Borang Anak [PDF]

Citation preview

ANAK



1. Diarrhoea and gastroenteritis of presumed origin Tanggal : 01/06/2021 Data : A; 1 th; 85 cm; 13 kg Diagnosis : Diarrhoea and gastroenteritis of presumed origin Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD Asering 18 tpm - Ondansentron 1,56 mg/8 jam/intravena (bila muntah) - L Bio 2 x 1 sachet - Zync 20 mg/24 jam/oral (selama 10 hari) - Ambroxol syrup 2 x 1/2 cth - Oralit 100 cc (setiap diare) Ringkasan Penyakit : KU : Buang air besar encer AT : Dialami sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk RS, frekuensi 4 kali, konsistensi cair, ada ampas, berwarna kuning, berlendir. Demam (-), mual (-), muntah (+) frekuensi 1 kali berisi susu dan makanan. Batuk (+) berdahak, pilek (-, sesak (-), kejang (-), riwayat kejang (-). BAK lancar, BAB biasa. Riwayat dirawat di RS 1 hari lalu dengan keluhan yang sama, membaik dengan minum obat namun keluhan kembali muncul setelah obat habis. Riwayat asma (+) Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5 Tanda Vital : BP :HR : 102 x/i RR : 24 x/i T : 37,4 C Kepala : Normocphal, Anemis -/- Ikterus -/Mata sedikit cekung, bibir tidak kering Paru : BP : vesikuler BT : Rh -/- Wh -/Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan (+) pada perut bagian bawah, massa tumor (-) Peristaltik (+) kesan meningkat Genital : dbn



Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s, turgor kulit baik Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : WBC : 11,75 HGB : 14,8 PLT : 378.000 2. Meningitis due to other and unspecified causes + Other disorders of fluid, electrolyte and acidbase balance Tanggal : 20/9/2020 Data : SA; 10 th; 146 cm; 30 kg Diagnosis : Suspek Meningitis Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD NaCl 0,9% guyur 1 kalf -> lanjut NaCl 0,9 % 18 tpm - O2 6 lpm via facemask - Ranitidin 30 mg/12 jam/IV - Ondansentron 3,6 mg/8 jam/IV - Cefotaxime 500 mg/24 jam/IV Advice DPJP Bedah : - Periksa Darah Rutin ulang - Foto Thorax - Konsul anak - Tambahkan Metronidazole 250 mg/8 jam/IV Advice DPJP Anak - Ganti Cefotaxime menjadi Ceftriaxon 600 mg/24 jam/IV - Tambahkan dexamethasone 5 mg/12 jam/intravena - Setuju periksa ulang darah rutin Ringkasan Penyakit : KU : Nyeri perut AT : Dialami sejak 1 hari sebelum MRS. Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati dirasakan terus menerus dan semakin memberat, kemudian dirasakan di perut bawah terutama kanan. Mual muntah ada sejak 1 hari sebelum masuk RS, muntah berwarna kuning isi makanan dan air. Riwayat makan tidak teratur ada, Nyeri Ulu Hati (+), Mual (+), Muntah (+), batuk (-), Sesak (-), BAB : biasa, BAK : sering, warna kuning. BAK lancar, BAB biasa. Riwayat TB Paru sejak 5 tahun lalu dan sudah berobat 6 bulan hingga tuntas Riwayat penurunan kesadaran saat mengidap penyakit demam thypoid 1 tahun lalu Riwayat dispepsia (+) Pemeriksaan Fisik :



