waktu mendatang.



Samarinda, 25 Februari 2021



Penyusun



i



Daftar Isi



Kata Pengantar.............................................................................................................................i Daftar Isi......................................................................................................................................ii BAB I............................................................................................................................................1 PENDAHULUAN...........................................................................................................................1 A.



Latar Belakang..............................................................................................................1



B.



Rumusan Masalah........................................................................................................2



C.



Tujuan...........................................................................................................................2



Bab II...........................................................................................................................................3 Tinjauan Pustaka.........................................................................................................................3 A.



Konsep Penyakit...........................................................................................................3 1.



Pengertian................................................................................................................3



2.



Etiologi......................................................................................................................4



3.



Manifestasi Klinis......................................................................................................5



4.



Komplikasi.................................................................................................................7



5.



Patofisiologi..............................................................................................................7



6.



Penatalaksanaan Farmakologis dan Non-Farmakologis...........................................8



B.



Konsep Asuhan Keperawatan....................................................................................11 1.



Anamnesa...............................................................................................................11



2.



Pemeriksaan Fisik...................................................................................................12



3.



Laboratium, Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik............................................13



C.



Diagnosa Keperawatan Paliatif..................................................................................16



D.



Rencana Asuhan Keperawatan..................................................................................16



Bab III........................................................................................................................................22 Penutup.....................................................................................................................................22 A.



Kesimpulan.................................................................................................................22



B.



Saran...........................................................................................................................23



Daftar Pustaka...........................................................................................................................24



ii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama bagi masyarakat modern saat ini. Dewasa ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang dihadapi hampir diseluruh dunia. Hal tersebut dikarenakan serangan stroke yang mendadak dapat mengakibatkan kematian, kecacatan fisik dan mental baik pada usia produktif maupun usia lanjut (Junaidi, 2011). Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2012, kematian akibat stroke sebesar 51% di seluruh dunia disebabkan oleh tekanan darah tinggi. Selain itu, diperkirakan sebesar 16% kematian stroke disebabkan tingginya kadar glukosa darah dalam tubuh. Tingginya kadar gula darah dalam tubuh secara patologis berperan dalam peningkatan konsentrasi glikoprotein, yang merupakan pencetus beberapa penyakit vaskuler. Kadar glukosa darah yang tinggi pada saat stroke akan memperbesar kemungkinan meluasnya area infark karena terbentuknya asam laktat akibat metabolisme glukosa secara anaerobik yang merusak jaringan otak (Rico dkk, 2008). Masalah stroke di Indonesia menjadi semakin penting dan mendesak baik stroke hemarogik maupun non hemoragik. Di Indonesia sendiri, stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker. Dari data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Kementrian Kesehatan Indonesia diketahui bahwa prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan yang terdiagnosis tenaga kesehatan sebesar 0,7% (Depkes,2013) Penyakit stroke sering dianggap sebagai penyakit monopoli orang tua. Dulu, stroke hanya terjadi pada usia tua mulai 60 tahun, namun sekarang mulai usia 40 tahun seseorang sudah memiliki risiko stroke, meningkatnya penderita stroke usia muda lebih disebabkan pola hidup, terutama pola makan tinggi kolesterol. Berdasarkan pengamatan di berbagai rumah sakit, justru stroke di usia produktif sering terjadi akibat kesibukan kerja yang menyebabkan seseorang jarang olahraga, kurang tidur, dan stres berat yang juga jadi faktor penyebab (Dourman, 2013).



