22 0 33 KB
KARTU JENTIK RUMAH/BANGUNAN*
KARTU JENTIK RUMAH/BANGUNAN*
Nama KK/Pengelola Bangunan/Instansi : Alamat : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota :
Nama KK/Pengelola Bangunan/Instansi : Alamat : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota :
Hasil pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD (+)/(-) Bulan
Tahun 2016 Minggu 1 2 3 4
2017 Minggu 1 2 3 4
2018 Minggu 1 2 3 4
2019 Minggu 1 2 3 4
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember * Gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan
Hasil pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD (+)/(-) Bulan
Tahun 2016 Minggu 1 2 3 4
2017 Minggu 1 2 3 4
2018 Minggu 1 2 3 4
2019 Minggu 1 2 3 4
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember * Gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan Petugas pemeriksa jentik
Petugas pemeriksa jentik
( ………………………………….. )
( …………………………………….. )