Kanker Kolon [PDF]

Citation preview

KANKER KOLON A. DEFINISI Karsinoma atau kanker kolon ialah keganasan tumbuh lambat yang paling sering ditemukan daerah kolon terutama pada sekum, desendens bawah, dan kolon sigmoid. Prognosa optimistik; tanda dan gejala awal biasanya tidak ada. (Susan Martin Tucker, 1998). Kanker kolorektal adalah tumbuhnya sel-sel ganas dalam tubuh di dalam permukaan usus besar atau rektum. Kebanyakan kanker usus besar berawal dari pertumbuhan sel yang tidak ganas biasa disebut adenoma yang dalam stadium awal membentuk polip (sel yang tumbuh sangat cepat). Lokasi tersering timbulnya kanker kolon adalah di bagian sekum, asendens, dan kolon sigmoid, salah satu penatalaksanaannya adalah dengan membuat kolostomi untuk mengeluarkan produksi faeces. Kanker colon adalah penyebab kedua kematian di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru ( ACS 1998 ). Penyakit ini termasuk penyakit yang mematikan karena penyakit ini sering tidak diketahui sampai tingkat yang lebih parah.



B. EPIDEMIOLOGI Secara epidemiologis, angka kejadian kanker kolorektal mencapai urutan ke-4 di dunia dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19.4 dan 15.3 per 100.000 penduduk (Abdullah, 2006). Kanker kolorektal adalah penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh pasien kanker di Amerika Serikat. Kanker usus besar dan rektum adalah penyebab paling umum ketiga kematian kanker pada wanita (setelah kanker paru-paru dan



payudara) dan penyebab yang paling umum ketiga kematian kanker pada laki-laki (setelah kanker paru-paru dan prostat). Lebih dari 150.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat dengan angka kematian per tahun mendekati angka 60.000 (www. Medicineworld, 2010) Penyakit tersebut paling banyak ditemukan di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru dan sebagian Eropa. Kejadiannya beragam di antara berbagai populasi etnik, ras atau populasi multietnik/multi rasial. Secara umum didapatkan kejadian kanker kolorektal meningkat tajam setelah usia 50 tahun, fenomena ini dikaitkan dengan pajanan terhadap berbagai karsinogen dan gaya hidup. Di Amerika Serikat rata-rata pasien kolorektal adalah berusia 67 tahun dan lebih dari 50% kematian terjadi pada mereka yang berumur di atas 55 tahun (Abdullah, 2006). Di Indonesia, menurut laporan registrasi kanker nasional, didapatkan angka yang berbeda. Didapatkan kecenderungan untuk umur yang lebih muda dibandingkan dengan laporan dari negara barat. Untuk usia di bawah 40 tahun data dari Bagian Patologi Anatomi FKUI didapatkan angka 35,36% (Abdullah, 2006). Distribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar di bawah ini:



C. ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO



Penyebab dari kanker kolon saat ini belum diketahui secara pasti. Namun faktor resiko dari kanker kolon sebagai berikut: - Usia, umumnya kanker kolorektal menyerang lebih sering pada usia tua. Lebih dari 90 persen penyakit ini menimpa penderita di atas usia 50 tahun. Walaupun pada usia yang lebih muda dari 50 tahun pun dapat saja terkena. -



Sekitar 3% kanker ini menyerang penderita pada usia di bawah 40 tahun. Polip kolorektal, adalah pertumbuhan tumor pada dinding sebelah dalam usus besar dan rektum. Sering terjadi pada usia di atas 50 tahun. Kebanyakan polyp ini adalah tumor jinak, tetapi sebagian dapat berubah menjadi kanker. Menemukan dan mengangkat polyp ini dapat menurunkan



-



risiko terjadinya kanker kolorektal. Riwayat kanker kolorektal pada keluarga, bila keluarga dekat yang terkena (orangtua, kakak, adik, atau anak), maka risiko untuk terkena kanker ini menjadi lebih besar, terutama bila keluarga yang terkena tersebut terserang



