22 0 2 MB
KARSINOMA LIDAH
Disusun oleh : CHRISTINA DIAN RINESTI 11/323999/KU/14806 Pembimbing: dr. Gede Hariyanto, Sp.B(K)Onk KEPANITERAAN KLINIK BEDAH ONKOLOGI RSPAU S. HARDJOLUKITO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA 2017
Karsinoma Lidah A. Latar Belakang Karsinoma lidah merupakan keganasan jenis karsinoma yang mengenai lidah dan hampir 95% berupa karsinoma sel skuamosa. Karsinoma lidah terletak sebagian besar pada dua pertiga anterior lidah, umumnya pada tepi lateral dan bawah lidah yaitu sekitar 40-‐75%. Keganasan ini menempati insiden 1% dari seluruh karsinoma tubuh dan merupakan keganasan rongga mulut yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 25-‐45%. B. Anatomi dan Fisiologi Lidah adalah suatu organ muskular yang berhubungan dengan pengunyahan, pengecapan dan pengucapan yang terletak pada sebagian di rongga mulut dan faring. Lidah berfungsi untuk merasakan rangsangan rasa dari benda-‐benda yang masuk ke dalam mulut kita. Lidah dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu radiks, korpus, dan apeks. Radiks lidah melekat pada tulang hioid dan mandibula, di bagian bawah kedua tulang terdapat otot geniohioid dan otot milohioid. Korpus lidah bentuknya cembung dan bersama apeks membentuk duapertiga anterior lidah. Radiks dan korpus dipisahkan oleh alur yang berbentuk ”V” yang disebut sulkus terminalis.
Fig. 1 Anatomi Lidah
Persarafan lidah dibagi menjadi 3, yaitu sensoris, sekretomotorik, dan motoric. Sensorik lidah berfungsi untuk pengecapan yang diinervasi oleh N. lingualis cabang N. mandibularis yang merupakan cabang ke tiga dari N. trigeminus sedangkan sekretomotorik diinervasi oleh korda timpani cabang dari N. fasialis. Bagian posterior lidah baik sensorik maupun sekretomotorik diinervasi oleh N. glosofaringeus. Motorik otot lidah terutama dipersarafi nervus hipoglossus. Vaskularisasi Lidah terdiri dari salah satunya adalah arteri lingualis. Arteri lingualis merupakan cabang dari arteri karotis eksterna. Arteri ini terus berjalan melewati otot-‐otot pengunyahan bagian posterior menuju ke tulang hioid, kemudian bersama-‐sama dengan nervus hipoglosus dan vena lingualis menuju otot hioglosus. Setelah melewati otot hioglosus arteri lingualis ini bercabang, yaitu rami dorsalis lingual dan di ujung anterior terbagi lagi menjadi dua cabang terminalis yaitu arteri sublingualis yang berjalan diantara otot genioglosus dan glandula sublingual, dan Arteri lingualis profunda terletak di bagian lateral permukaan bawah lidah. Vena-‐vena pada lidah terdiri dari Vena lingualis profunda yang terletak pada membran mukosa bagian lateral bawah lidah. Vena lingualis profunda dan vena sublingualis bergabung dengan dorsal lingualis di daerah posterior dari otot hioglossus, lalu berjalan menuju vena jugularis. Pembuluh limfatik lidah berjalan di belakang papila sirkumvalata menuju posterior menembus dinding faring dan memasuki nodus limfatikus di daerah servikal yang terletak di sebelah lateral vena jugularis interna: Pembuluh marginal terdapat pada satupertiga luar dari permukaan atas lidah. Pembuluh marginal terbagi menjadi dua bagian, bagian anterior berjalan dari ujung lidah dan berakhir di nodus limfatikus submaksilaris, bagian posterior berjalan di belakang otot milohioid dan berakhir di nodus jugulo omohioiedeus. Dan pembuluh sentral, pembuluh ini berjalan dari ujung lidah ke bawah melalui otot miloihioid dan berakhir pada nodus submental. Struktur-‐struktur superficial dari lidah Pada membrana mukosa yang melapisi lidah yaitu dipunggung lidah, dipinggir kanan dan kiri dan disebelah muka terdapat tonjolan yang kecil-‐kecil disebut dengan papillae. Pada dasarnya papillae ini terdapat kuncup-‐kuncup pengecap sehingga kita dapat menerima atau merasa cita rasa. Ada empat macam papillae, yaitu: papillae filiformes, papillae fungiformes, papillae circumvallatae dan papillae foliatae. Area dibawah lidah disebut dasar mulut. Membran mukosa disini bersifat licin, elastis dan banyak terdapat pembuluh darah yang menyebabkan lidah ini mudah bergerak, serta pada mukosa dasar mulut tidak terdapat papillae. Dasar mulut dibatasi oleh otot-‐otot lidah dan otot-‐otot dasar mulut yang insertionya disebelah dalam mandibula. Disebelahdalam mandibula ini terdapat kelenjar-‐kelenjar ludah sublingualis dan submandibularis.