1



B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas maka penyusun membuat rumusan masalah dari makalah ini yaitu “ Bagaimana Asuhan Keperawatan Paliatif dan Patofisiologi Pada Pasien Dengan Kelainana Syaraf (Stroke Hemoragik) ?” C. Tujuan 1. Tujuan Umum Mengetahui Asuhan Keperawatan Paliatif Pada Pasien Dengan Penyakit Stroke Melalui Proses Keperawatan Yang Dilaksanakan 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui Konsep Penyakit Pada Pasien Stroke Hemoragik b. Mengetahui Pengkajian Pada Pasien Stroke Hemoragik c. Mengetahui Diagnosis Keperawatan Paliatif Yang Muncul Pada Pasien Stroke Hemoragik d. Mengetahui Intervensi Keperawatan Paliatif Yang Diterapkan Pada Pasien Stroke Hemoragik e. Mengetahui Pelaksanaan Intervensi Paliatif Keperawatan Pada Pasien Stroke Hemoragik



2



Bab II Tinjauan Pustaka A. Konsep Penyakit 1. Pengertian Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum (Nurarif & Hardhi, 2015). Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008). Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan (stroke iskemik) atau perdarahan (stroke hemoragik) (Junaidi, 2011). Mulanya stroke ini dikenal dengan nama apoplexy, kata ini berasal dari bahasa Yunani yag berarti “memukul jatuh” atau to strike down. Dalam perkembangannya lalu dipakai istilah CVA atau cerebrovascular accident yang berarti suatu kecelakaan pada pembuluh darah dan otak.



3



2. Etiologi Menurut Muttaqin (2008), penyebab dari stroke ada lima, yaitu : a) Thrombosis Cerebral. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak : 1) Atherosklerosis : Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : 



Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah







Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis







Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)







Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.



2) Hypercoagulasi pada polysitemia : Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. 3) Arteritis (radang pada arteri) b) Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.



4



c) Hemoragik Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : 1) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital. 2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. 3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis 4) Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena. 5) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. d) Hypoksia Umum 1) Hipertensi yang parah. 2) Cardiac Pulmonary Arrest 3) Cardiac output turun akibat aritmia e) Hipoksia setempat 1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid. 2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. 3. Manifestasi Klinis Menurut Tarwoto (2013), manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau bagian mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral. Pada stroke hemoragik, gejala klinis meliputi: a) Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak. Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks bagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi kerusakan pada hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot 5



vulenter dan sensorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ekstensi maupun fleksi. b) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan. Gangguan sensibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom dan gangguan saraf sensorik. c) Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma), terjadi akibat perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang otak atau terjadinya gangguan metabolik otak akibat hipoksia d) Afasia (kesulitan dalam bicara). Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara, termasuk dalam membaca, menulis dan memahami bahasa. Afasia terjadi jika terdapat kerusakan pada area pusat bicara primer yang berada pada hemisfer kiri dan biasanya terjadi pada stroke dengan gangguan pada arteri middle sebelah kiri. Afasia dibagi menjadi 3 yaitu afasia motorik, sensorik dan afasia global. Afasia motorik atau ekspresif terjadi jika area pada area Broca, yang terletak pada lobus frontal otak. Pada afasia jenis ini pasien dapat memahami lawan bicara tetapi pasien tidak dapat mengungkapkan dan kesulitan dalam mengungkapkan bicara. Afasia sensorik terjadi karena kerusakan pada area Wernicke, yang terletak pada lobus temporal. Pada afasia sensori pasien tidak dapat menerima stimulasi pendengaran tetapi pasien mampu mengungkapkan pembicaraan. Sehingga respon pembicaraan pasien tidak nyambung atau koheren. Pada afasia global pasien dapat merespon pembicaraan baik menerima maupun mengungkapkan pembicaraan. e) Disatria (bicara cedel atau pelo). Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga ucapannya menjadi tidak jelas. Namun demikian, pasien dapat memahami pembicaraan, menulis, mendengarkan maupun membaca. Disartria terjadi karena kerusakan nervus cranial sehingga terjadi kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien juga terdapat kesulitan dalam mengunyah dan menelan. f) Gangguan penglihatan, diplopia. Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi ganda, gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi karena kerusakan pada lobus temporal atau parietal yang dapat menghambat serat saraf optik pada korteks oksipital. Gangguan penglihatan juga dapat disebabkan karena kerusakan pada saraf cranial III, IV dan VI.