-



kanker ini pada usia muda. Kelainan genetik, perubahan pada gen tertentu akan meningkatkan risiko terkena kanker kolorektal. Bentuk yang paling sering dari kelainan gen yang dapat menyebabkan kanker ini adalah hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC), yang disebabkan adanya perubahan pada gen HNPCC. Sekitar tiga dari empat penderita cacat gen HNPCC akan terkena kanker kolorektal,



-



di mana usia yang tersering saat terdiagnosis adalah di atas usia 44 tahun. Pernah menderita penyakit sejenis, dapat terserang kembali dengan penyakit yang sama untuk kedua kalinya. Demikian pula wanita yang memiliki riwayat kanker indung telur, kanker rahim, kanker payudara memiliki risiko yang tinggi



-



untuk terkena kanker ini. Radang usus besar, berupa colitis ulceratif atau penyakit Crohn yang menyebabkan inflamasi atau peradangan pada usus untuk jangka waktu



-



lama, akan meningkatkan risiko terserang kanker kolorektal. Diet, makanan tinggi lemak (khususnya lemak hewan dan rendah kalsium , folat dan rendah serat, jarang makan sayuran dan buah-buahan, sering



-



minum alkohol, akan meningkatkan risiko terkena kanker kolorektal. Merokok, dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker ini.



D. KLASIFIKASI Berdasarkan stadium dan faktor prognosis kanker kolon atau kolorektal ini dijelaskan seperti berikut:



Harapan hidup pasien dengan kanker kolon bergantung pada derajat penyebaran saat pasien datang. Prognosis pasien berhubungan dengan dalamnya penetrasi tumor ke dinding kolon, keterlibatan KGB (Kelenjar Getah Bening) regional atau metastasis jauh, penyebaran lokal yang dapat menyebabkan perlekatan dengan struktur yang tak dapat diangkat, dan derajat histologi yang tinggi. Semua variabel ini digabung sehingga dapat ditentukan sistem staging yang dimodifikasi dari skala Dukes-Turnbull. Untuk semua pasien hasil kelangsungan hidup adalah sekitar 25% tetapi pada pasien yang bisa diobati dengan reseksi meningkat menjadi 50% dan jika tidak menembus seluruh ketebalan dinding kolon maka harapan hidupnya hampir normal. Kriteria terpenting adalah keterlibatan KGB regional saat dilakukan reseksi primer, pasien dengan tumor yang belum menembus dinding kolon dan belum terdapat keterlibatan KGB regional mempunyai harapan hidup 90%, tapi bila KGB regional sudah terlibat angka harapan hidup menurun tinggal 40%. Jumlah KGB regional yang terlibat juga penting, karena apabila lebih dari 3 KGB regional terlibat angka harapan hidup



menjadi lebih rendah yaitu 15-26%. Pada intinya kanker yang sudah menunjukkan gejala biasanya pada stadium yang sudah parah dan angka harapan hidup secara keseluruhan ahanya berkisar 50%. Prognosis yang buruk juga terjadi pada pasien dengan usia muda, menderita kanker koloid, dan menunjukkan gejala obstruksi atau perforasi (Roediger, 1994). Berikut adalah klasifikasi kanker kolorektal menurut Dukes turnbull :



E. MANIFESTASI KLINIK Tidak ada gambaran yang khas dari kanker kolon ini. Gejala bermacam-macam berlainan pada penderita yang satu dengan yang lainnya bergantung pada lokasinya. 1. Kanker di sekum. Biasanya tanpa keluhan untuk waktu yang lama. Mungkin ada keluhan rasa tak enak di perut kanan bawah untuk waktu yang lama. Tiba-tiba penderita jatuh dalam keadaan anemia, berat badan menurun dan ada massa di perut kanan bawah. 2. Kanker di kolon asenden