Keadaan Umum : Sakit Berat/ Gizi Kurang/ GCS E4M6V5 Tanda Vital : BP : 90/45 mmHg HR : 115 x/i RR : 24 x/i T : 36,7 C Kepala : Normocephal, Anemis -/- Ikterus -/Mata cekung, bibir kering, turgor kulit menurun Paru : I: pergerakan napas simetris, tampak barrel chest P: nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus normal simetris kedua paru, krepitasi tidak ada P: sonor A: Vesikuler Rh -/- wh -/-, bunyi jantung I/II murni reguler Abdomen : perut cekung, ikut gerak napas, Peristaltik (+) kesan Normal, nyeri tekan ulu hati (+), nyeri tekan Mc Burney (+), timpani Genital : dbn Ekstermitas : Akral hangat, CRT < 2 detik Pemeriksaan Penunjang : EKG dalam batas normal Laboratorium : WBC : 22,11 HGB : 12,7 PLT : 428.000 Na/K/Cl : 125/6.0/98 3. Fever of unknown origin Tanggal : 01/06/2021 Data : RA; 5 th; 110 cm; 19 kg Diagnosis : Fever of unknown origin Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD Asering 18 tpm - Paracetamol 190 mg/8 jam/IV - Usul Rumpleleede test dan pemeriksaan tubex besok Ringkasan Penyakit : KU : Demam AT : Dialami sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk RS terus menerus, turun setelah minum obat Ibuprofen namun naik lagi setelah beberapa jam kemudian. Mual (+), muntah (-),sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), kejang (-), riwayat kejang sebelumnya 2 kali saat berumur 1 tahun dan 3 tahun, kejang diawali dengan demam, nyeri perut (-). BAB jarang (biasanya hanya 3 kali dalam seminggu dan harus dibantu dengan dulcolax). BAK lancar.



Riwayat demam thypoid berulang, terakhir pada bulan Agustus 2020 Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5 Tanda Vital : BP : - mmHg HR : 100 x/i RR : 20 x/i T : 40,0 C Kepala : Normocphal, Anemis -/- Ikterus -/- Bibir sedikit kering Paru : BP : vesikuler BT : Rh -/-, Wh -/Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan (-), massa tumor (-) Peristaltik (+) kesan normal Genital : dbn Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s 4. Nausea and vomiting Tanggal : 01/06/2021 Data : AA; 5th; 112 cm; 18 kg Diagnosis : Nausea and vomiting Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD RL 7 tpm makrodrips - Domperidon syr. 5mg/5ml 2 x 1 cth Ringkasan Penyakit : KU : Muntah AT : Dialami sejak kurang lebih 2 jam sebelum masuk RS, frekuensi 3 kali berisi air berwarna kekuningan. Mual (-), sakit kepala (-), demam (-), batuk (-), flu (-), sesak (-), kejang (-), nyeri perut (+). BAB biasa, BAK lancar. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5 Tanda Vital : BP :HR : 100 x/i RR : 22 x/i T : 36,2 C Kepala : Normocephal, Anemis -/- Ikterus -/-, mata cekung (-), bibir kering (-)



Paru



: BP : vesikuler BT : Rh -/-, Wh -/Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan (+) regio umbilicus, massa tumor (-) Peristaltik (+) kesan normal Genital : dbn Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s 5. Diarrhoea and gastroenteritis of presumed origin Tanggal : 01/06/2021 Data : PH; 8 bulan; 58,7 cm; 5,8 kg Diagnosis : GEA (DDRS) Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD Asering 16 tpm - Paracetamol 60 mg/8 jam/IV - Ondansentron 0,5 mg/8 jam/IV - L-Bio 1 x 1 - Zync 1 x 10 mg - Gentamicin 15 mg/12 jam/IV Ringkasan Penyakit : KU : Buang air besar encer AT : Dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk RS, frekuensi 10 kali, konsistensi encer disertai ampas, berwarna kuning, dan ada lendir. Muntah (+) sejak 2 hari yang lalu, frekuensi 5 kali, isi susu dan makanan, berwarna putih. Demam (+) sejak 2 hari lalu, terus menerus dan memberat pada malam hari. Batuk (+) sejak 4 hari lalu, berdahak. Flu (-), sesak (-), kejang (-), riwayat kejang (-). BAK lancar. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5 Tanda Vital : BP :HR : 112 x/i RR : 26 x/i T : 37,7 C Kepala : Normocephal, Anemis -/- Ikterus -/-, mata cekung (+), bibir sedikit kering Paru : BP : vesikuler BT : Rh -/-, Wh -/Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan sulit dinilai, massa tumor (-) Peristaltik (+) kesan meningkat Genital : dbn