6



g) Disfagia. Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus cranial IX. Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis menutup kemudian makanan masuk ke esophagus h) Inkontinensia. Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi karena terganggunya saraf yang mensarafi bladder dan bowel. i) Vertigo, mual, muntah, nyeri kepala, terjadi karena peningkatan tekanan intrakranial, edema serebri. 4. Komplikasi 1) Komplikasi dini (0-48 jam pertama) 



Edema



serebri



:



deficit



neurologis



cenderung



memberat,



dapat



mengakibatkan peningkatan TIK, herniasi dan akhirnya menyebabkan kematian. 



Infark miokard : penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.



2) Komplikasi jangka pendek (1-4 hari pertama) 



Pneumonia : akibat immobilisasi lama.







Infark miokard







Emboli paru : cenderung terjadi 4-17 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi.







Stroke rekuren : dapatterjadi setiap saat



3) Komplikasi jangka panjang 



Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vascular lain : penyakit vascular perifer.



5. Patofisiologi Otak merupakan bagian tubuh yang sangat sensisitif oksigen dan glukosa karena jaringan otak tidak dapat menyimpan kelebihan oksigen dan glukosa seperti halnya pada otot. Meskipun berat otak sekitar 2% dari seluruh badan, namun menggunakan sekitar 25% suplay oksigen dan 70%glukosa. Jika aliran darah ke otak terhambat maka akan terjadi iskemia dan terjadi gangguan metabolism otak yang kemudian terjadi gangguan perfusi serebral. Area otak disekitar yang mengalami hipoperfusi disebut penumbra. Jika aliran darah ke otak terganggu, lebih dari 30 detik pasien dapat mengalami tidak sadar dan dapat terjadi kerusakan jaringan otak yang permanen jika aliran darah ke otak terganggu lebih dari 4 menit. (Tarwoto, 2013). 7



Untuk mempertahankan aliran darah ke otak maka tubuh akan melakukan dua mekanisme tubuh yaitu mekanisme anastomis dan mekanisme autoregulasi. Mekanisme anastomis berhubungan dengan suplai darah ke otak untuk pemenuhan kebutuhan oksigen dan glukosa. Sedangkan mekanisme autoregulasi adalah bagaimana otak melakukan mekanisme/usaha sendiri dalam menjaga keseimbangan. Misalnya jika terjadi hipoksemia otak maka pembuluh darah otak akan mengalami vasodilatasi (Tarwoto, 2013) 6. Penatalaksanaan Farmakologis dan Non-Farmakologis Menurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan stroke terbagi atas : a) Penatalaksanaan umum 1) Pada fase akut a. Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan tekanan darah. The American Heart Association sudah menganjurkan normal saline 50 ml/jam selama jam-jam pertama dari stroke iskemik akut. Segera setelah stroke hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan sebagai KAEN 3B/KAEN 3A. Kedua larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik serta memenuhi kebutuhan hemoestasis kalium dan natrium. Setelah fase akut stroke, larutan rumatan bisa diberikan untuk memelihara hemoestasis elektrolit, khususnya kalium dan natrium. b. Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami gangguan aliran darah ke otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat penting untuk mengurangi hipoksia dan juga untuk mempertahankan metabolism otak. Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator, merupakan tindakan yang dapat dilakukan sesuai hasil pemeriksaan analisa gas darah atau oksimetri c. Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) Peningkatan intra cranial biasanya disebabkan karena edema serebri, oleh karena itu pengurangan edema penting dilakukan misalnya dengan pemberian manitol, control atau pengendalian tekanan darah



8



d. Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah e. Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG f. Evaluasi status cairan dan elektrolit g. Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah resiko injuri h. Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan pemberian makanan i.



Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan



j.



Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus cranial dan reflex



2) Fase rehabilitasi a. Pertahankan nutrisi yang adekuat b. Program manajemen bladder dan bowel c. Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM) d. Pertahankan integritas kulit e. Pertahankan komunikasi yang efektif f. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari g. Persiapan pasien pulang 3) Pembedahan Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikuloperitoneal bila ada hidrosefalus obstrukis akut. 4) Terapi obat-obatan a. Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium b. Diuretic : manitol 20%, furosemid c. Antikolvusan : fenitoin



9



Sedangkan menurut Batticaca (2008), terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah pada pasien stroke perdarahan adalah : a) Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil 



Aminocaproic acid 100-150 ml% dalama cairan isotonic 2 kali selama 3-5 hari, kemudian 1 kali selama 1-3 hari







Antagonis untuk pencegahan permanen : Gordox dosis pertama 300.000 IU kemudian 100.000 IU 4 kali perhar i IV ; Contrical dosis pertama 30.000 ATU, kemudaian 10.000 ATU 2 kali per hari selama 510 hari



b) Natrii Etamsylate (Dynone) 250 mg x 4 hari IV sampai 10 hari c) Kalsium mengandung obat ; Rutinium, Vicasolum, Ascorbicum d) Profilaksis Vasospasme 



Calcium-channel antagonis (Nimotop 50 ml [10 mg per hari IV diberikan 2 mg per jam selama 10-14 hari])







Berikan dexason 8 4 4 4 mg IV (pada kasus tanpa DM, perdarahan internal, hipertensi maligna) atau osmotic diuretic (dua hari sekali Rheugloman (Manitol) 15% 200 ml IV diikuti oleh 20 mg Lasix minimal 10-15 hari kemudian



10



B. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Anamnesa Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke meliputi : a. Pengkajian 1) Identitas pasien : Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2) Keluhan utama : Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan kesadaran. 3) Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4) Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5) Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus. 6) Riwayat psikososial : Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga.



11



2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Pada pasien stroke diperlukan pemeriksaan lain seperti tingkat kesadaran, kekuatan otot, tonus otot, pemeriksaan radiologi, dan laboratorium Rasyid (2008). Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikena sebagai Glascow Coma Scale untuk mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motorik (gerakan). Pemeriksaan tingkat kesadaran adalah dengan pemeriksaan yang dikenal sebagai Glascow Coma Skale (GCS) menurut Tarwoto (2007) yaitu sebagai berikut: 1) Membuka Mata 



Membuka spontan : 4







Membuka dengan perintah : 3







Membuka mata dengan rangsang nyeri : 2







Tidak mampu membuka mata : 1



2) Kemampuan Bicara 



Orientasi dan pengertian baik : 5







Pembicaraan yang kacau : 4







Pembicaraan yang tidak pantas dan kasar : 3







Dapat bersuara, merintih : 2







Tidak bersuara : 1



3) Tanggapan Motorik 



Menanggapi perintah : 6







Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang : 5







Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4







Tanggapan fleksi abnormal : 3







Tanggapan ekstensi abnormal : 2







Tidak ada gerakan : 1



Sedangkan untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai berikut: 