Biasanya mempunyai keluhan, misalnya mengeluh karena rasa nyeri. Mulamula timbul sindroma dispepsi (gangguan pencernaan), rasa tak enak pada perut kanan atas timbul, yang kemudian disertai rasa penuh di perut, anoreksia, nausea. Kadang-kadang menjadi lemas. Berat badan mulai menurun dan makin anemis yang mungkin karena adanya perdarahan. Darah biasanya bercampus dengan isi kolon 3. Kanker di kolon transversum. Jarang memberi keluhan, demikian pula fungsi kolon tak terganggu, walaupun adanya melena yang periodik. Kalau ada keluhan biasanya telah mengalami metastase, misalnya metastase ke paru dan hepar. 4. Kanker kolon desendens. Keluhan nyeri di perut sering mendahului dan sering diajukan. Selain itu ada perubahan kebiasaan defekasi, dengan kontipasi atau diare atau keduanya. Biasanya feses disertai darah. Obstruksi komplet agak sering terjadi atau adanya penyempitan 5. Kanker kolon di sigmoid Gejala-gejala yang sering yaitu timbulnya perubahan kebiasaan defekasi, dengan konstipasi atau diare atau keduanya, dimana bentuk feses berlendir dan berdarah. Rasa nyeri timbul, sering dengan kolik (mulas mendadak) terutama di abdomen kiri bawah. Sering terjadi obstruksi (penyumbatan). 6. Kanker rektum Sering terjadi gangguan defekasi, misalnya kontipasi atau diare. Sring terjadi perdarahan yang segar dan sering bercampur dengan lendir. Berat badan menurun. Perlu diketahui bahwa rasa nyeri tidak biasa ada kanker rektum. Kadang-kadang timbul tenesmi (keinginan defekasi disertai rasa sakit) dan bahkan sering merupakan gejala utama.



F.



PATOFISIOLOGI



Mutasi gen APC (mengatur kematian



Kelainan kolon Kolitis Ulseratif



Proliferasi



Pembentuka n abses



Mutasi kopian gen APC (delesi gen prolifesi baik)



Kehilangan fungsi kolon Detruksi jaringan saraf



Gangguan absorpsi cairan



Mutasi K-RAS (kromosom 12) delesi gen supresor tumor



Merangsang serabut saraf Korteks cerebri



Resiko Kekurangan Volume Cairan



Initial Adenoma (Small Polip)



Inflamasi jaringan



Diare



Normal epitelium



Large Polip dengan sel malignan



Delesi gen p53 (proliferasi sel yang mengalami kerusakan DNA meningkat) Replikasi Gen supresor tumor yang lain (Deleted in Colon Cancer) Menyerang dinding usus



KANKER KOLON Perubahan status



Obstruksi Usus



Diet/Kebiasaan makan rendah serat Perubahan feses dan degradasi garam Masa transit feses meningkat Kontak zat berpontensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen dari letak obstruksi sebelah proksimal Kehilangan H2O & elektrolit



Ansietas



Hipothalamu s



Nyeri dipersepsika Nyeri



Volume (ECV)Effective Circulation Fluid



Stres Anoreksia Intake inadekuat



Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Penurunan berat badan



Distensi



Proliferasi bakteri yang berlangsung cepat



Syok Hipovolemik Peritonitis Septikemia



G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan hasil normal. Perdarahan intermitten dan polip yang besar dapat dideteksi melalui darah samar feses atau anemia defisiensi besi. 2. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50% polip kolon dengan spesifitas 85%. Bagian rektosigmoid sering untuk divisualisasi oleh karena itu pemeriksaan rektosigmoideskopi masih diperlukan. Bilamana ada lesi yang



mnecurigakan



pemeriksaan



kolonoskopi



diperlukan



untuk



biopsi.



Pemeriksaaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternatif lain untuk kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tak bisa mendeteksi lesi berukuran kecil. Enema barium cukup efektif untuk memeriksa memeriksa bagian kolon di balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi. Gambaran radiologi kanker kolon dengan menggunakan pemeriksaan barium enema dapat dilihat pada gambar di bawah ini:



3. Kolonoskopi Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang mencurigakan. Pemeriksaan kolon yang lengkap dapat mencapai >95% pasien. Rasa tidak nyaman yang timbul dapat dikurangi dengan pemberian obat penenang intravena meskipun ada risiko perforasi dan perdarahan. Kolonoskopi dengan enema barium terutama untuk mendeteksi lesi kecil seperti adenoma. Kolonoskopi merupakan prosedur terbaik pada pasien yang diperkirakan menderita polip kolon. Kolonskopi mempunyai sensitivitas 95% dan spesitivitas 99% paling tinggi untuk mendeteksi polip adenomatous, di samping itu dapat melakukan biopsi untuk menegakkan diagnosis secara histologis dan tindakan polipektomi penting untuk mengangkat polip.



