Kartu Status Peserta KB [PDF]

Citation preview

K/IV/KB/15



I.



Kode Faskes KB/Jaringan/ Jejaring



:



II. Kode Keluarga Indonesia :



KARTU STATUS PESERTA KB III.



Nama Peserta KB



:



IV. Tgl Lahir/Umur Istri



V.



Nama Suami/Istri



:



VI. Pendidikan Suami dan Istri



VII. IX.



Alamat Peserta KB



:



Penggunaan Asuransi



/



: :



1)



Tidak Tamat SD/MI



2)



Tamat SD/MI



3)



Tamat SLTP/MTSN



4)



Tamat SLTA/MA



5)



Tamat PT



6)



Tidak Sekolah



Lainnya …………...…………………..



VIII. Pekerjaan Suami dan Istri



:



1)



BPJS Kesehatan



1) 2)



2) 3)



Lainnya Tidak



3) 4)



Jumlah anak hidup



:



XI. Laki-laki



XII.



Status Peserta KB 1) 2) 3) 4)



XIV.



Perempuan



:



5) 6)



Pegawai Swasta Wiraswasta



9)



Pedagang PNS/TNI/POLRI



7) 8)



Pensiunan Pekerja Lepas



10) Tidak Bekerja



Umur anak terakhir yang masih hidup



1) 5) 9)



Suntikan 1 Bulanan Implan 1 Batang Tubektomi



Suami



Istri



2) 6) 10)



Bulan



:



XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir



Baru Pertama kali Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran Pernah pakai alat KB Sedang ber-KB



Istri



:



Petani Nelayan



Tahun



X.



Suami



: Suntikan 3 Bulanan Implan 2 Batang Vasektomi



3) 7)



Pil IUD CuT 380A



4) 8)



Kondom IUD Lain-lain



Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia. Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB. Anamnese 1. Haid terakhir tanggal



:



2. Hamil/Diduga Hamil Tanggal



3. Jumlah GPA Gravida (Kehamilan)



:



4. Menyusui



:



Bulan



Tidak



b.



Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya



c. d.



Abortus (Keguguran)



1) Ya 2) Tidak



5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Sakit kuning



1) Ya 2) Tidak



Tahun



Partus (Persalinan)



a.



:



Ya



-



Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD dan Tubektomi).



-



Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.



Keputihan yang lama Tumor Payudara Rahim Indung telur



Pemeriksaan 6. Keadaan Umum



:



8. Tekanan Darah



:



1) Baik



2) Sedang



9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam a.



Tanda - tanda radang



b.



Tumor/keganasan ginekologi



:



Kelainan pembekuan darah



c.



Radang orchitis/epididymitis



d.



Tumor/keganasan ginekologi



Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih



XVII.



Tanggal kunjungan ulang



2) 6) 10)



10. Posisi Rahim



:



Kg



1) Retrofleksi



2) Antefleksi



Ya



Tidak



Ya



Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA, maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.



b.



Suntikan 1 Bulanan Implan 1 Batang Tubektomi



Tidak



:



12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan



1) 5) 9)



:



Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.



11. Pemeriksaan tambahan (khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi) a. Tanda-tanda diabetes



XV.



7. Berat Badan



3) Kurang



:



Suntikan 1 Suntikan 3 Bulanan Bulanan



:



Suntikan 3 Bulanan Implan 2 Batang Vasektomi



3) 7)



Pil IUD CuT 380A



Pil



Kondom



Implan 1 Batang



XVI. Tanggal dilayani 4) 8)



XVIII. Tanggal dicabut



KETERANGAN : *) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan. **) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar



Bulan



:



IUD CuT 380A



Tahun



IUD Lainlain



Tubektomi



*)



Vasektomi



**) ……..



Kondom IUD Lain-lain



: Tanggal



Implan 2 Batang



Tanggal



Bulan



Tahun



Tanggal



Bulan



Tahun



:



(khusus Implan/IUD)



XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan



( ............................................................ ) NIP.



KUNJUNGAN ULANG TANGGAL DATANG 1



TANGGAL HAID TERAKHIR



BERAT BADAN



2



3



TEKANAN DARAH 4



AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI KOMPLIKASI BERAT



KEGAGALAN



5



6



PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN



TANGGAL KUNJUNGAN ULANG



7



8



Komplikasi yang perlu dilaporkan : Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma. Kegagalan : Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi. ______________, _____________________________ PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB



( _________________________________________ ) NIP.