: Tidak ada kontraksi otot







: Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata







: Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki 12







: Mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi







: Tidak mampu menahan tangan pemeriksa







: Kekuatan penuh



Fungsi saraf kranial menurut Smeltzer (2006) adalah sebagai berikut: 1) Saraf Olfaktorius ( N I ) : Sensasi terhadap bau-bauan 2) Saraf Optikus ( N II ) : Ketajaman penglihatan dan lapang pandang 3) Saraf Okulomotorius ( N III ) : Mengatur gerakan kelopak mata, kontriksi otot pada pupil dan otot siliaris dengan mengontrol akomodasi pupil 4) Saraf Toklear ( N IV ) : Gerakan ocular menyebabkan ketidakmampuan melihat ke bawah dan ke samping 5) Saraf Trigeminus ( N V ): Sensasi wajah 6) Saraf Abdusen ( N VI ) : Mengatur gerakan-gerakan mata 7) Saraf Fasial ( N VII ) : Gerakan otot wajah, ekspresi wajah, sekresi air mata dan ludah 8) Saraf Vestibulokoklear ( N VIII ): Keseimbangan dan pendengaran 9) Saraf Glosofaringeus ( N IX ) : Reflek gangguan faringeal atau menelan 10) Saraf Vagus ( N X ) : Kontraksi faring, gerakan simetris dan pita suara gerakan simetris pallatum mole, gerakan dan sekresi visem torakal dan abdominal 11) Saraf Aksesorius Spinal ( N XI ) : Gerakan otot stemokleidomastoid dan trapezius 12) Saraf Hipoglosus ( N XII ): Gerakan lidah 3. Laboratium, Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik a. Laboratorium 1) Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia. Sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun pasien. Bila kadar leukosit diatas normal, berarti ada penyakit infeksi yang sedang menyerang pasien. 2) Test darah koagulasi Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu: prothrombin time, partial thromboplastin (PTT), International Normalized Ratio (INR) dan agregasi trombosit. Keempat test ini gunanya mengukur seberapa cepat darah pasien menggumpal. Gangguan penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau pembekuan darah. Jika pasien sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah seperti warfarin, INR digunakan 13



untuk mengecek apakah obat itu diberikan dalam dosis yang benar. Begitu pun bila sebelumnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat untuk melihat dosis yang diberikan benar atau tidak. 3) Test kimia darah Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol berlebih, bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes dan jantung. Kedua penyakit ini termasuk ke dalam salah satu pemicu stroke.(Robinson, 2014). b. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita stroke menurut Tarwoto (2007) adalah sebagai berikut: 1) Head CT Scan : Tanpa kontras dapat membedakan stroke iskemik, perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. Pemeriksaan ini sudah harus dilakukan sebelum terapi spesifik diberikan. 2) Elektro Kardografi (EKG) : Sangat perlu karena insiden penyakit jantung seperti: atrial fibrilasi, MCI (myocard infark) cukup tinggi pada pasien-pasien stroke. 3) Ultrasonografi



Dopller : Dopller ekstra maupun intrakranial



dapat



menentukan adanya stenosis atau oklusi, keadaan kolateral atau rekanalisasi. Juga dapat dimintakan pemeriksaan ultrasound khususnya (echocardiac) misalnya: transthoracic atau transoespagheal jika untuk mencari sumber thrombus sebagai etiologi stroke. 4) Pemeriksaan Laboratorium a) Pemeriksaan darah rutin 



Darah perifer lengkap dan hitung petelet







INR, APTT







Serum elektrolit







Gula darah







CRP dan LED







Fungsi hati dan fungsi ginjal



14



b) Pemeriksaan khusus atau indikasi: 



Protein C, S, AT III







Cardioplin antibodies







Hemocystein







Vasculitis-screnning (ANA, Lupus AC)







CSF



c. Diagnostik Test diagnostik diantaranya : Radiologi 1) Angiografi serebri : Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada stroke perdarahan akan ditemukan adanya aneurisma. 2) Lumbal pungsi : Biasanya pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan cairan lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat disertai bercak darah. Hal itu akan menunjukkkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau pada intrakranial. 3) CT-Scan : Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemerksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang masuk ke ventrikel atau menyebar ke permukaan otak. 4) Macnetic Resonance Imaging (MRI) : Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari heemoragik. 5) USG Doppler : Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis). 6) EEG : Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak (Robinson, 2014).



