6 0 212 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi e_mail: [email protected] Kalibunder Kode Pos 43185
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi e_mail: [email protected] Kalibunder Kode Pos 43185
FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS KALIBUNDER
FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS KALIBUNDER
No.Register Nama Umur Jenis kelamin Alamat
No.Register Nama Umur Jenis kelamin Alamat
NO
: ..................... : ..................... : ..................... : ..................... : .....................
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI RUJUKAN
NO
HEMATOLOGI
1
Hemoglobin
1
SG PH Leukosit Protein Glucosa Ketones UBG Bil Ery Hb
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Glukosa Asam Urat Kolesterol Total
12 13 14
NILAI RUJUKAN
Hemoglobin
Microbakterium (BTA)
15
SG PH Leukosit Protein Glucosa Ketones UBG Bil Ery Hb KIMIA KLINIK
PARASITOLOGI
15
HASIL
URINALISA
KIMIA KLINIK
12 13 14
JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
URINALISA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
: ..................... : ..................... : ..................... : ..................... : .....................
Glukosa Asam Urat Kolesterol Total PARASITOLOGI
IMUNOLOGI
Microbakterium (BTA) IMUNOLOGI
16
Anti HIV
16
Anti HIV
17
Golongan Darah
17
Golongan Darah
Pemeriksa
Pemeriksa
..........................................
..........................................