4. Evaluasi histologis Adenoma diklasifikasikan sesuai dengan gambaran histologi yang dominan, yang paling sering adalah adenoma tubular 85%, adenoma tubulovisum 10% dan adenoma serrata 1%. Temuan sel atipik pada adenoma dikelompokkan menjadi ringan, sedang dan berat. Gambaran atipik berat menunjukkan adanya fokus karsinomatosus namun belum menyentuh membran basalis. Bilamana sel ganas menembus membran basalis tapi tidak melewati muskularis mukosa disebut karsinoma intramukosa. Secara umum displasi bearat atau adenokarsinoma berhubungan dengan dengan ukuran polip dan dominasi jenis vilosum. Gambaran histologis kanker kolon bisa dilihat pada gambar di bawah ini :



Diagnosis kanker kolon melalui sigmoidoskopi, barium enema atau kolonoskopi dengan biopsi harus diikuti dengan prosedur penentuan stadium untuk menentukan luasnya tumor. Pemeriksaan CT scan abdomen dan radiografi dada harus dilakukan, adanya tumor yang terloksalisir biasanya mengharuskan pembedahan radikal untuk mengeksisi tumor secara total dengan tepi minimal 6 cm dan dengan reseksi en bloc pada semua kelenjar getah bening di akar mesenterium (Schein, 1997) 5. Deteksi dini pada pasien tanpa gejala



Deteksi dini pada masyarakat luas dilakukan dengan beberapa cara, seperti : tes darah samar dari feses, dan sigmoidoskopi. Pilihan lain berdasarkan waktu antara lain: FOBT (Fecal Occult Blood test) setahun sekali, sigmoidokopi fleksibel setiap 5 tahun, enema barium kontras ganda setiap 5 tahun dan kolonoskopi setiap 10 tahun (Abdullah, 2006). H. KOMPLIKASI Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal, antara lain : a. Obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi b. Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritoneal c. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan Komplikasi yang timbul setelah pembedahan (reseksi usus besar) dibagi menjadi2



berdasarkan



perkiraan



waktu



munculnya



komplikasi,



yaitu



komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera meliputi : a. Kardiorespirasi b. Kebocoran anastomosis c. Infeksi luka d.Retensi urine Komplikasi lambat meliputi : a. Kekambuhan b. Sistemik c. Lokal I.



PENATALAKSANAAN Meskipun adenoma kolon merupakan lesi pre maligna, namun perjalanan menjadi



adenokarsinoma



belum



diketahui.



Pengamatan



jangka



panjang



menunjukkan bahwa perkembangan menjadi adenokarsinoma dari polip 1 cm 3% setelah 5 tahun, 8% setelah 10 tahun dan 24% setelah 20 tahun diagnosis ditegakkan. Pertumbuhan dan potensi ganas bervariasi secara substansial. Ratarata waktu yang dibutuhkan untuk perubahan adenoma menjadi adebikarsinoma adalah 7 tahun, laporan lain menunjukkan polip adenomatous dengan atipia berat menjadi kanker membutuhkan waktu rata-rata 4 tahun dan bila atipia sedang 11 tahun (Abdullah, 2006). 1. Kemoprevensi Obat Anti Inflamatori Steroid (OAIN) termasuk aspirin dianggap berhubungan dengan penurunan motalitas kanker kolon. Bebrapa OAIN seperti sulindac dan



celecoxib



telah



terbukti



sewcara



efektif



menurunkan



insidens



berulangnya adenoma pada pasien dengan Familial Adenomatous Polyposis (FAP). Data epidemiologi menunjukkan adanaya penurunan risiko kanker di kalangan pemakai OAIN namun bukti yang mendukung manfaat pembrian



aspirin dan OAIN lainnya untuk mencegah kanker kolon sporadik masih lemah. (FKUI) 2. Endoskopi dan operasi Umumnya polip adenomentasi dapat diangkat dengan tingkat polipektomi. Bila ukuran Schein, Philips. 1997. Onkologi Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan.



-



Binarupa Aksara : Jakarta. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al.