Karsinoma Urotelial [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU BEDAH



REFERAT



FAKULTAS KEDOKTERAN



JANUARI 2021



UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA



KARSINOMA UROTELIAL



Oleh : Rosmiati 111 2019 2106 Pembimbing : dr. Azis Beru Gani, Sp.B DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2021



1



HALAMAN PENGESAHAN Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa : Nama



: Rosmiati



NIM



: 111 2019 2106



Universitas



: Universitas Muslim Indonesia



Laporan Kasus



: Karsinoma Urotelial



Adalah benar telah menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik berjudul Karsinoma Urotelial dan telah disetujui serta telah dibacakan dihadapan supervisorpembimbing dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia. Makassar,



Januari 2021



Supervisor Pembimbing



dr. Azis Beru Gani, Sp.B



2



KATA PENGANTAR



Alhamdulillah, segala puji bagi Allah Subhanahuwa Ta’ala atas segala rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan studi kasus ini sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Bedah dan Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia. Dalam studi kasus ini penulis melakukan pembahasan mengenai “Karsinoma Urotelial”. Kami sangat menyadari bahwa penulisan studi kasus ini belum mencapai sebuah kesempurnaan. Oleh karena itu, kami dengan penuh harap beberapa saran dan kritik saudara saudari yang dapat memperbaiki penulisan studi-studi kasus selanjutnya. Baik yang kami tulis sendiri atau orang lain. Akhir kata, semoga penulisan ini dapat memberikan sumbangsih bagi keilmuan baik bagi diri sendiri, institusi terkait, dan masyarakat umum.



Makassar, Januari 2021



Penulis



3



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL...........................................................................................1 HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................2 KATA PENGANTAR.........................................................................................3 DAFTAR ISI.......................................................................................................4 BAB I



PENDAHULUAN...............................................................................6



1.1 Definisi..........................................................................................................6 1.2 Epidemiologi ................................................................................................6 1.3 Etiologi..........................................................................................................7 1.4 Patofisiogi....................................................................................................10 1.5 Staging Karsinoma Urotelilal......................................................................12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................16 2.1 Anamnesis...................................................................................................16 2.2 Pemeriksaan Fisik .......................................................................................17 2.3 Pemeriksaan Penunjang...............................................................................18 BAB III PENATALAKSANAAN.................................................................25 3.1 Terapi Farmakologi.....................................................................................25 3.2 Terapi Non-Farmakologi...................................................................... .......28 3.3 Pencegahan..................................................................................................30



4



BAB IV KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS................................................31 4.1 Komplikasi..................................................................................................31 4.2 Prognosis.....................................................................................................32 BAB V KESIMPULAN...................................................................................33 DAFTAR PUSTAKA......................................................................................34



5



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Definisi Karsinoma urotelial adalah keganasan yang terjadi pada sel transisional saluran kemih. Karsinoma urotelial merupakan istilah baru dari karsinoma sel transisional (transitional cell carcinoma). Penyakit ini dapat mengenai berbagai bagian pada saluran kemih, termasuk pelvis ginjal, ureter, kandung kemih, dan duapertiga bagian proksimal uretra. 1 1.2 Epidemiologi Karsinoma urotelial merupakan keganasan paling banyak pada buli (90%) dan menjadi penyebab kematian nomor tiga pada pasien akibat tumor urogenital. Sekitar 90% kasus karsinoma urotelial terjadi pada kandung kemih, sisanya 8% terjadi pada pelvis ginjal dan 2% terjadi pada ureter atau uretra. Di seluruh dunia, karsinoma urotelial menempati urutan ke empat dari seluruh jenis karsinoma dengan insiden sekitar 336.000 kasus setiap tahun. Karsinoma urotelial paling banyak terjadi pada laki-laki daripada wanita dengan rentang usia di atas 50 tahun.1,2 Karsinoma urotelial 3 kali lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Hal ini dikarenakan kebiasaan merokok lebih sering dilakukan oleh lakilaki. Insidensi karsinoma urotelial juga lebih tinggi pada usia 70–90 tahun.



6



Karsinoma urotelial memiliki insidensi lebih tinggi pada negara maju. Pada populasi laki-laki, insidensi karsinoma urotelial terbanyak ditemui di Eropa Selatan dengan age standardized rate per 100.000 (ASR) 21,8, diikuti oleh Eropa Barat dan Amerika Utara.3 Tidak terdapat banyak data epidemiologi karsinoma urotelial di Indonesia. Pada penelitian yang dilakukan oleh Syafa’ah, et al di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang pada tahun 2009–2013, angka kejadian karsinoma urotelial ditemui sebanyak 0,23% dari total populasi pasien yang menjalani pemeriksaan patologi anatomi. Penelitian ini juga menemukan karsinoma urotelial lebih banyak diderita oleh pria (80,3%) dan pasien dengan usia 61–70 tahun.4 1.3 Etiologi Etiologi dari karsinoma urotelial disebabkan karena adanya beberapa factor risiko. Faktor risiko seperti paparan arsenic, merokok, dan paparan bahan kimia lainnya berkontribusi terhadap kejadian karsinoma urotelial.5 Studi terhadap karsinoma urotelial telah mengidentifikasi beberapa faktor risiko, yang paling penting adalah merokok dan berbagai eksposur pekerjaan. Senyawa karsinogenik yang ada dalam rokok yang bertanggung jawab atas karsinoma urotelial belum diidentifikasi secara pasti. Ada lebih dari 60 jenis karsinogen dan spesies oksigen reaktif yang diketahui dalam rokok, dan juga terbukti bahwa asap rokok dapat menyebabkan perubahan pada respons kerusakan DNA, yang secara



