Karsinoma Lidah [PDF]

Citation preview

KARSINOMA  LIDAH      



       



Disusun  oleh  :   CHRISTINA  DIAN  RINESTI   11/323999/KU/14806     Pembimbing:   dr.  Gede  Hariyanto,  Sp.B(K)Onk     KEPANITERAAN  KLINIK  BEDAH  ONKOLOGI   RSPAU  S.  HARDJOLUKITO       FAKULTAS  KEDOKTERAN     UNIVERSITAS  GADJAH  MADA   2017



Karsinoma  Lidah   A. Latar  Belakang     Karsinoma  lidah  merupakan  keganasan  jenis  karsinoma  yang  mengenai  lidah   dan  hampir  95%  berupa  karsinoma  sel  skuamosa.  Karsinoma  lidah  terletak  sebagian   besar  pada  dua  pertiga  anterior  lidah,  umumnya  pada  tepi  lateral  dan  bawah  lidah   yaitu   sekitar   40-­‐75%.   Keganasan   ini   menempati   insiden   1%   dari   seluruh   karsinoma   tubuh  dan  merupakan  keganasan  rongga  mulut  yang  paling  sering  ditemukan  yaitu   sekitar  25-­‐45%.   B. Anatomi  dan  Fisiologi     Lidah   adalah   suatu   organ   muskular   yang   berhubungan   dengan   pengunyahan,   pengecapan   dan   pengucapan   yang   terletak   pada   sebagian   di   rongga   mulut   dan   faring.   Lidah   berfungsi   untuk   merasakan   rangsangan   rasa   dari   benda-­‐benda   yang   masuk  ke  dalam  mulut  kita.       Lidah   dapat   dibagi   menjadi   tiga   bagian,   yaitu   radiks,   korpus,   dan   apeks.   Radiks  lidah  melekat  pada  tulang  hioid  dan  mandibula,  di  bagian  bawah  kedua  tulang   terdapat   otot   geniohioid   dan   otot   milohioid.   Korpus   lidah   bentuknya   cembung   dan   bersama  apeks  membentuk  duapertiga  anterior  lidah.  Radiks  dan  korpus  dipisahkan   oleh  alur  yang  berbentuk  ”V”  yang  disebut  sulkus  terminalis.  



  Fig.  1  Anatomi  Lidah  



 