Extremitas : edema (-), akral hangat, turgor kulit baik, CRT < 2 s 6. PJB Tanggal : 17/10/2020 Data : RN; 10 bulan; 56 cm; 5,1 kg Diagnosis : Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - O2 via Face Mask 5 lpm - IVFD KAEN 3B 24 tpm (4 jam pertama) -> 15 tpm (20 jam berikutnya) - Dexametasone 1 mg/12 jam/IV - Lapor DPJP Anak Advice DPJP Anak : - Foto Thorax Ringkasan Penyakit : KU : Sesak napas AT : Dialami sejak 5 hari sebelum masuk RS, memberat 1 hari terakhir. Keluhan baru pertama kali dialami. Demam (-), riwayat demam (-), kejang (-), riwayat kejang (-), batuk (-), flu (-), sesak (-). BAB biasa, BAK lancar. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5 Tanda Vital : BP :HR : 83 x/i RR : 50 x/i T : 37,3 C SpO2 : 74% Kepala : Normocephal, Anemis -/- Ikterus -/-, mata cekung (-), bibir sedikit kering (-) Paru : Pergerakan dada simetris, retraksi intercostal (+) Rh +/+, Wh -/Jantung : Bising jantung (+) Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan sulit dinilai, massa tumor (-) Peristaltik (+) kesan normal Genital : dbn Extremitas : edema (+), akral hangat, turgor kulit baik, CRT < 2 s Pemeriksaan Penunjang : Foto Thorax : Cardiomegaly



7. Kejang Demam Sederhana + GEA Tanggal : 04/06/2021 Data : MH; 2 tahun 3 bulan; 60 cm; 7 kg; LK Diagnosis : Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD Asering 27 tpm - Paracetamol 70 mg/8jam/iv - Cefotaxim 200mg/12jam/iv - Fenobarbital 15mg/12jam/oral - Diazepam 5mg/rectal/prn (bila kejang) - L Bio sachet 2 x 1 - Zync 20 mg 1 x 1 Ringkasan Penyakit : KU : Kejang AT : Pasien riwayat kejang kurang lebih 30 menit sebelum masuk RS, dialami pada seluruh tubuh, durasi kurang dari 5 menit, frekuensi 1 kali. Setelah kejang anak menangis (sadar). Demam (+), dialami sejak 1 hari SMRS, terus menerus. Riwayat BAB encer sejak 1 hari SMRS frekuensi 5 kali, berwarna kuning disertai ampas. Batuk (-), sesak (-), muntah (-). Riwayat kejang demam sebelumnya (-). Makanan saat ini: Makanan Keluarga. Pasien lahir normal, ditolong bidan. BB Lahir: 2.7 kg BB saat ini: 7 kg Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5 Tanda Vital : BP :HR : 109 x/i RR : 24 x/i T : 38,0 C Kepala Paru Jantung Abdomen



: Normocephal, Anemis -/- Ikterus -/-, mata cekung (+), bibir sedikit kering (+) : Pergerakan dada simetris, retraksi (-) Rh -/-, Wh -/: Bising jantung (-) : Cembung, distensi (-), nyeri tekan (-), massa tumor (-) Peristaltik (+) kesan meningkat



Genital : dbn Extremitas : edema (-), akral hangat, turgor kulit baik, CRT < 2 s Pemeriksaan Penunjang :