7



aditif atau sinergis dapat merusak respons inang terhadap karsinogen.6 Pada perokok, risiko terjadinya karsinoma urotelial meningkat 2-6 kali dibandingkan orang yang tidak merokok. Risiko ini bergantung pada durasi, intensitas merokok, dan jenis rokok yang digunakan. Risiko karsinoma urotelial pada orang yang merokok > 40 batang per hari dilaporkan 2 kali lebih tinggi dibandingkan orang yang merokok < 20 batang per hari. Merokok dikaitkan dengan inhalasi zat tertentu yang bersifat karsinogenik, seperti amino aromatik.7 Pekerjaan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko karsinoma urothelial. Amino aromatic, yang paparannya terjadi di industri kimia dan karet, merupakan bahan karsinogen utama. Pekerja zat warna yang terpapar satu atau lebih zat termasuk benzidin, beta-naftilamina, alfa-naftilamin, dan dianisidin dapat menyebabkan kejadian karsinoma urothelial, walauoun hal ini harus dilakukan skrining urologis berkala. Selain itu, meminum air sumur yang mengandung arsen juga dapat menyebabkan kejadian karsinoma urotelial.6 Hidrokarbon aromatik polisiklik, digunakan dalam produksi aluminium, gasifikasi batu bara, ter batu bara, pembuatan atap dan karbon hitam, juga dikaitkan dengan risiko karsinoma urotelilal. eskipun risiko relatif kanker kandung kemih yang terkait dengan pekerjaan ini kecil, dampak kesehatan masyarakat dapat menjadi signifikan , mengingat jumlah besar orang yang pernah dan bekerja dalam pekerjaan ini.6



8



Adapun yang menyebutkan bahwa konsumsi alcohol juga dikaitkan dapat meningkatkan kejadian karsinoma urotelial. Namun, E.Botteri dalam studi cohort yang ia lakukan tidak menunjukkan hubungan yang jelas antara konsumsi alcohol dan risiko karsinoma urotelial. Beberapa bukti hubungan positif yang mungkin antara asupan alcohol yang tinggi dan risiko karsinoma urotelial ditunjukkan pada pria yang juga merupakan seorang perokok. Hal yang sama dikemukakan oleh Maurice P, et al dalam studi cohort mereka bahwa tidak ada hubungan yang jelas antara konsumsi alcohol dan risiko karsinoma urotelial. Jika ada, hubungan antara konsumsi alkohol dan karsinoma urotelial mungkin kecil. Salah satu factor perancunya adalah seseorang yang perokok8,9 Schistosomiasis



adalah



penyakit



yang



disebabkan



oleh



infeksi



cacing Schistosoma haematobium. Pada negara berkembang, schistosomiasis merupakan faktor risiko yang penting dalam kejadian karsinoma urotelial, terutama di kandung kemih. Cacing Schistosoma haematobium meletakkan telur pada dinding kandung kemih dan menyebabkan iritasi, inflamasi kronik, metaplasia, dan displasia yang selanjutnya dapat berkembang menjadi karsinoma urotelial di kandung kemih.10 Faktor genetik juga merupakan faktor risiko karsinoma urotelial. Riwayat keluarga mempengaruhi survival rate, prognosis, dan perkembangan penyakit. Selain itu,



polimorfisme



genetik,



seperti hereditary



non-polyposis



colorectal



cancer (HNPCC) atau sindrom Lynch, juga dikaitkan dengan karsinoma urotelial, terutama di ureter dan pelvis ginjal.10 9



1.4 Patofisiologi Karsinoma urothelial (UC) muncul dari sel punca yang berdekatan dengan membran basal permukaan epitel. Bergantung pada perubahan genetik yang terjadi, sel-sel ini mungkin mengikuti jalur yang berbeda dalam ekspresi fenotipenya. Patofisiologi karsinoma urotelial dipengaruhi terutama oleh faktor molekuler. Berbagai proses molekuler memiliki peran penting dalam proses karsinogenesis, seperti delesi fragmen kromosom, alterasi epigenetik, mutasi gen, dan alterasi mRNA. Proses molekuler tersebut menyebabkan terjadinya perubahan fungsi sel yang berlanjut pada terjadinya pertumbuhan mandiri (self-sufficient), penghindaran apoptosis, hilangnya sensitivitas terhadap rangsangan anti pertumbuhan (antigrowth), replikasi mandiri yang tidak terbatas, angiogenesis berkelanjutan, invasi organ, serta metastasis.11 Epitel permukaan (urothelium) yang melapisi permukaan mukosa dari seluruh saluran kemih terpapar oleh karsinogen potensial yang diekskresikan dalam urin atau diaktivasi dari prekursor dalam urin dengan menghidrolisis enzim. Jalur biologi molekuler yang paling umum untuk UC melibatkan perkembangan tumor papiler yang menonjol ke dalam lumen kandung kemih dan, jika tidak ditangani, akhirnya menembus membran basal, menyerang lamina propria, dan kemudian berlanjut ke otot kandung kemih, di mana ia dapat bermetastasis.11,12