Otot-‐otot pada lidah Lidah adalah satu organ otot dengan kekenyalan yang baik sekali sewaktu bergerak, hal ini dapat dilihat pada waktu mengunyah. Otot-‐otot instrinsik dan extrinsic. Otot-‐otot Instrinsik – – – –
M. Longitudinalis superior. M. Longitudinalis inferior. M. Transversus linguae. M. Verticalis linguae.
Otot-‐otot ekstrinsik – – – – –
M. genioglossus M. Hyoglossus. M. Chondroglossus M. Palatoglossus. M.Styloglossus
Fig. 2 Otot-‐otot lidah
C. Etiologi Faktor penyebab karsinoma sel skuamosa rongga mulut belum diketahui secara pasti, namun bersifat multifaktorial dan menyangkut faktor ekstrinsik dan intrinsik. Yang termasuk faktor ekstrinsik adalah agen eksternal seperti tembakau, alkohol, sifilis dan paparan sinar ultra violet. Sedangkan faktor intrinsik termasuk keadaan sistemik seperti genetik, malnutrisi dan defisiensi zat besi. Faktor risiko untuk pengembangan dasar karsinoma lidah termasuk alkohol kronis dan penggunaan tembakau, usia lebih tua, lokasi geografis, dan sejarah keluarga atas kanker saluran aerodigestive. Paparan Lingkungan untuk polisiklik hidrokarbon aromatik, asbes, dan asap pengelasan dapat meningkatkan resiko
kanker faring. Kekurangan gizi dan agen infeksi (terutama papillomavirus dan jamur) juga mungkin memainkan peran penting. Sejumlah besar penyebab kanker ganas lidah telah diduga, tetapi berdasarkan para ahli belum ada pernyataan yang dapat dibuat secara tegas. Namun ada beberapa dugaan bahwa kanker ganas lidah terjadi karena ada hubungan dengan beberapa gangguan tertentu atau penyakit-‐penyakit tertentu. Beberapa penelitian didapat bahwa penyakit syphilis, baik pada kasus aktif atau sekurang-‐ kurangnya telah ada riwayat penyakit syphilis sebelumnya, sering dijumpai bersama-‐ sama dengan kanker ganas lidah. Sejumlah kasus telah diobservasi dimana kanker ganas lidah timbul pada tempat yang sesuai dengan sumber iritasi kronik seperti caries gigi atau gigi busuk dengan calculus yang banyak, dan juga bisanya karena pemasangan gigi palsu atau prothesa yang posisinya tidak cocok. Nikotin dalam tembakau berefek karsinogenik, perokok mudah terkena kanker lidah. Setelah kanker lidah disembuhkan masih tetap merokok, maka peluang timbulnya kanker primer kedua sangat meningkat. Bir dapat menjadi pelarut zat karsinogen, memacu zat karsinogen masuk ke lidah. Data luar negeri menunjukkan insiden kanker rongga mulut di kalangan perokok dan peminum bir adalah 15,5 kali dari bukan perokok, bukan peminum bir. Efek karsinogenik dari tembakau sebagian besar dirangsang oleh zat kimia yang terdapat pada asap rokok. Kebiasaan higiene oral buruk, rudapaksa radiasi, rudapaksa mekanik, seperti penyangga gigi, gigi palsu yang tidak pas, karies dentis, gigi yang cacat, spur dan benda asing lain bergesekan dengan lidah menimbulkan transformasi ganas; Kesukaan mengunyah pinang mungkin menjadi faktor pemicu karsinogen. Beberapa infeksi telah terbukti memiliki hubungan dengan kanker lidah, yaitu Infeksi treponema pallidum, HPV (Human Papiloma Virus), dan timbulnya kanker lidah jenis tertentu memiliki hubungan tertentu. Faktor genetik, kerentanan individual, gangguan metabolik nutrient, etnis juga berkaitan dengan timbulnya kanker lidah. Pasien Karsinoma nasofaring pasca radioterapi memiliki insiden kanker lidah meningkat. D. Patofisiologi Squamous sel carcinoma pada lidah sering timbul pada daerah epithelium yang tidak normal, tetapi selain keadaan tersebut dan mudahnya dilakukan pemeriksaan mulut, lesi sering tumbuh menjadi lesi yang besar sebelum pasien akhirnya datang ke dokter. Squamous sel carcinoma terjadi karena destruksi kontrol siklus sel, hilangnya kemampuan apoptosis, dan meningkatnya aktivitas invasi dan metastasis. Terbentuknya karsinoma sel skuamosa pada lidah merupakan proses bertahap karena adanya gangguan fungsi gen-‐gen pemacu pertumbuhan protoonkogen dan gen penghambat tumor.