15



C. Diagnosa Keperawatan Paliatif 1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Stroke 2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot 3. Gangguan Komunikasi Verbal b.d Penurunan Sirkulasi Serebral 4. Defisit Perawatan Diri b.d Gangguan Neuromuskuler, Kelemahan 5. Defisit Pengetahuan Tentang Manajemen Stroke b.d Keterbatasan Kognitif, Kurang Mampu Mengingat D. Rencana Asuhan Keperawatan No. SDKI 1 Risiko Perfusi Setelah Serebral



dilakukan



Tidak tindakan



Efektif b.d Stroke selama (D.0017)



SLKI



3



SIKI Manajemen Peningkatan



keperawatan



Tekanan



x



(I.06194)



diharapkan



24



jam,



Perfusi



Intrakranial



1.1. Identifikasi



penyebab



Serebral (L.02014) klien



peningkatan TIK (mis.



meningkat dengan kriteria



lesi,



hasil :



metabolism,



1. Tingkat



kesadaran



dari skala (2) ke (5)



gangguan edema



serebral) 1.2. Monitor



tanda/gejala



Keterangan :



peningkatan TIK (mis.



1 = Menurun



tekanan



2 = Cukup Menurun



meningkat,



3 = Sedang



darah



4 = Cukup Meningkat



bradikardia, pola napas



5 = Meningkat



ireguler,



2. Tekanan intra kranial dari skala (2) ke (4) 3. Sakit kepala dari skala (2) ke (4) Keterangan : 1 = Meningkat



darah tekanan melebar,



kesadaran



menurun) 1.3. Monitor



status



pernapasan 1.4. Monitor



intake



dan



output cairan 1.5. Minimalkan



stimulus



2 = Cukup Meningkat



dengan



3 = Sedang



lingkungan yang tenang



16



menyediakan



4 = Cukup Menurun



1.6. Berikan



5 = Menurun



posisi



semi



Fowler



4. Nilai



rata-rata



1.7. Cegah



tekanan darah dari



kejang



skala (2) ke (5)



terjadinya



1.8. Pertahankan



Keterangan :



suhu



tubuh normal



1 = Memburuk



1.9. Kolaborasi



pemberian



2 = Cukup Memburuk



diuretic osmosis, jika



3 = Sedang



perlu



4 = Cukup Membaik 2



Gangguan



5 = Membaik Setelah



Mobilitas Fisik b.d tindakan Penurunan



selama



dilakukan Dukungan



Mobilisasi



keperawatan (I.05173) 3



x



24



jam,



Kekuatan



Otot diharapkan Mobilitas Fisik



(D.0054)



(L.05042) klien meningkat dengan kriteria hasil : 1. Pergerakan ekstremitas dari skala (2) ke (4) 2. Kekuatan otot dari skala (2) ke (4) 3. Rentang gerak (ROM) dari skala (2) ke (4)



2.1. Identifikasi



adanya



nyeri atau keluhan fisik lainnya 2.2. Identifikasi fisik



toleransi melakukan



pergerakan 2.3. Monitor



frekuensi



jantung dan tekanan darah



sebelum



memulai mobilisasi 2.4. Fasilitasi



aktivitas



Keterangan :



mobilisasi dengan alat



1 = Menurun



bantu



2 = Cukup Menurun



tempat tidur)



3 = Sedang



(mis.



2.5. Libatkan



pagar



keluarga



4 = Cukup Meningkat



untuk



membantu



5 = Meningkat



pasien



dalam



4. Kelemahan fisik dari skala (2) ke (4) 17



meningkatkan pergerakan



Keterangan :



2.6. Jelaskan



1 = Meningkat



tujuan



dan



prosedur mobilisasi



2 = Cukup Meningkat



2.7. Anjurkan



3 = Sedang



melakukan



mobilisasi dini



4 = Cukup Menurun 3



Gangguan



5 = Menurun Setelah



Komunikasi Verbal tindakan b.d



Penurunan selama



Sirkulasi (D.0119)



dilakukan Promosi



:



keperawatan Defisit Bicara (I.13492) 3



x



Serebral diharapkan Verbal



Komunikasi



24



jam,



3.1. Monitor



kecepatan,



Komunikasi



tekanan,



kuantitas,



(L.13118)



klien



meningkat dengan kriteria hasil :



volume,



dan



diksi



bicara 3.2. Monitor



1. Kemampuan



proses



kognitif, anatomis, dan



berbicara dari skala



fisiologis



(1) ke (4)



berkaitan



2. Kemampuan



yang dengan



bicara (mis. memori



mendengar dari skala



pendengaran



(2) ke (4)



bahasa)