10



Karsinoma urotelial low grade non-muscle-invasive dan high grade muscleinvasiv e merupakan dua jenis karsinoma urotelial yang berbeda karena perbedaan jalur molekuler. Lesi urotelial yang non invasif dan well differentiated berasal dari proses hiperplasia urotelial yang disebabkan oleh aktivasi jalur transduksi reseptor tyrosine kinase-Ras dan peningkatan frekuensi mutasi fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) dan phosphoinositide-3 kinase α subunit. Di sisi lain, lesi urotelial yang invasif dan poorly-differentiated berasal dari karsinoma in situ, displasia urothelial, atau lesi papiler kandung kemih high-grade yang disebabkan oleh alterasi gen frekuensi tinggi p53 dan retinoblastoma (Rb). Lesi karsinoma urotelial dengan alterasi pada p53, p21, atau Rb memiliki risiko kekambuhan, metastasis, dan kematian yang lebih tinggi.13



Gambar 1. Patogenesis jalur molecular dari karsinoma urothelial superfisial dan dari jalur invasive muscle



Dalam literature lain dikatakan, kanker kandung kemih secara histologis dikenal sebagai karsinoma urothelial, yang biasanya muncul dari urothelium, epitel transisional yang berdiferensiasi baik melapisi kandung kemih. Karsinoma 11



urothelium berkembang melalui dua rute yang berbeda secara klinis dan patologis yaitu papillary dan non-papillary. Sekitar 75-80% tumor kandung kemih adalah lesi papiler superficial yang dikenal sebagai non-muscular invasive urothelial cancer (NMIUC) dan disebut sebagi neoplasia intraurothelial derajat rendah. Tumor ini bisa multifocal dan mungkin kambuh setelah eksisi local, tetapi biasanya tidak menginvasi dinding kandung kemih atau bermetastasis. Perkembangan lesi tingkat rendah dikaitkan dengan penyimpangan molekuler pada onkogen RAS, FGFR3, dan delesi 9q. Kemudian, 20-25% pasien hadir dengan tumor padat non-papiler yang menyerang otot detrusor yang disebut muscular invasive urothelial canceri (MIUC). Ini berasal dari carcinoma in situ (CIS) atau dysplasia yang parah. Tumor ini memiliki kecenderungan tinggi untuk menyebabkan metastasis jauh. Oleh karena itu, mereka disebut sebagai neoplasia intra-urothelial tingkat tinggi dan dikaitkan dengan perubahan pada p53, retinoblastoma (Rb), dan PTEN.13



12



Gambar 2. Ilustrasi skematis dari tahap patologis kanker urothelial kandung kemih, intervensi terapeutik, pengaruh lingkungan, genetik dan molekuler karsinogenesis urothelial, perkembangan dan metastasis.



1.5 Staging Karsinoma Urotelial Staging karsinoma urotelial dilakukan berdasarkan sistem tumour, node, dan metastasis(TNM). Sistem TNM pada karsinoma urotelial berbeda untuk lesi di saluran kemih bagian atas dan kandung kemih.14,15 Tabel 1. Staging TNM pada Karsinoma Urotelial Saluran Kemih Bagian Atas T – Tumor Primer TX



Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak terdapat bukti adanya tumor primer



T0



Ta – Noninvasive papillary carcinoma Tis – Carcinoma in situ



T1



Tumor menginvasi jaringan ikat subepitel



T2



Tumor menginvasi otot Tumor menginvasi lebih dari otot ke jaringan lemak peripelvis atau parenkim ginjal (pelvis ginjal)



T3 T4



Tumor menginvasi lebih dari otot ke jaringan lemak periureter (ureter) Tumor menginvasi organ sekitar atau melewati ginjal menuju jaringan lemak perinefrik



N – Nodus Limfe Regional NX



Nodus limfatikus regional tidak dapat dinilai



N0



Tidak ada metastasis ke nodus limfatikus



N1



Metastasis ke satu nodus limfatikus, ukuran terbesar ≤ 2 cm



13



N2



Metastasis ke satu nodus limfatikus > 2 cm, atau nodus limfatikus multipel



M – Metastasis Jauh M0



Tidak ada metastasis jauh



M1



Metastasis jauh



Tabel 2. Staging TNM pada Karsinoma Urotelial Kandung Kemih T – Tumor Primer TX



Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak terdapat bukti adanya tumor primer



