Kasus Dan Askep Operasi Tonsil [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus dan Askep Operasi Tonsil septiawanputratanjung.blogspot.co.id /2015/12/laporan-kasus-dan-askep-operasi-tonsil.html LAPORAN KASUS PADA KLIEN TONSILITIS



A.



IDENTITAS KLIEN



Nama insial



: Tn. M



Umur



: 18



Jenis kelamin



: Laki



Pendidikan



: SMA



Tahun



laki



Pekerjaan



:-



Suku/bangsa



: Indonesia



Agama



: Islam



Alamat



: Koto lamo lakitan tangah Kec. Lengayang, Pessel.



No.mr



: 58-22-56



Ruang rawat



: Dewi sartika



Tanggal masuk



: 02 desember 2015



Diagnosa Medik



: Tonsilitis



Tindakan



: Tonsilektomy



Dr. Operasi



: dr. N, Sp THT



Dr. Anastesi



: dr. E W , Sp An



B.



IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB



Nama



: Tn. A



Umur



: 50 thn



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Wiraswasta



Agama



: Islam



Alamat



C.



: Koto lamo lakitan tangah Kec. Lengayang, Pessel.



ALASAN MASUK



Klien mengeluh sakit pada tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 3 hari yang lalu . Nafsu makan klien berkurang. Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum. Kemudian keluarga memutuskan untuk membawa klien ke Rs Yos Sudarso pada tanggal 2 Oktober. Dan di anjurkan untuk di operasi



D.



a.



1.



RIWAYAT KESEHATAN



Riwayat Kesehatan Sekarang



Pre Operatif



Klien sampai ke ruangan Ibs jam 17.00, klien di antar oleh keluarga. Klien mengeluh sakit pada tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 3 hari yang lalu.. Klien sudah puasa dari jam 13.00. Klien tampak cemas di saat di lakukan pengkajian. Klien selalu bertanya tanya apakah operasinya akan tersa sakit, dan klien juga bertanya apakah operasinya akan meninggalkan bekas luka pada leher nya. Expresi klien terlihat meringis dan senyum senyum. Klien terlihat memegang2 lehernya. Klien di siapkan untuk di bawa ke OK 1. . 2.



Intra Operatif



Klien masuk ruangan OK 1 jam 17.30, kemudian di pindahkan ke meja operasi dan di monitoring TTV. Klien di anestesi umum dengan intubasi ETT. Kemudian klien di desinfeksi di daerah mulut dengan betadine, kemudian di lakukan drapping. Setelah itu di lakukan pemasangan alat pembuka mulut dan tindakan tonsilektomi di lakukan oleh dokter THT . setelah tonsil di angkat tampak terjadi perdarahan dari rongga mulut, kemudian darah di suction dan di lakukan pengikatan pembuluh darah pada daerah yang terbuka. Tonsil yang di angkat diameternya lebih kurang 1 cm. Daerah mulut klien kemudian dibesihkan dari sisa sisa darah. Kemudian di lakukan extubasi, Klien di atur posisi sims kanan dan di pindahkan ke RR.



3.



Post operatif



Klien masuk keruangan RR jam 18.15. klien belum sadar , klien terpasang infus RL dan gudel. Klien tidur masih dalam posisi sims kanan dan di monitoring TTV. Jam 18.30 WIB klien tampak bangun dan menanyakan apakah operasinya sudah selesai. Namun klien tampak masih mengantuk kemudian gudel di lepas. Sisa sisa darah yang keluar dari rongga mulut dibersihkan. Kemudian klien tampak tidur kembali. Jam 18.40 klien sadar penuh dan



mengatakan agak nyeri pada tenggorokan . Jam 18.45 klien di jemput dan di pindahkan ke ruang rawat inap.



b.



Riwayat Kesehatan Dahulu Tidak ada . klien belum pernah di operasi,



c.



Riwayat Kesehatan Keluarga



Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes militus, Hipertensi dll.



HEAD TO TOE



a.



Kepala



Bentuk nesochepal,tidak ada udem. b.



Rambut :



Rambut pendek dan bersih c.



Mata



Sklera tidak icteric, konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, refleks cahaya ada, tidak memakai alat bantu penglihatan. d.



Hidung



Tidak ada benda asing, tidak ada sekret e.



Telinga



Bersih, simetris kiri dan kanan f.



Mulut dan gigi :



Pre op Mukosa bibir kering , tidak ada karies, berbicara kurang jelas, napas bau, uvula simetris, terdapat pembesaran pada jaringan limfatik kedua sisi orofaring, Tonsil = T3 ( kiri dan kanan ) Intra op Tampak darah mengalir dari Tonsil : T0 ( kiri dan kanan ) Tidak ada pembesaran jaringan imfatik di kedua sisi orofaring Tonsil yang di angkat diameternya lebih kurang 1 cm. Post op Tonsil : T0 ( kiri dan kanan ) Tidak ada pembesaran jaringan imfatik di kedua sisi orofaring



Darah yang keluar dari rongga mulut dibersihkan



g.



Leher



Tak ada pembesaran kelenjar getah bening, tak ada kaku kuduk h.



Thoraks



Paru-Paru Inspeksi



: Pergerakan dada simetris kiri kanan



Palpasi



: Vocal premitus sama kiri kanan



Perkusi



: Sonor



Auskultasi



: Tidak ada suara tambahan, Vesikuler



Kardiovaskuler Inspeksi



: Ictus Cordis terlihat di ICS 5



Palpasi



: Ictus Cordis teraba 2 jari di ICS 5



Perkusi



: Batas jantung normal



Auskultasi: Irama jantung tunggal (regular)



i.