3. Kesesuaian



ekspresi



3.3. Identifikasi



dari



emosional



wajah/tubuh skala (2) ke (4) Keterangan : 1 = Menurun



dan



perilaku dan



sebagai



fisik



bentuk



komunikasi 3.4. Sesuaikan



gaya



2 = Cukup Menurun



komunikasi



3 = Sedang



kebutuhan (mis. berdiri



4 = Cukup Meningkat



di



5 = Meningkat



dengarkan



4. Pemahaman



depan



pasien, dengan



seksama,



bicaralah



dengan



perlahan



komunikasi dari skala



sambil



(3) ke (5)



teriakan,



18



dengan



menghindari meminta



Keterangan :



bantuan



1 = Memburuk



untuk



2 = Cukup Memburuk



ucapan pasien)



3 = Sedang



keluarga memahami



3.5. Berikan



4 = Cukup Membaik



dukungan



psikologis



5 = Membaik



3.6. Anjurkan



bicara



perlahan 3.7. Ajarkan



pasien



keluarga



dan



proses



kognitif, anatomis, dan fisiologis



yang



berhubungan



dengan



kemampuan bicara 3.8. Rujuk ke ahli patologi 4



bicara atau terapis dilakukan Dukungan Perawatan Diri



Defisit Perawatan Setelah Diri b.d Gangguan tindakan



keperawatan (I.11348)



Neuromuskuler,



selama



3



Kelemahan



diharapkan



(D.0109)



Diri



x



24



jam, 4.1. Monitor



Perawatan



(L.11103)



tingkat



kemandirian



klien 4.2. Identifikasi



kebutuhan



meningkat dengan kriteria



alat bantu kebersihan



hasil :



diri,



1.



berhias, dan makan



Kemampuan mandi dari skala (1) ke (3)



2.



3.



4.



4.3. Sediakan



Kemampuan



berpakaian,



lingkungan



yang terapeutik (mis.



mengenakan pakaian



suasana hangat, rileks,



dari skala (1) ke (3)



privasi)



Kemampuan



ke 4.4. Dampingi



dalam



toilet (BAB/BAK) dari



melakukan



skala (1) ke (3)



diri sampai mandiri



Mempertahankan kebersihan diri dari 19



4.5. Fasilitasi



perawatan



kemandirian,



bantu jika tidak mampu



skala (3) ke (5) 5.



melakukan



Mempertahankan kebersihan mulut dari skala (3) ke (5)



perawatan



diri 4.6.



Anjurkan



melakukan



perawatan diri secara



Keterangan :



konsisten



sesuai



1 = Menurun



kemampuan



2 = Cukup Menurun 3 = Sedang 4 = Cukup Meningkat 5



Defisit



5 = Meningkat Setelah



Pengetahuan



tindakan



Tentang



selama



dilakukan Edukasi Kesehatan (I.12383)



keperawatan 3



x



24



Manajemen Stroke diharapkan b.d



Tingkat



Keterbatasan Pengetahuan



Kognitif,



(L.12111)



Kurang klien meningkat dengan



Mampu



kriteria hasil :



Mengingat



1. Perilaku



(D.0111)



jam,



5.1. Identifikasi dan



kesiapan kemampuan



menerima informasi 5.2. Identifikasi fakto-faktor yang



dapat



meningkatkan sesuai



menurunkan



dan motivasi



dengan anjuran dari



perilaku hidup bersih



skala (2) ke (4)



dan sehat



2. Verbalisasi dalam



minat 5.3. Sediakan



belajar



dari



skala (3) ke (5) 3. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang



media



materi



pendidikan



kesehatan 5.4. Berikan



kesempatan



untuk bertanya 5.5. Jelaskan factor risiko



suatu topik dari skala



yang



(2) ke (4)



mempengaruhi



4. Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya dari skala 20



dan



dapat



kesehatan 5.6. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat



(1) ke (3) Keterangan : 1 = Menurun 2 = Cukup Menurun 3 = Sedang 4 = Cukup Meningkat 5 = Meningkat