T0



Ta – Noninvasive papillary carcinoma Tis – Carcinoma in situ



T1



Tumor menginvasi jaringan ikat subepitel (lamina propria) Tumor menginvasi muscularis propria T2a – Tumor menginvasi muscularis propria bagian dalam



T2



T2b – Tumor menginvasi muscularis propria bagian luar Tumor menginvasi lebih dari otot ke jaringan lemak perivesical T3a – Invasi ke jaringan lemak perivesikal secara mikroskopik



T3 T4



T3b – Invasi ke jaringan lemak perivesikal secara makroskopik (teraba massa) Tumor menginvasi stroma prostat, vesicula seminalis, uterus,



14



vagina,dinding pelvis, dan/atau dinding abdomen T4a – Invasi ke stroma prostat, vesicula seminalis, uterus, vagina T4b – Invasi ke dinding pelvis, dinding abdomen N – Nodus Limfe Regional NX



Nodus limfatikus regional tidak dapat dinilai



N0



Tidak ada metastasis ke nodus limfatikus



N1



Metastasis ke satu nodus limfatikus di pelvis



N2



Metastasis ke lebih dari satu nodus limfatikus di pelvis



N3



Metastasis ke nodus limfatikus iliaca communis



M – Metastasis Jauh M0



Tidak ada metastasis jauh Metastasis jauh M1a – metastasis jauh terbatas pada nodus limfatikus di luar pelvis



M1



M1b – metastasis jauh di luar nodus limfatikus



15



BAB II DIAGNOSIS 2.1 Anamnesis Keluhan utama yang paling sering adalah hematuri, yaitu sebanyak 80-90% kasus. Hematuria pada karsinoma urotelial dapat berupa hematuria makroskopik atau mikroskopik. Pada karsinoma kandung kemih, hematuria lebih sering terlihat secara langsung oleh pasien (gross haematuria). Sekitar 80-90% pasien dengan karsinoma urotelial buli-buli datang dengan keluhan painless hematuri. Hematuri dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. Disuri, frekuensi, dan urgensi ditemukan sebanyak 25% kasus. Keluhan disuri, frekuensi, dan urgensi menunjukkan telah terjadi invasi tumor pada otot detrusor kandung kemih. 16 Selain hematuria, 20% pasien dengan karsinoma urotelial, terutama pada saluran kemih bagian atas, mengeluhkan nyeri pinggang. Nyeri biasanya berisfat tumpul dan disebabkan oleh gangguan bertahap dari collecting system. Kolik ginjal juga dapat terjadi disebabkan adanya bekuan darah. 10% pasien dapat mengeluhkan adanya benjolan pada daerah lumbal. Selain itu, pasien juga dapat mengalami gejala sistemik seperti tidak nafsu makan, penurunan berat badan, malaise, lelah, demam, keringat malam, atau batuk. Gejala sistemik sering dikaitkan dengan kemungkinan metastasis dari karsinoma urotelial ke sistem organ lain. Perlu juga ditanyakan factor 16



risiko pasien termasuk riwayat merokok, paparan zat kimia, gaya hidup, dan riwayat keluarga yang mengalami karsinoma urotelial.14,17 2.2 Pemeriksaan Fisik Pada non-muscular invasive urothelial cancer (NMIUC) biasanya tidak ditemukan selama pemeriksaan fisik. Dalam kasus yang jarang terjadi, massa dapat teraba selama pemeriksaan perut, panggul, rektal, atau bimanual. Pemeriksaan bimanual dapat dianggap sebagai bagian dari penentuan stadium lesi. Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum (supaya otot buli-buli relaks). Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau colok vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli-buli di daerah suprasimfisis untuk memperikirakan luas infiltrasi tumor. Penilaian fiksasi kandung kemih ke dinding samping panggul di sekitarnya juga penting saat merencanakan penatalaksanaan definitif untuk tumor lokal lanjut yang mungkin tidak dapat diangkat dengan pembedahan.11,17 Pada karsinoma urothelial saluran kemih bagian atas pemeriksaan fisik biasanya tidak informative atau spesifik, terutama pada pasien dengan penyakit stadium awal. Massa panggul yang teraba (palpable flank mass) dapat ditemukan pada kurang dari 20% pasien.18 Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut dapat ditemukan adanya edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.17



17



Gambar 3. Palpasi bimanual urologi



2.3 Pemeriksaan Penunjang Pasien dengan gross hematuria atau mikroskopis harus menjalani evaluasi urologis. Pemeriksaan penunjang dapat dimulai dari pemeriksaan yang paling sederhana yaitu hitung darah lengkap. Pada hitung darah lengkap (CBC), adanya anemia. Selain itu, urinalisis juga dilakukan secara rutin untuk mengevaluasi keberadaan sel darah merah. Kehadiran sel darah merah dalam urin mengharuskan evaluasi oleh ahli urologi untuk menyelidiki penyakit serius. Pedoman American Urological Association (AUA) mendefinisikan mikrohematuria sebagai adanya ≥3 sel darah merah pada evaluasi mikroskopis dari spesimen urin yang dikumpulkan dengan benar. Pemeriksaan mikrohematuria harus didasarkan pada riwayat dan temuan pemeriksaan fisik sambil mempertimbangkan faktor risiko individu pasien untuk keganasan genitourinari.11