Abdomen



Asites tidak ada, perut datar j.



Genitalia



Tidak di lakukan pengkajian k.



Extremitas



Tidak ada kelainan l.



Integumen



Keadaan kulit bersih, tonus baik, turgot baik, akral hangat



DATA PSIKOLOGI



Klien tampak sering bertanya tanya, expresi klien tampak meringis dan tegang. Keluarga klien ada yang mendampingi.



PEMERIKSAAN PENUJANG



1.



Laboratorium



Hb



: 13 g/dl



( normal 13 – 16 )



Leukosit



: 11.000 mm3



( normal – 9000-12000/ mm3 )



Trombosit



: 340.000



( 200.000 – 400.000 mel/ darah )



Trombosit



: 340.000



( 200.000 – 400.000 mel/ darah )



Hematokrit



: 39



( normal : P = 40-48, W = 37-43 % )



Eritrosit



: 4,47



( normal : P = 4,5-585, W = 4-5 jt/ul )



LED



:10



( normal : P = 0-10, W = 0-15 mm/j)



PENATALAKSANAAN MEDIS



1.



Obat obat anestesi umum :



a.



Recofol



: 60 cc



b.



Fentanyl



: 1 ampul



c.



Midozolam



d. Isofluren



2.



: 1 ampul : 30 cc



Obat obatan



a.



Infus RL



: 20 tetes/menit



b.



Injeksi Cefotaxin



: 2x1 g



c.



Ketolorac 30 mg



:1 ampul



ANALISA DATA



PRE OPERASI No



Data



Etiologi



Msalah



1



DS Klien mengatakan sedikit cemas dalam melakukaan operasi



Akan di lakukan tindakan operasi



Cemas



DO Klien tampak cemas Klien gelisah Klien sering bertanya



INTRA OPERASI No



Data



Etiologi



Msalah



1



S:



Efek dari anastesi umum



Ketidak efektifan jalan nafas



Etiologi



Msalah



Tak terkaji O: Klien terpasang OPA Kien tidak sadar Pasien terlentang selama 40 menit. P



:14 x/menit



Td



: 111/ 65



N



: 75



SAT



: 86 %



POST OPERASI No



Data



S:



Bekas luka operasi



Nyeri akut



Klien mengatakan nyeri pada bekas operasi O: Klien tampak menahan sakit Klien meringis Klien tampak gelisah Td



: 130/85



N



: 84



P



: 18 x/menit



SAT : 95 %



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1.



Pre operasi



·



Cemas berhubungan dengan akan di lakukannya tindakan opersi



2.



Intra operasi



·



Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d efek anastesi



3.



Post operasi



·



Nyeri b.d adanya luka bekas operasi



INTERVENSI KEPERAWATAN



INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERASI Diagnosa



Noc



Nic



Implementasi



Evaluasi



Cemas berhubungan dengan akan di lakukannya tindakan operasi



Klien menunjukan rasa cemas berkurang dalam waktu 30 menit sebelum operasi dengan kriteria : 1. Klien mampu mengungkapkan pasrah kepada tuhan.



Penurunan Kecemasan Bina hubungan saling percaya dengan klien



Membina hubungan saling percaya dengan klien



S : klien mengatakan cemas O : klien tampak cemas A : cemas klien sedikit teratasi dengan adanya hubungan saling percaya P: intervensi di lanjutkan



2. Klien mampu mengungkapkan siap di operasi. 3. Klien dapat beradaptasi saat di ruang premedikasi maupun di ok. 4. Tanda-tanda vital stabil 5.



Wajah Rileks



INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERASI Diagnosa



Noc



Nic



Implementasi



Evaluasi



Ketidak efektifan jalan nafas b.d efek anastesi



Tujuan : napas tidak sesak



Manajemen jalan napas



S : tak terkaji



Kriteria hasil :



Berikan O2 dengan menggunakan nasal



Memberikan O2 dengan menggunakan nasal Memonitor status oksigen pasien



P: Intervensi di lanjutkan



Implementasi



Evaluasi



Menunjukan jalan napas paten ( klien tidak merasa tercekik, frekuensi pernapasan dalam rentang normal



Monitor status oksigen pasien



O: Kien terpasang OPA A: Klien tidak sesak



INTERVENSI KEPERAWATA POST OPERASI Diagnosa



Noc



Nic



Nyeri b.d adanya luka bekas operasi



Kriteria hasil : 1. Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3 2. Ekspresi wajah tenang 3. klien dapat istirahat dan tidur



Manajemen Nyeri :



Mengkaji skala nyeri



S : klien mengataan nyeri pada tenggorokan



· Kaji skala nyeri



.Mengkolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri



O: Klien tampek meringis



· Ajarkan teknisk relaksasi napas dalam untuk mengetasi nyeri. · Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri. · Evaluasi tindakan pengurang nyeri · Monitor TTV



. Mengevaluasi tindakan pengurangan nyeri . Memonitor TTV



A: setelah melakukan pengkajian skala nyeri, maka nyeri klien teratasi, berikan analgetik apabila nyeri datang. Evaluasi tindakan pengurangan nyeri. Setelah itu pantau TTV klien P: intervensi di lanjutkan