5. Pertanyaan



tentang



masalah



yang



dihadapi dari skala (3) ke (5) Keterangan : 1 = Meningkat 2 = Cukup Meningkat 3 = Sedang 4 = Cukup Menurun 5 = Menurun



21



Bab III Penutup A. Kesimpulan Keperawatan paliatif mengarah terhadap perawatan yang berfokus terhadap keluarga. Keluarga dianggap sebagai elemen penting dalam proses perawatan terhadap pasien dalam keadaan terminal untuk menuju kematian yang damai. Selain penyakit kanker, penyakit stroke merupakan permasalahan utama dalam perawatan paliatif (Stevens, Payne, Burton, Addington-Hall, & Jones, 2007). Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama bagi masyarakat modern saat ini. Dewasa ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang dihadapi hampir diseluruh dunia. Hal tersebut dikarenakan serangan stroke yang mendadak dapat mengakibatkan kematian, kecacatan fisik dan mental baik pada usia produktif maupun usia lanjut (Junaidi, 2011). Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum (Nurarif & Hardhi, 2015). Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).



22



B. Saran Dalam makalah ini kami menjelaskan tentang Asuhan Keperawatan Paliatif Dan Patofisiologi Pada Pasien Dengan Kelainan Syaraf (Stroke). Dalam penulisan kami mungkin masih terdapat kesalahan maupun kekurangan baik dari segi penulisannya, bahasa dan lain sebagainya. Oleh sebab itu, jika pembaca menemukan kesalahan mohon diberikan masukan dan saran agar makalah ini lebih baik lagi. Disarankan perawat meningkatkan penyuluhan kesehatan, edukasi, maupun konseling kepada masyarakat tentang stroke, pencegahan dini terhadap stroke, pencegahan untuk terjadinya stroke berulang sehingga angka kejadian stroke bisa lebih ditekan dan dikurangi. Pembaca disarankan banyak mencari informasi tentang penyakit yang dialami, harus menjaga pola hidup sehat dengan makan makanan sehat sesuai kebutuhan, melakukan olah raga yang teratur, selalu memeriksakan keadaan kesehatan ke pusat pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas yang teratur untuk mengetahui status kesehatan.



23



Daftar Pustaka PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. Rasyid, Lyna Soertidewi. 2007. Unit stroke: Manajemen stroke secara komprehensif. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. Robinson, J.M., & Saputra, L. 2014. Visual Nursing (Medikal-Bedah) Jilid 1 (Martha Ardiaria, Penerjemah). Tangerang: Binarupa Aksara. Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC). Tarwoto .2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan. Sagungseto. Jakarta Tarwoto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, gangguan sistem persarafan. Jakarta: CV.Sagung Seto. Morton, P., & Fontaine, D. (2005). Critical care nursing: A holistic approach (8th Ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Payne, S., Burton, C., Addington-Hall, J., & Jones, A. (2010). End-of-life issues in acute stroke care: A qualitative study of the experiences and preferences of patients and families. Palliative Medicine, 24(2), 146–53 Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta World Health Organization (WHO). 2012. Non Communicable Disease Country Profiles. Diunduh pada tanggal 25 February 2021. Rico JS, Suharyo H, dan Endang K. 2008. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Stroke pada Usia Muda Kurang dari 40 Tahun. Jurnal Epidemiologi. 2008:1-13 Depkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. HS Dourman K. 2013. Waspadai Stroke Usia Muda. Jakarta: Cerdas Sehat pp. 5.



24