18



Gross hematuria selalu membutuhkan penilaian yang cermat dengan studi pencitraan dari seluruh saluran kemih (CT urografi) dan sistoskopi. Namun, sebelum melakukan pemeriksaan tersebut, kultur urin harus dilakukan untuk memastikan bahwa urin bebas dari bukti infeksi. 11 Cystoscopy merupakan pemeriksaan baku emas untuk karsinoma urotelial kandung kemih. Seluruh lesi abnormal, seperti lesi flat, lesi papillary, atau lesi padat, perlu



dibiopsi



untuk



melalui cyctoscopy yang



diperiksa disebut



secara



histologi.



sebagai transurethral



Biopsi



resection



dilakukan of



bladder



tumour (TURBT). Sampel jaringan kandung kemih yang ideal harus mencakup muscularis propria untuk menilai invasi tumor ke otot. Ureteroscopy fleksibel digunakan untuk menilai ureter dan pelvis ginjal, serta mengambil jaringan untuk pemeriksaan patologi. Biopsi dengan ureteroscopy  dapat menentukan grading tumor pada 90% kasus dengan angka negatif palsu yang rendah. 14



Gambar 4. Cytoscopy



19



Gambar 5. TURBT



Gambar 6. Ureterescopi



20



Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan adalah sitologi. Sitologi adalah metode non-invasif standar untuk diagnosis dalam mendeteksi karsinoma kandung kemih. Sitologi digunakan untuk menilai perubahan morfologi dalam sel utuh. Sel urothelial yang terkelupas dilihat menggunakan mikroskop. Pengambilan sampel untuk sitology setidaknya 100 mL spesimen biasanya cukup untuk sitologi urin. Sampel pagi pertama sebaiknya tidak digunakan, karena sel-sel yang berada dalam urin semalaman cenderung menjadi terdistorsi dan sulit untuk dianalisis. Jika urin sangat encer, jumlah sel mungkin tidak mencukupi, sehingga membutuhkan volume urin yang lebih besar. Oleh karenanya, perlu dilakukan pencucian kandung kemih dengan menempatkan kateter ke dalam kandung kemih dan mengairi secara kuat dengan larutan garam. Sitologi pencucian kandung kemih menghasilkan lebih banyak sel tumor dalam sampel dan lebih sensitif dalam mengidentifikasi kanker, terutama untuk high-grade tumor.11



21



Gambar 7. Sitologi urin



Gambar 8. Pewarnaan pap yang menunjukkan karsinoma urothelial derajat tinggi pada sitologi cuci kandung kemih.



Pemeriksaan IVU (Intravenous urography) dapat mendeteksi adanya tumor berupa filling defect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum. Retrograde pyelography (RPG) sangat berguna ketika ginjal tidak



22



dapat divisualisasikan melalui IVU atau ketika insufisiensi ginjal atau alergi kontras yang parah menghalangi kinerja IVU. RPG yang dilakukan dengan benar merupakan konfirmasi pada sekitar 85% kasus.17,18



Gambar 8. IVU menunjukkan tumor papilar yang kecil sebagai gambaran filling defect pada dinding lateral kanan dari buli-buli



23



Gambar 9. Pyelogram intravenous menunjukkan adanya karsinoma urothelial pada ureter kiri bagian atas (panah putih)



Gambar 10. Filling defect apat dilihat di pelvis ginjal kiri (panah hitam). Pasien menjalani nefroureterektomi kiri. Tumornya adalah karsinoma urothelial derajat rendah berukuran 2,5 × 2 × 1 cm.



CT scan memiliki akurasi diagnostik paling baik dibandingkan pemeriksaan radiologi lain dalam penegakan diagnosis karsinoma urotelial. CT scan dapat



24



mengambil gambar saluran kemih dalam potongan tipis tanpa kehilangan resolusi gambar. Namun, lesi datar (flat lesions) tanpa massa atau penebalan urotelial tidak dapat terlihat melalui CT scan.14



Gambar 11. Karsinoma sel transisi dari sistem pelvicalyceal ginjal kanan



BAB III PENATALAKSANAAN



3.1 Terapi Farmakologi 3.1.1 Medikamentosa



25



Terapi medikamentosa pada karsinoma urotelial mencakup terapi topikal intravesikal, kemoterapi sistemik, dan imunoterapi.19 Kemoterapi Topikal Terapi topikal dilakukan sebagai terapi pendamping tindakan reseksi untuk mencegah kekambuhan atau sebagai terapi eliminasi penyakit yang tidak terkontrol dengan tindakan reseksi saja. Terapi ini menggunakan vaksin bacillus CalmetteGuerin (BCG) , mitomycin C (MMC) , atau gemcitabine.19 Pada kandung kemih, terapi topikal dimasukkan ke intravesika dengan kateter. Sedangkan pada saluran kemih bagian atas, terapi topikal adjuvan dimasukkan melalui nefrostomi perkutan atau stent ureter. Dosisnya antara lain:19 



1 vial vaksin BCG yang dilarutkan dalam 50 ml cairan salin normal, setiap 4–6 minggu selama 3 tahun. Angka rekurensi setelah pemberian vaksin BCG dilaporkan berkisar 12,5-50%.







