Kasus Borang Anak [PDF]

Citation preview

Kasus Borang Anak An S Usia 10 tahun, BB 29 kg S: Pasien datang dengan keluhan air kencing seperti cucian daging sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai demam (+) sejak 3 hari yang lalu. Keluhan tidak disertai bengkak seluruh tubuh awal nya di kaki lalu menyebar ke kelopak mata dan perut dan wajah. Keluhan bengkak seluruh tubuh tidak disertai mencret (-) serta batuk lama (-). Keluhan tidak disertai dengan mual dan muntah sebelum nya. Pasien nafsu makan berkurang Riwayat Pengobatan pasien belum pernah berobat



O: Kesan Sakit tampak sakit sedaang Kesadaran Compos Mentis Tekanan Darah 140/100 Nadi 90 x menit Respirasi 28 x menit Suhu 36,5 SpO2 97% BB 29 kg Status Generalis Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-), Mata Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/- edema palpebra -/Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/-, Wh -/Cor Bj S1 S2 murni reguler, murmur (-), Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium(-), ascites Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema pretibial +/+ Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Hb 15,7, Hematokrit 40, Leukosit 11.500, Trombosit 225000, Hitung Jenis Leukosit 0/0/0/70/20/4 Kesan: dalam batas normal Rontgen Thorax Trakea tidak deviasi, Corakan bronkovaskuler normal, Paru dan Jantung dalam batas normal Kesan: dalam batas normal A: Susp Sindrom Nefritis P: Konsul dr Tatan SpA IVFD Futrolit 500 cc/24 jam



An MR Usia 2 tahun, Berat badan 18 kg S: Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan kejang lama > 10 menit, kejang berulang sudah 5 kali dalam sehari. Keluhan Kejang tidak disertai demam (-), mencret (-) serta batuk lama (-). Keluhan kejang disertai dengan mual dan muntah sebelum nya. Riwayat Pengobatan pasien tidak rutin kontrol dan berobat Riwayat Penyakit pasien mempunyai riwayat penyakit epilepsi sebelum nya O: Kesan Sakit tampak sakit sedaang Kesadaran Compos Mentis Heart rate 130 x menit Respirasi 28 x menit Suhu 36,5 SpO2 97% Status Generalis Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-) Mata Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/-, Wh -/Cor Bj S1 S2 murni reguler, murmur (-), Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium(-) Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 3 detik Refleks Fisiologis +/+ Refleks Patologis -/Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Hb 15,7, Hematokrit 45, Leukosit 10.000, Trombosit 204000, Hitung Jenis Leukosit 0/0/0/75/20/4 Kesan: dalam batas normal Rontgen Thorax Trakea tidak deviasi, Corakan bronkovaskuler normal, Paru dan Jantung dalam batas normal Kesan: dalam batas normal A: Status Epileptikus P: Konsul dr Ineu SpA IVFD Futrolit 3 cc/ jam Injeksi Diazepam amp bila kejang Fenitoin 3x100 mg iv Asam folat 1x1



By Ny HH/ 0 hari S: Bayi lahir dengan persalinan SC dari ibu dengan post SC P1A0 a/i Plasenta Previa. Bayi perempuan lahir tidak menangis kuat, gerak tidak aktif. Merintih (+) dan Sesak nafas O: State III Kesan Sakit tampak sakit sedang Gerakan kurang aktif, Menangis tidak kuat Heart rate 133 x/menit Respirasi 43 x menit Suhu 36,6 SpO2 awal 80% SpO2 dengan CPAP 96%



Status Generalis Kepala normocephal (+) ubun ubun kecil teraba Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-) Hidung PCH +/+ Mulut luka kemerahan pada mukosa bibir Mata Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/-, Wh -/- retraksi subcostal (+) Cor Bj S1 S2 murni reguler, murmur (-), Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, retraksi epigastrik (+) Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 3 detik akrosianosis Genitalia Perempuan dalam batas normal Apgar 4/5 BB 1870 gram Lingkar Kepala 35 cm Lingkar Dada 32 cm Lingkar Perut 31 cm Pemeriksaan Penunjang GDS 49 mg/dL A: Neonatus Sectio Caesaria + Sesuai Masa Kehamilan + Cukup Bulan Berat Badan Lahir Rendah Asfiksia Neonatorum Hipoglikemi P: Konsul dr Irman SpA(K) Pro NICU IVFD Dextrose 10 % 6-8 tetes per menit Salep Mata ODS Injeksi Vitamin K



Termoregulasi Pasang NGT Cefotaxim 2x95 mg



By Ny HH/ 0 hari S: Bayi lahir dengan persalinan pervaginam dari ibu G1P0A0 36 minggu kala 1 fase laten dengan KPD 8 jam. Bayi laki-laki lahir menangis kuat, gerak aktif. O: State V Gerakan kurang aktif, Menangis tidak kuat Heart rate 140 x/menit Respirasi 50 x menit Suhu 36,4 SpO2 awal 98%



Status Generalis Kepala normocephal (+) ubun ubun kecil teraba Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-) Hidung PCH -/Mulut tidak sianosis Mata Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/-, Wh -/- retraksi subcostal (+) Cor Bj S1 S2 murni reguler, murmur (-), Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, retraksi epigastrik (+) Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 3 detik akrosianosis Genitalia Laki-laki dalam batas normal Apgar 8/9 BB 2880 gram Lingkar Kepala 34 cm Lingkar Dada 32 cm Lingkar Perut 30 cm Pemeriksaan Penunjang GDS 60 mg/dL A: Neonatus Lahir Spontan + Sesuai Masa Kehamilan + Cukup Bulan P: Rooming in Termoregulasi Observasi Tanda Vital dan Keadaan Umum



Salep Mata ODS Injeksi Vitamin K



An K/ 1 Bulan S: Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Ibu pasien mengatakan keluhan panas badan berangsur-angsur meningkat. Keluhan panas badan dirasakan semakin tinggi dari sore ke malam hari. Keluhan panas badan disertai batuk (+) dan sesak nafas (+) Keluhan panas badan tidak disertai mual maupun muntah. Keluhan panas badan disertai penurunan nafsu makan. BAB dan BAK tak ada kelainan. Riwayat Pengobatan pasien belum minum obat untuk meringankan gejala Riwayat lahir premature (+)



O: Kesan Sakit tampak sakit sedang Kesadaran Menangis lemah, gerak kurang aktif Berat Badan 1,9 kg Nadi 158 x menit Respirasi 29 x menit Suhu 38,5 SpO2 awal 90 % SpO2 dengan nasal kanul 0,5 lpm 97 % Kepala Kaku kuduk (-) Kuduk Kaku (-) Mata Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/Thorax Pulmo VBS +/+, Rh -/-, Wh -/Cor Bj S1 S2 murni reguler, murmur (-), Abdomen Soepel, Bising usus (+) 32 x/menit, Nyeri Tekan Epigastrium (+), Ekstremitas Akral Hangat, CRT < 3 detik Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Hb 18,7, Hematokrit 41, Leukosit 6650, Trombosit 326000, Hitung Jenis Leukosit 0/0/0/66/18/1 Kesan: dalam batas normal A: Observasi Febris hari ketiga ec Susp Bronkopneumonia Kurang Energi Protein P: Konsul dr Tatan SpA IVFD Futrolit 3 cc/KgBB/jam Injeksi Metamizole Sodium 3 x 20 mg iv jika demam Injeksi Cefuroxime 2x60 mg iv