Kartu Status Peserta KB [PDF]

Citation preview

K/IV/KB/00 I.



Nomor Kode Klinik KB



II. Nomor Seri Kartu Propinsi



Kab./Kota



/



Klinik



Nomor Urut



Tahun



KARTU STATUS PESERTA KB III. Nama Peserta KB V. Nama Suami/Istri



VII. Alamat Peserta KB



: …………………… : ……………………



IV. Tgl/Bln/Th.Lahir/Umur Istri VI. Pendidikan Suami/Istri 1. Tidak Tamat SD 3. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA VIII. Pekerjaan Suami dan Istri 1. Pegawai Pemerintah 2. Pegawai Swasta 3. Petani



: …………………… ……………………



2. Tamat SD 5. Tamat PT 4. Nelayan 5. Tidak Bekerja 6. Lain-lain



Tahun IX. Jumlah Anak Hidup



X.



Laki-laki Perempuan XI. Status Peserta KB XII. 1. Baru Pertama Kali 2. Pernah Pakai Alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 3. Ganti Cara



Suami



Istri



Suami



Istri



Bulan



Umur Anak Terkecil Cara KB Terakhir 1. IUD 2. 4. Implant 5. 7. Pil 8.



MOP Implanon Kondom



3. 6. 9.



MOW Suntik Obat vaginal



XIII.Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang ( √ ) pada kotak yang tersedia Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi Anamnese 1. Haid terakhir tanggal



2. Tanggal



3. 4. 5.



Bulan



Jumlah GPA : Gravida (Kehamilan) Menyusui 1). Ya 2). Tidak Riwayat Penyakit sebelumnya :



Partus (Persalinan)



Ya Tidak a. b. c. d.



1). Ya



2). Tidak



Pemeriksaan 6. Keadaan Umum : 1). Baik 2). Sedang 3). Kurang 8. Tekanan darah : …………………………………………. 9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau MOW dilakukan pemeriksaan dalam : Ya Tidak a. Tanda-tanda radang b. Tumor/keganasan ginekologi 11. Pemeriksaan tambahan (Khusus untuk calon MOP dan MOW) Ya Tidak a. Tanda-tanda diabetes b. Kelainan pembekuan darah c. Radang orchitis/epididymitis d. Tumor/keganasan ginekologi IUD



Abortus (Keguguran)



Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD, MOW) Pertanyaan harus dilanjutkan ke pertanyaan XIII, 9. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter



Sakit Kuning Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya Keputihan yang lama Tumor - Payudara - Rahim - Indung telur



12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan :



Hamil/Diduga Hamil



Tahun



7.



Berat Badan



Kg



10. Posisi Rahim 1). Retrofleksi



2). Antefleksi



Bila semua jawaban TIDAk, pemasangan IUD atau tindakan MOW dapat dilakukan Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter



Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi Bila salah satu jawabannya YA, maka rujukan ke Klinik/RS yang lengkap



MOP



MOW



Implant



Implanon



Suntikan Pil Kondom Obat vaginal *)



XIV. Metode dan jenis Alat Kontrasepsi yang dipilih :



1. IUD 2. MOP 3. MOW 4. Implant 5. Implanon 6. Suntik7. PIL 8. Kondom 9. Obat vaginal XVI.Tanggal dipesan kembali Tanggal



XV.



Tanggal dilayani **) Tanggal



Bulan



Tahun



(Khusus Implant/Implanon dan IUD) Tanggal



Bulan



Tahun



XVII. Tanggal dicabut Bulan



Tahun



XVIII Penanggung Jawab Pelayanan KB Dokter/Bidan/Paramedis KETERANGAN : *) Coret yang tidak perlu/yang tidak boleh diberikan **) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar



( ……………………………… )