40 mg mitomycin C yang dilarutkan dalam 40 ml cairan salin normal, setiap 1 minggu selama 6–8 minggu diikuti pemberian per bulan selama 1 tahun. Angka rekurensi dilaporkan berkurang hingga 14,2%.







2000 mg gemcitabine yang dilarutkan dalam 50 atau 100 ml cairan salin normal, setiap minggu selama 6 minggu. Angka rekurensi setelah pemberian belum diketahui. Pemberian BCG intravesika bersifat imunoterapi dengan menekan rekurensi serta progresifitas dari karsinoma kandung kemih sehingga diindikasikan untuk pen26



derita-penderita yang cenderung mengalami kekambuhan setelah operasi reseksi transuretral. MMC paling efektif diberikan sesegera mungkin setelah operasi, dimana MMC akan melapisi lapisan mukosa kandung kemih dan bekerja menghentikan pertumbuhan menghentikan pertumbuhan serta pembelahan sel-sel kanker tersebut. Tujuan dari terapi ini adalah untuk mematikan sel-sel kanker sehingga mukosa kandung kemih akan terbebas dari sel-sel kanker, yang dengan demi- kian akan mengurangi angka kekam- buhan sampai dengan 40%.16 Kemoterapi sistemik Kemoterapi pada karsinoma urotelial diberikan pada penyakit tahap lanjut (pT4b atau N+) atau metastasis jauh (M+). Kombinasi kemoterapi cisplatin-based telah digunakan, yaitu:19 



Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, dan cisplatin (MVAC) sebagai lini pertama







Gemcitabine dan cisplatin (GC)







Gemcitabine, paclitaxel, dan cisplatin (GPC) MVAC merupakan kemoterapi lini pertama pada karsinoma urotelial, namun toksisitasnya menyebabkan lini lain lebih sering dipakai. GC merupakan kombinasi yang paling sering dipakai karena efek neutropenia, demam, dan mukositisnya lebih rendah dengan respon terapi dan angka kesintasan yang sama baik dengan MVAC. Namun, efek anemia dan trombositopenia lebih sering dijumpai pada GC. Kombinasi



27



GPC jarang digunakan karena tidak lebih efektif daripada GC. Kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi adjuvan maupun neoadjuvan Imunoterapi Imunoterapi merupakan terapi lini kedua pada tata laksana karsinoma urotelial lanjut. Agen imunoterapi diberikan pada pasien karsinoma urotelial yang tidak dapat menerima kemoterapi. Terdapat lima agen imunoterapi inhibitor programmed death 1  (PD-1) atau programmed death-ligand 1 (PD-L1) yang digunakan dalam tata laksana karsinoma urotelial lanjut, yaitu:19 



Atezolizumab 1200 mg intravena tiap 3 minggu







Pembrolizumab 200 mg intravena tiap 3 minggu







Nivolumab 3 mg/kg intravena tiap 2 minggu







Durvalumab 10 mg/kg intravena tiap 2 minggu







Avelumab 10 mg/kg intravena tiap 2 minggu 3.2 Terapi Non-Farmakologi Tindakan pembedahan dilakukan pada karsinoma urotelial yang masih terlokalisir dan belum mengalami metastasis jauh. Tindakan pembedahan yang termasuk dalam tata laksana karsinoma urotelial adalah pembedahan penyelamatan ginjal, reseksi ureter, reseksi kandung kemih, nefroureterektomi radikal, dan sistektomi radikal.15



28



Nefroureterektomi Radikal Teknik pembedahan radikal tradisional untuk karsinoma urotelial adalah nefroureterektomi total dengan eksisi bladder cuff di sekitar orifisium uretera. Hal ini dilakukan untuk mencegah rekurensi karsinoma. Transeksi ureter sebaiknya dihindari karena ada risiko tinggi jaringan tumor masuk ke retroperitoneum. Teknik laparoskopi bisa digunakan untuk melakukan nefroureterektomi radikal dan dilaporkan sama efektifnya dengan pembedahan terbuka. Jika dilakukan secara laparoskopi, darah yang hilang, nyeri, dan lama rawat dilaporkan lebih sedikit. Nefroureterektomi radikal dikontraindikasikan pada tumor invasif atau berukuran besar. Pembedahan Penyelamatan Ginjal (Kidney-Sparing Surgery) Kidney-sparing surgery dilakukan pada pasien karsinoma urotelial saluran kemih bagian atas dengan risiko rendah. Tindakan ini dilakukan untuk menghindari morbiditas akibat pembedahan radikal, tanpa mengganggu luaran onkologi dan fungsi ginjal. Reseksi Ureter Reseksi ureter secara segmental dengan batas luas dilakukan untuk mendapatkan spesimen untuk penegakan diagnosis, staging, dan grading tanpa mengganggu ginjal. Limfadenektomi juga dapat dilakukan bersamaan dengan reseksi