  Persarafan   lidah   dibagi   menjadi   3,   yaitu   sensoris,   sekretomotorik,   dan   motoric.  Sensorik  lidah  berfungsi  untuk  pengecapan  yang  diinervasi  oleh  N.  lingualis   cabang   N.   mandibularis   yang   merupakan   cabang   ke   tiga   dari   N.   trigeminus   sedangkan   sekretomotorik   diinervasi   oleh   korda   timpani   cabang   dari   N.   fasialis.   Bagian   posterior   lidah   baik   sensorik   maupun   sekretomotorik   diinervasi   oleh   N.   glosofaringeus.  Motorik  otot  lidah  terutama  dipersarafi  nervus  hipoglossus.     Vaskularisasi   Lidah   terdiri   dari   salah   satunya   adalah   arteri   lingualis.   Arteri   lingualis   merupakan   cabang   dari   arteri   karotis   eksterna.   Arteri   ini   terus   berjalan   melewati  otot-­‐otot  pengunyahan  bagian  posterior  menuju  ke  tulang  hioid,  kemudian   bersama-­‐sama  dengan  nervus  hipoglosus  dan  vena  lingualis  menuju  otot  hioglosus.   Setelah   melewati   otot   hioglosus   arteri   lingualis   ini   bercabang,   yaitu   rami   dorsalis   lingual  dan  di  ujung  anterior  terbagi  lagi  menjadi  dua  cabang  terminalis  yaitu  arteri   sublingualis     yang   berjalan   diantara   otot   genioglosus   dan   glandula   sublingual,   dan   Arteri  lingualis  profunda  terletak  di  bagian  lateral  permukaan  bawah  lidah.     Vena-­‐vena  pada  lidah  terdiri  dari  Vena  lingualis  profunda  yang  terletak  pada   membran   mukosa   bagian   lateral   bawah   lidah.   Vena   lingualis   profunda   dan   vena   sublingualis   bergabung   dengan   dorsal   lingualis   di   daerah   posterior   dari   otot   hioglossus,  lalu  berjalan  menuju  vena  jugularis.     Pembuluh   limfatik   lidah   berjalan   di   belakang   papila   sirkumvalata   menuju   posterior   menembus   dinding   faring   dan   memasuki   nodus   limfatikus   di   daerah   servikal   yang   terletak   di   sebelah   lateral   vena   jugularis   interna:   Pembuluh   marginal   terdapat   pada   satupertiga   luar   dari   permukaan   atas   lidah.   Pembuluh   marginal   terbagi  menjadi  dua  bagian,  bagian  anterior  berjalan  dari  ujung  lidah  dan  berakhir  di   nodus  limfatikus  submaksilaris,  bagian  posterior  berjalan  di  belakang  otot  milohioid   dan   berakhir   di   nodus   jugulo   omohioiedeus.   Dan   pembuluh   sentral,   pembuluh   ini   berjalan  dari  ujung  lidah  ke  bawah  melalui  otot  miloihioid  dan  berakhir  pada  nodus   submental.   Struktur-­‐struktur  superficial  dari  lidah     Pada  membrana  mukosa  yang  melapisi  lidah  yaitu  dipunggung  lidah,  dipinggir   kanan  dan  kiri  dan  disebelah  muka  terdapat  tonjolan  yang  kecil-­‐kecil  disebut  dengan   papillae.  Pada  dasarnya  papillae  ini  terdapat  kuncup-­‐kuncup  pengecap  sehingga  kita   dapat   menerima   atau   merasa   cita   rasa.   Ada   empat   macam   papillae,   yaitu:   papillae   filiformes,   papillae   fungiformes,   papillae   circumvallatae   dan   papillae   foliatae.   Area   dibawah  lidah  disebut  dasar  mulut.     Membran  mukosa  disini  bersifat  licin,  elastis  dan  banyak  terdapat  pembuluh   darah  yang  menyebabkan  lidah  ini  mudah  bergerak,  serta  pada  mukosa  dasar  mulut   tidak  terdapat  papillae.  Dasar  mulut  dibatasi  oleh  otot-­‐otot  lidah  dan  otot-­‐otot  dasar   mulut   yang   insertionya   disebelah   dalam   mandibula.   Disebelahdalam   mandibula   ini   terdapat  kelenjar-­‐kelenjar  ludah  sublingualis  dan  submandibularis.    



Otot-­‐otot  pada  lidah     Lidah   adalah   satu   organ   otot   dengan   kekenyalan   yang   baik   sekali   sewaktu   bergerak,   hal   ini   dapat   dilihat   pada   waktu   mengunyah.   Otot-­‐otot   instrinsik   dan   extrinsic.   Otot-­‐otot  Instrinsik   – – – –



M.  Longitudinalis  superior.   M.  Longitudinalis  inferior.   M.  Transversus  linguae.   M.  Verticalis  linguae.  



Otot-­‐otot  ekstrinsik   – – – – –



M.  genioglossus   M.  Hyoglossus.   M.  Chondroglossus   M.  Palatoglossus.   M.Styloglossus  



  Fig.  2  Otot-­‐otot  lidah  



C. Etiologi     Faktor   penyebab   karsinoma   sel   skuamosa   rongga   mulut   belum   diketahui   secara   pasti,   namun   bersifat   multifaktorial   dan   menyangkut   faktor   ekstrinsik   dan   intrinsik.   Yang   termasuk   faktor   ekstrinsik   adalah   agen   eksternal   seperti   tembakau,   alkohol,   sifilis   dan   paparan   sinar   ultra   violet.   Sedangkan   faktor   intrinsik   termasuk   keadaan  sistemik  seperti  genetik,  malnutrisi  dan  defisiensi  zat  besi.       Faktor   risiko   untuk   pengembangan   dasar   karsinoma   lidah   termasuk   alkohol   kronis   dan   penggunaan   tembakau,   usia   lebih   tua,   lokasi   geografis,   dan   sejarah   keluarga   atas   kanker   saluran   aerodigestive.   Paparan   Lingkungan   untuk   polisiklik   hidrokarbon   aromatik,   asbes,   dan   asap   pengelasan   dapat   meningkatkan   resiko  