Pada squamous sel carcinoma terjadi peningkatan produksi protein EGF, EGFr, dan Ras (protoonkogen). Proses terpenting pada karsinogenesis karsinoma sel skuamosa terletak pada peralihan fase G1 dan S. Protein C-‐myc dan cyclin D yang bekerja pada masa peralihan fase G1 da S mengalami peningkatan ekspresi. Pembelahan sel epitel rongga mulut (keratinosit) normalnya distimulasi oleh epidermoid growth factor (EGF) yang terikat dengan Epidermoid growth factor receptor (EGFr) yang kemudian akan mengaktifkan protein Ras. Pada keadaan aktif protein Ras memacu kinase cascade yaitu protei Raf, mitogen enhanced kinase (MEK), dan mitogen activated protein kinase (MAPK) sehingga menyebabkan meningkatnya C-‐myc dalam nukleus. Hal tersebut menyebabkan terstimulasinya transkripsi Cyclin D yang akan mengaktifkan CDK. CDK yang aktif merupakan katalisator fosforilasi Retinoblastoma Tumor Supressor Genes (pRb). Fosforilasi dari pRb akan melepaskan faktor-‐kaktor transkripsi E2F yang dibutuhkan untuk transkripsi protein-‐protein untuk replikasi DNA. Selanjutnya replikasi DNA akan diikuti oleh pembelahan sel. Disregulasi pembelahan sel keratinosit epitel rongga mulut, khususnya pada lidah dapat menyebabkan terbentuknya karsinoma sel skuamosa. Biomolekular Markers pada Karsinoma Lidah Beberapa biomolekular markers telah terbukti untuk menentukan prognosis atau terjadinya karsinoma lidah, yaitu: •
Viral infection Kanker Oropharyngeal sangat erat kaitannya dengan manusia virus papiloma (HPV), yang tumbuh pada masa muda orang dewasa menyumbang peningkatan proporsional dalam kejadian tersebut dari kanker tonsil Subtipe 16 dan 18 umumnya terlibat dalam patogenesis karsinoma oropharyngeal, dan dicurigai meningkatkan risiko kanker lidah hingga 3-‐5 kali.
•
Hypoxia Deretan arsitektur vaskular dan perubahan nekrotik di dalamnya jaringan neoplastik bertanggung jawab atas hipoksia tumor, yang terkait dengan hasil buruk pada pasien. Tumor beroksigen yang buruk memiliki prognosis buruk mungkin tahan terhadap radio dan kemoterapi, dan nikmat perkembangan ganas. Sel tumor menempel pada perubahan genetik bertahan lebih lama dari sel normal di lingkungan hipoksia dan lebih cenderung menular ketidakstabilan genom sebagai konsekuensi tekanan selektif. Setelah itu kloning neoplastik dapat dengan mudah tumbuh, meningkat angiogenesis dan motilitas, dan akhirnya menyebar melalui sistem limfatik atau pembuluh darah
•
VEGF
Faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGFs) adalah termasuk dalam golongan protein dengan sifat angiogenik spesifik yang meningkatkan pembuluh darah permeabilitas, dan pertumbuhan sel endotel, proliferasi, migrasi, dan diferensiasi. VEGF-‐A / vascular faktor permeabilitas dan VEGF-‐C baru-‐baru ini dikenali sebagai faktor lymphangiogenic / angiogenic yang menginduksi getah bening dan pembuluh darah hiperplasia dan memudahkan tumor perkembangan dan metastasis. Kishimoto dkk. menyelidiki hubungan antara ekspresi VEGF-‐C dan metastasis kelenjar getah bening regional dalam karsinoma lidah dengan memeriksa ekspresi imunohistokimia pada spesimen biopsy diperoleh dari 62 pasien. Pada tahap awal (T1 dan T2), ekspresi VEGF-‐C berkorelasi erat dengan kelenjar getah bening metastase (P