29



ureter. Ureterektomi distal total dengan neocystotomy diindikasikan pada tumor risiko rendah di ureter distal yang tidak dapat diambil secara endoskopik dan pada tumor risiko tinggi bila pembedahan penyelamatan ginjal sangat diperlukan. Reseksi Kandung Kemih Reseksi kandung kemih dilakukan melalui cystoscopy atau yang disebut juga sebagai transurethral resection of bladder tumour (TURBT). TURBT merupakan terapi awal dan digunakan sebagai acuan untuk menentukan terapi berikutnya. Reseksi kandung kemih merupakan terapi penyelamatan kandung kemih (bladdersparing). Sistektomi Radikal Sistektomi diindikasikan pada karsinoma urotelial dengan tumor muscleinvasive di mana reseksi segmental tidak dapat dilakukan, tumor non muscle invasive di mana manajemen konservatif tidak dapat dilakukan, tumor T1 high grade terutama terkait carcinoma in situ, dan gejala kandung kemih yang mengganggu aktivitas dan kualitas hidup. Sistektomi radikal mencakup pembuangan kandung kemih dan kelenjar limfe pelvis, serta pembuatan saluran dan reservoir untuk aliran urin. Bila metastasis terkonfirmasi, pada pria, sistektomi radikal dapat mencakup pembuangan prostat, vesikula seminalis, dan uretra proksimal. Sedangkan pada wanita, sistektomi radikal dapat mencakup pembuangan uretra, uterus, tuba falopi, ovarium, dinding vagina anterior, dan fascia sekitar.



30



3.3 Pencegahan Pencegahan karsinoma urotelial dapat dilakukan dengan memberi edukasi dan promosi kesehatan berupa pencegahan penyakit tidak menular dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, melalui program CERDIK:21 1. Cek kesehatan secara berkala 2. Enyahkan asap rokok 3. Rajin aktifitias fisik 4. Diet sehat dengan kalori seimbang 5. Istirahat cukup 6. Kelola stress Selain itu, dapat pula dilakukan dengan menghindari factor risiko seperti hindari rokok, hindari paparan zat kimia yang berpotensi menyebabkan terjadinya karsinoma urothelial.



BAB IV KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS 4.1 Komplikasi



31



Komplikasi yang dapat terjadi apabila karsinoma urotelial tidak mendapatkan penanganan adalah perkembangan penyakit yang semakin berat, obstruksi saluran kemih, perdarahan, infeksi, metastasis, dan kematian.20 Komplikasi tindakan pembedahan seperti nefroureterektomi terbuka atau laparaskopi yang dapat muncul termasuk perdarahan, cedera pada usus atau visera disekitarnya, kelemahan dinding perut akibat neurapraksia, dan hernia port site. Prosedur terbuka dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi paru pasca operasi dibandingkan dengan pendekatan laparoskopi. Kematian perioperatif 30 hari adalah 1,8%. 20 Komplikasi dari terapi topikal masih menjadi masalah. Beberapa komplikasi yang pernah dilaporkan antara lain perforasi, striktur, disuria, peningkatan frekuensi buang air kecil, mielosupresi, sepsis,



dan dermatitis kontak. Pada kasus jarang,



vaksin BCG intravesikal dapat menyebabkan infeksi granulomatosa yang membutuhkan terapi antituberkulosis.19



4.2 Prognosis Prognosis penderita karsinoma urotelial tergantung dari pada kelas histologi dan stadium penyakit. Karsinoma yang telah menginvasi jaringan perivesika dan bermetastasis ke jaringan limf mempunyai prognosis yang buruk. Angka harapan hidup lima tahun untuk karsinoma yang invasif adalah 45-55%.11 32



BAB V KESIMPULAN



Karsinoma urotelial adalah keganasan yang terjadi pada sel transisional saluran kemih. Karsinoma urotelial merupakan keganasan paling banyak pada buli



33



(90%) dan menjadi penyebab kematian nomor tiga pada pasien akibat tumor urogenital. Faktor risiko seperti paparan arsenic, merokok, schistosomiasis, dan gangguan genetik



berkontribusi terhadap kejadian karsinoma urotelial. Pasien



biasanya datang dengan keluhan utama hematuria. Selain hematuria, 20% pasien dengan karsinoma urotelial, terutama pada saluran kemih bagian atas, mengeluhkan nyeri pinggang. Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan berupa palpasi bimanual hingga pemeriksaan penunjan berupa urinalsis, sistoskopi, sitology, hingga CT-Scan. Karsinoma urotelial dapat ditatalaksana dengan terapi topical intravesikal, kemoterapi, imunoterapi hingga terapi pembedahan. Prognosis penderita karsinoma urotelial tergantung dari pada kelas histologi dan stadium penyakit. Komplikasi yang dapat terjadi apabila karsinoma urotelial tidak mendapatkan penanganan adalah perkembangan penyakit yang semakin berat, obstruksi saluran kemih, perdarahan, infeksi, metastasis, dan kematian.