kanker   faring.   Kekurangan   gizi   dan   agen   infeksi   (terutama   papillomavirus   dan   jamur)   juga  mungkin  memainkan  peran  penting.     Sejumlah   besar   penyebab   kanker   ganas   lidah   telah   diduga,   tetapi   berdasarkan  para  ahli  belum  ada  pernyataan  yang  dapat  dibuat  secara  tegas.  Namun   ada   beberapa   dugaan   bahwa   kanker   ganas   lidah   terjadi   karena   ada   hubungan   dengan   beberapa   gangguan   tertentu   atau   penyakit-­‐penyakit   tertentu.   Beberapa   penelitian   didapat   bahwa   penyakit   syphilis,   baik   pada   kasus   aktif   atau   sekurang-­‐ kurangnya  telah  ada  riwayat  penyakit  syphilis  sebelumnya,  sering  dijumpai  bersama-­‐ sama  dengan  kanker  ganas  lidah.        Sejumlah   kasus   telah   diobservasi   dimana   kanker   ganas   lidah   timbul   pada   tempat   yang   sesuai   dengan   sumber   iritasi   kronik   seperti   caries   gigi   atau   gigi   busuk   dengan   calculus   yang   banyak,   dan   juga   bisanya   karena   pemasangan   gigi   palsu   atau   prothesa  yang  posisinya  tidak  cocok.     Nikotin   dalam   tembakau   berefek   karsinogenik,   perokok   mudah   terkena   kanker  lidah.  Setelah  kanker  lidah  disembuhkan  masih  tetap  merokok,  maka  peluang   timbulnya   kanker   primer   kedua   sangat   meningkat.   Bir   dapat   menjadi   pelarut   zat   karsinogen,  memacu  zat  karsinogen  masuk  ke  lidah.  Data  luar  negeri  menunjukkan   insiden  kanker  rongga  mulut  di  kalangan  perokok  dan  peminum  bir  adalah  15,5  kali   dari  bukan  perokok,  bukan  peminum  bir.  Efek  karsinogenik  dari  tembakau  sebagian   besar  dirangsang  oleh  zat  kimia  yang  terdapat  pada  asap  rokok.       Kebiasaan  higiene  oral  buruk,  rudapaksa  radiasi,  rudapaksa  mekanik,  seperti   penyangga   gigi,   gigi   palsu   yang   tidak   pas,   karies   dentis,   gigi   yang   cacat,   spur   dan   benda   asing   lain   bergesekan   dengan   lidah   menimbulkan   transformasi   ganas;   Kesukaan  mengunyah  pinang  mungkin  menjadi  faktor  pemicu  karsinogen.       Beberapa  infeksi  telah  terbukti  memiliki  hubungan  dengan  kanker  lidah,  yaitu   Infeksi   treponema   pallidum,   HPV   (Human   Papiloma   Virus),   dan   timbulnya   kanker   lidah   jenis   tertentu   memiliki   hubungan   tertentu.   Faktor   genetik,   kerentanan   individual,   gangguan   metabolik   nutrient,   etnis   juga   berkaitan   dengan   timbulnya   kanker   lidah.   Pasien   Karsinoma   nasofaring   pasca   radioterapi   memiliki   insiden   kanker   lidah  meningkat.   D. Patofisiologi     Squamous   sel   carcinoma   pada   lidah   sering   timbul   pada   daerah   epithelium   yang   tidak   normal,   tetapi   selain   keadaan   tersebut   dan   mudahnya   dilakukan   pemeriksaan   mulut,   lesi   sering   tumbuh   menjadi   lesi   yang   besar   sebelum   pasien   akhirnya  datang  ke  dokter.     Squamous  sel  carcinoma  terjadi  karena  destruksi  kontrol  siklus  sel,  hilangnya   kemampuan   apoptosis,   dan   meningkatnya   aktivitas   invasi   dan   metastasis.   Terbentuknya   karsinoma   sel   skuamosa   pada   lidah   merupakan   proses   bertahap   karena   adanya   gangguan   fungsi   gen-­‐gen   pemacu   pertumbuhan   protoonkogen   dan   gen  penghambat  tumor.    