Laboratorium : WBC : 12,8 HGB : 14,2 PLT : 245.000 GDS : 101



8. Diarrhoea and gastroenteritis of presumed origin Tanggal : 04/06/2021 Data : NQ; 9 bulan; 52 cm; 6 kg ; P Diagnosis : Diarrhoea and gastroenteritis of presumed origin Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD KAEN 3B 20 tpm - Sotatic ½ amp/12 jam/ iv - L-Bio 2X1 sachet - Zinc 1x1 Ringkasan Penyakit : KU : BAB encer AT : BAB encer dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit , frekuensi > 6 kali , ampas (-), lendir (+), darah (-), mual (+), muntah (+) frekuensi > 4 kali tiap makan dan kali minum, riwayat demam (+) 1 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk (-), pilek (-) , sesak (-), anak malas makan dan minum, BAK biasa Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis Tanda Vital : HR : 136 x/i RR : 24 x/i T : 37,6 C Kepala : Anemis -/- Ikterus -/- , mata cekung (-) Bibir : Kering Jantung : BJ I/II murni, bising (-) Paru : BP : vesikuler BT : Rh -/- Wh -/Abdomen : Peristaltik (+) kesan meningkat Genital : dbn Extremitas : edema (-) akral hangat Pemeriksaan Penunjang : Darah Rutin : WBC : 13.500



Hb. 13.0 gr/dL 9. Dyspepsia Tanggal : 04/06/2021 Data : SA; 17 th; 160 cm; 50 kg; LK Diagnosis : Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD Ringer Laktat 28 tpm - Ranitidin 50 mg/12 jam/IV - Sucralfat syr. 3 x 1 cth - Imunos syr. 1 x 1 cth Ringkasan Penyakit : KU : Nyeri ulu hati AT : dialami 2 hari sebelum masuk rumah sakit, mual (+), muntah (+) frekuensi 2 kali, sakit kepala (+), sesak kadang-kadang ,nyeri dada(-) batuk (-), pilek (-), nafsu makan menurun,riwayat sering makan makanan pedas, nyeri perut (+), BAB belum 2 hari , BAK biasa Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis Tanda Vital : BP : 100/60 mmHg HR : 95 x/i RR : 20 x/i T : 36,6 C Kepala : Anemis -/- Ikterus -/Bibir : Kering Jantung : BJ I/II murni, bising (-) Paru : BP : vesikuler BT : Rh -/- Wh -/Abdomen : Nyeri tekan (+) regio epigastrium Peristaltik (+) kesan normal Genital : dbn Extremitas : edema (-) akral hangat 10. Thalasemia Tanggal : 2/10/2020 Data : MA; 17 th; 158 cm; 43 kg; P Diagnosis : Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD NaCl 0,9% 28 tpm - Transfusi PRC 2 bag



- Elkana syr 1 x 1 cth Ringkasan Penyakit : KU : Lemas AT : Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala (-), demam (-), mual (-), batuk (-), lendir (-), pilek(-), sesak (-) , mual (-), muntah (-), mimisan, perdarahan gusi, ruam merah pada kulit serta bengkak pada badan disangkal. BAB normal, BAK lancar warna kuning. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat menderita Thalasemia diketahui sejak umur 2 tahun dan rutin transfusi darah setiap bulan Riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap Riwayat keluarga : Keluarga pasien dengan keluhan yang sama tidak ada Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi buruk/ Compos Mentis Tanda Vital : HR : 89 x/i RR : 20 x/i T : 36,8 C Kepala : Normocephal Mata : Anemis +/+ Ikterus -/- injeksi konjungtiva -/Hidung : Epistaksis (-) Sekret (-) Mulut : Bibir kering , tonsil T1-T1 tenang Leher : Tidak ada pembesaran KGB/tumor Jantung : BJ I/II murni, bising (-) Paru : BP : vesikuler BT : Rh -/- Wh -/Abdomen :Perut datar, ikut gerak napas. Hepar dan lien tidak teraba, nyeri perut (-), massa tumor (-), peristaltik (+) kesan normal Genital : dbn Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s Pemeriksaan penunjang Laboratorium



:



WBC : 5.800 g/dl HB : 7,3 g/dl



11. Thalasemia Tanggal : 2/10/2020 Data : HL; 8 th; 127 cm; 30 kg; LK Diagnosis : Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD NaCl 0,9% 28 tpm - Transfusi PRC 2 bag - Elkana syr 1 x 1 cth Ringkasan Penyakit : KU : Lemas AT : Dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala (-), demam (-), mual (-), batuk (-), lendir (-), pilek(-), sesak (-) , mual (-), muntah (-), mimisan, perdarahan gusi, ruam merah pada kulit serta bengkak pada badan disangkal. BAB normal, BAK lancar warna kuning. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat menderita Thalasemia sejak umur 1 tahun dan rutin transfuse darah setiap bulan Riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap Riwayat keluarga : Keluarga pasien dengan keluhan yang sama tidak ada Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi buruk/ Compos Mentis Tanda Vital : HR : 95 x/i RR : 20 x/i T : 36,5 C Kepala : Normocephal Mata : Anemis +/+ Ikterus -/- injeksi konjungtiva -/Hidung : Epistaksis (-) Sekret (-) Mulut : Bibir kering , tonsil T1-T1 tenang Leher : Tidak ada pembesaran KGB/tumor Jantung : BJ I/II murni, bising (-) Paru : BP : vesikuler BT : Rh -/- Wh -/Abdomen :Perut datar, ikut gerak napas . Hepar dan lien tidak teraba, nyeri perut (-), massa tumor (-), peristaltik (+) kesan normal Genital : dbn Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s Pemeriksaan penunjang



Laboratorium



:



WBC : 7.400 g/dl HB : 6,5 g/dl



12. Fever of unknown origin Tanggal : 04/06/2021 Data : MF; 4 th; 100 cm; 18 kg; LK Diagnosis : Fever of unknown origin Tindakan Medis : Memasang infus Tatalaksana : - IVFD Asering 18 tpm - Paracetamol 190 mg/8 jam/IV - Usul Rumpleleede test dan pemeriksaan tubex besok Ringkasan Penyakit : KU : Demam AT : Dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk RS terus menerus, turun setelah minum Paracetamol namun naik lagi beberapa jam kemudian. Mual (-), muntah (+) frekuensi 3 kali warna kuning berisi makanan, sakit kepala (+), pusing (-), batuk (-), sesak (-), kejang (-), riwayat kejang (-), nyeri perut (-), penurunan nafsu makan (+). BAB biasa. BAK lancar. Riwayat DBD bulan Juni tahun lalu Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5 Tanda Vital : BP : - mmHg HR : 103 x/i RR : 24 x/i T : 38,5 C Kepala Paru Jantung Abdomen



: Normocephal, Anemis -/- Ikterus -/- Bibir sedikit kering : BP : vesikuler BT : Rh -/-, Wh -/: Bunyi jantung I/II murni reguler : Cembung, distensi (-), nyeri tekan (-), massa tumor (-) Peristaltik (+) kesan normal



Genital : dbn Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s Pemeriksaan Penunjang :



WBC : 8.900 HB : 12,3 13. Common Cold Tanggal : 04/06/2021 Data : RH; 5 th; 101 cm; 16 kg; LK Diagnosis : Tindakan Medis : Tatalaksana : - Puyer Batuk 3 x 1 - Imunos syr 3 x 1 - Paracetamol syr 3 x ½ cth (jika demam) Ringkasan Penyakit : KU : Batuk AT : Dialami sejak 4 hari yang lalu, lendir (+), pilek (+) disertai hidung tersumbat, dan bersin-bersin. Demam (-), riwayat demam (+) 2 hari lalu dan berhenti setelah minum obat. Kejang (-), riwayat kejang (-). Sakit kepala (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+). BAB biasa, BAK lancar Riwayat sering batuk dan pilek. Riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap Riwayat keluarga : Keluarga pasien dengan keluhan yang sama tidak ada Riwayat psikososial : Orang tua pasien mengatakan di sekolah pasien banyak teman pasien dengan keluhan yang sama Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5 Tanda Vital : BP : - mmHg HR : 107 x/i RR : 24 x/i T : 36,9 C Kepala Paru Jantung Abdomen



: Normocephal, Anemis -/- Ikterus -/- Bibir kering (-) : BP : vesikuler BT : Rh -/-, Wh -/: Bunyi jantung I/II murni reguler : Cembung, distensi (-), nyeri tekan (-), massa tumor (-) Peristaltik (+) kesan normal



Genital : dbn Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s