DAFTAR PUSTAKA 1. Dietrich B, Srinivas S. 2018 Urothelial carcinoma: the evolving landscape of immunotherapy for patients with advanced disease. Res Rep Urol. ;10:7-16. doi: 10.2147/RRU.S125635 



34



2. Kristiana, Ris, dkk. 2018. Profil Mutasi H-RAS Ekson 2,3,4 pada Karsinoma Urotelial Buli dan Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential di RSHS Bandung Periode 2010-2015. Majalah Patologi Departemen Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 27(1): 7-11. 3. Wong MC, dkk. 2018. The global epidemiology of bladder cancer: a joinpoint regression analysis of its incidence and mortality trends and projection. Scientific reports. 8(1):1-2.  4. Syafa’ah AN, Maulani H, Suciati T. 2015. Angka Kejadian Karsinoma Urothelial di Bagian Patologi Anatomi RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang Periode Tahun 2009-2013. Majalah Kedokteran Sriwijaya. 47(1):10-6. 5. Cheng-Huang Shen, dkk. 2017. Clinical and demohraphic characteristic among patients with urothelial carcinomas of the upper urinary tract and bladder in Taiwan. Journal of The Chinese Medical Association. 80(9):563568.



Diakses



melalui



https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1726490117301430



pada



tanggal 11 Januari 2021. 6. Miyazaki, Jun. Nishiyama, Hiroyuki. 2017. Epidemiolgy of urothelial carcinoma. International Journal of Urology. 24(10). Diakses melalui https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/iju.13376 pada tanggal 11 Januari 2021.



35



7. Kaseb H, Aeddula NR. Cancer, Bladder. 2019. In: StatPearls. Treasure Island (FL):



StatPearls



Publishing;



Diakses



melalui



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536923/ pada tanggal 11 Januari 2021. 8. E. Botteri, dkk. 2017. Alcohol consumption and risk of urothelial cell bladder cancer in the European prospective investigation into cancer and nutrition cohort.



Internation



Journal



of



Cancer.



141(10).



Diakses



melalui



https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijc.30894 pada anggal 11 Januari 2021. 9. Maurice P.A, dkk. 2001. Alcohol Consumption and Bladder Cancer Risk : Result from the Netherlands Epidemiology,



Cohort Study. American Journal of



153(1):38-41.



Diakses



melalui



https://academic.oup.com/aje/article/153/1/38/107786 pada anggal 11 Januari 2021. 10. Truţa A, Saraci G, Hodor-Popon TA, Ghervan L, Pop IV. 2015 . Etiopathogenesis of bladder cancer. Risk factors, genetic aspects and novel diagnosis biomarkers. Human and Veterinary Medicine. Sep 1;7(3):206-14.  11. Babaian,



Kara.



2020.



Bladder



Cancer.



Diakses



melalui



https://emedicine.medscape.com/article/438262-overview#a1 pada tanggal 11 Januari 2021. 12. Gibson, Michael. 2019. Transitional cell carcinam pathophysiology. Diakses melalui 36



https://www.wikidoc.org/index.php/Transitional_cell_carcinoma_pathophysio logy pada tanggal 11 Januari 2021. 13. Shin JH, Lim JS, Jeon BH. 2018.



Pathophysiology of Bladder Cancer.



Bladder Cancer, pp. 33-41. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-8099391.00003-5  14. Steinberg GD, Sachdeva K, Jana BRP. Bladder cancer. Medscape: Drugs & Diseases. 2020. https://emedicine.medscape.com/article/438262-overview#a1  15. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J, eds. Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill; 2015.  16. Senduk, Samuel, dkk. 2010. Karsinoma Kandung Kemih. Jurnal Biomedik. 2(1):58-66 17. Purnomo, Basuki. 2015. Karsinoma Buli-Buli dalam buku Dasar-dasar Urologi Edisi Ketiga. CV.Agung Seto: Jakarta. 18. Jana, Bagi RP. 2019. Renal Transitional Cell Carcinoma Clinical Presentation.



Diakses



melalui



https://emedicine.medscape.com/article/281484-clinical#b1 pada tanggal 11 Januari 2021. 19. Rouprêt M, Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, Shariat SF, van Rhijn BW, Comperat E, Sylvester RJ, Kaasinen E, Böhle A, Redorta JP. EAU guidelines on non–muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. European urology. 2013 Oct 1;64(4):639-53. 



37



20. Richards, Kyle. 2020. What are the possible complications of urothelial tumors



of



the



renal



pelvis



and



ureters?.



Diakses



melalui



https://www.medscape.com/answers/452449-177965/what-are-the-possiblecomplications-of-urothelial-tumors-of-the-renal-pelvis-and-ureters#qna pada tanggal 12 Januari 2021.



38