Kartu Keluarga [PDF]

Citation preview

KARTU KELUARGA No. 12345678910 Nama kepala Keluarga Alamat RT/RW Desa/ Kelurahan No



O



NIK



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



(1) ALEXANDER LEON CHELSEA OWEN MERRILINE LIMANTA CINDY ANGELA CHARISSA EVANGELINE -



No



Status Perkawinan (9)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



: ALEXANDER LEON : JALAN DUTA NIAGA I : 6/14 :-



KAWIN KAWIN BELUM KAWIN BELUM KAWIN BELUM KAWIN -



Dikeluarkan Tanggal LEMBAR



(2) 9101043105810001 9101044905860002 9101040606050002 9101040603840003 9101040603840004 -



Status Hubungan Dalam Keluarga ( 10 ) KEPALA KELUARGA ISTRI ANAK ANAK ANAK -



: 22-11-2019 : I. Kepala keluarga II. RT III. Desa/Kelurahan IV. Kecamatan



Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos Provinsi



Jenis Kelamin (3) LAKI – LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN -



Kewarganegaraan ( 11 ) INDONESIA INDONESIA INDONESIA INDONESIA INDONESIA -



-



Tempat Lahir (4) JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA -



Tanggal Lahir (5) 25-06-1970 01-05-1970 03-06-2006 06-12-2007 30-01-2008 -



Agama (6) KRISTEN BUDDHA BUDDHA KRISTEN BUDDHA -



Dokumen Imigrasi No. Paspor No. KITAS/KITAB ( 12 ) ( 13 ) -



KEPALA KELUARGA



ALEXANDER LEON Tanda Tangan/Cap Jempol



: KBY. LAMA : JAKARTA SELATAN : 12310 : JAKARTA



Pendidikan



Jenis Pekerjaan



(7) TIDAK/BELUM SEKOLAH TIDAK/BELUM SEKOLAH SMP SMP SD -



(8) CEO CEO BELUM/BELUM BEKERJA BELUM/BELUM BEKERJA BELUM/BELUM BEKERJA -



Nama Orang Tua Ayah ( 14 ) LADIS LAUS DATUS ALEXANDER LEON ALEXANDER LEON ALEXANDER LEON -



Ibu ( 15 ) YULITA ANA MARIA CHELSEA OWEN CHELSEA OWEN CHELSEA OWEN -



KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL



DRS. JOAQUIN PHOENIX NIP. 19620527 199303 1 002