  Pada   squamous   sel   carcinoma   terjadi   peningkatan   produksi   protein   EGF,   EGFr,  dan  Ras  (protoonkogen).  Proses  terpenting  pada  karsinogenesis  karsinoma  sel   skuamosa   terletak   pada   peralihan   fase   G1   dan   S.   Protein   C-­‐myc   dan   cyclin   D   yang   bekerja   pada   masa   peralihan   fase   G1   da   S   mengalami   peningkatan   ekspresi.     Pembelahan   sel   epitel   rongga   mulut   (keratinosit)   normalnya   distimulasi   oleh   epidermoid   growth   factor   (EGF)   yang   terikat   dengan   Epidermoid   growth   factor   receptor  (EGFr)  yang  kemudian  akan  mengaktifkan  protein  Ras.       Pada   keadaan   aktif   protein   Ras   memacu   kinase   cascade   yaitu   protei   Raf,   mitogen   enhanced   kinase   (MEK),   dan   mitogen   activated   protein   kinase   (MAPK)   sehingga   menyebabkan   meningkatnya   C-­‐myc   dalam   nukleus.   Hal   tersebut   menyebabkan  terstimulasinya  transkripsi  Cyclin  D  yang  akan  mengaktifkan  CDK.  CDK   yang  aktif  merupakan  katalisator  fosforilasi  Retinoblastoma  Tumor  Supressor  Genes   (pRb).   Fosforilasi   dari   pRb   akan   melepaskan   faktor-­‐kaktor   transkripsi   E2F   yang   dibutuhkan  untuk  transkripsi  protein-­‐protein  untuk  replikasi  DNA.       Selanjutnya   replikasi   DNA   akan   diikuti   oleh   pembelahan   sel.   Disregulasi   pembelahan   sel   keratinosit   epitel   rongga   mulut,   khususnya   pada   lidah   dapat   menyebabkan  terbentuknya  karsinoma  sel  skuamosa.   Biomolekular  Markers  pada  Karsinoma  Lidah     Beberapa  biomolekular  markers  telah  terbukti  untuk  menentukan  prognosis   atau  terjadinya  karsinoma  lidah,  yaitu:   •



Viral  infection   Kanker  Oropharyngeal  sangat  erat  kaitannya  dengan  manusia  virus  papiloma   (HPV),   yang   tumbuh   pada   masa   muda   orang   dewasa   menyumbang   peningkatan  proporsional  dalam  kejadian  tersebut  dari  kanker  tonsil  Subtipe   16   dan   18   umumnya   terlibat   dalam   patogenesis   karsinoma   oropharyngeal,   dan  dicurigai  meningkatkan  risiko  kanker  lidah  hingga  3-­‐5  kali.  



•



Hypoxia   Deretan   arsitektur   vaskular   dan   perubahan   nekrotik   di   dalamnya   jaringan   neoplastik  bertanggung  jawab  atas  hipoksia  tumor,  yang  terkait  dengan  hasil   buruk   pada   pasien.   Tumor   beroksigen   yang   buruk   memiliki   prognosis   buruk   mungkin   tahan   terhadap   radio   dan   kemoterapi,   dan   nikmat   perkembangan   ganas.   Sel   tumor   menempel   pada   perubahan   genetik   bertahan   lebih   lama   dari   sel   normal   di   lingkungan   hipoksia   dan   lebih   cenderung   menular   ketidakstabilan   genom   sebagai   konsekuensi   tekanan   selektif.   Setelah   itu   kloning   neoplastik   dapat   dengan   mudah   tumbuh,   meningkat   angiogenesis   dan  motilitas,  dan  akhirnya  menyebar  melalui  sistem  limfatik  atau  pembuluh   darah    



•



VEGF  



Faktor   pertumbuhan   endotel   vaskular   (VEGFs)   adalah   termasuk   dalam   golongan   protein   dengan   sifat   angiogenik   spesifik   yang   meningkatkan   pembuluh   darah   permeabilitas,   dan   pertumbuhan   sel   endotel,   proliferasi,   migrasi,  dan  diferensiasi.  VEGF-­‐A  /  vascular  faktor  permeabilitas  dan  VEGF-­‐C   baru-­‐baru   ini   dikenali   sebagai   faktor   lymphangiogenic   /   angiogenic   yang   menginduksi   getah   bening   dan   pembuluh   darah   hiperplasia   dan   memudahkan   tumor   perkembangan   dan   metastasis.   Kishimoto   dkk.   menyelidiki  hubungan  antara  ekspresi  VEGF-­‐C  dan  metastasis  kelenjar  getah   bening   regional   dalam   karsinoma   lidah   dengan   memeriksa   ekspresi   imunohistokimia  pada  spesimen  biopsy  diperoleh  dari  62  pasien.  Pada  tahap   awal   (T1   dan   T2),   ekspresi   VEGF-­‐C   berkorelasi   erat   dengan   kelenjar   getah   bening   metastase   (P