Kasus Insomnia [PDF]

Citation preview

KASUS Seorang wanita usia 28 tahun datang diantar ibunya ke poli jiwa dengan keluhan tidur sejak 1,5 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum baik, tanda vital dalam batas normal, status generalis dalam batas normal. Lakukan: 1. 2. 3. 4. 5.



Anamnese psikiatrik pada pasien dan ibunya Pemeriksaan status mental pada pasien Tentukan diagnosis multiaksial dan diagnosis banding Berikan penatalaksanaan farmakologi pada pasien Lakukan edukasi pada pasien dan ibunya KASUS INSOMNIA NO Kasus A. IDENTITAS PASIEN: Pasien wanita, 28 tahun, pekerjaan pegawai di perusahaan swasta, datang bersama ibunya (52 tahun) ke poli jiwa. B. ANAMNESE 1. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Keluhan Utama: Pasien sulit tidur 2. Onset 1,5 bulan ini.



3. Kronologis Pasien mulai mengalami keluhan sulit tidur sejak 1,5 bulan. Akhir bulan depan akan ada promosi untuk kenaikan jabatan. Pasien sibuk mempersiapkan diri untuk itu, dan merasa dia harus bekerja lebih giat daripada biasanya agar dia juga mendapatkan promosi jabatan. Dengan naiknya jabatan pasien, maka gaji yang diterima pasien menjadi bertambah sehingga pasien dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari ibu dan ketiga adiknya. 3 bulan yang lalu, ayah pasien meninggal sehingga ia merasa harus menjadi tulang punggung keluarga. 2 adik pasien merupakan mahasiswa dan 1 adik pasien masih SMP.



Teori



Minimal 1 bulan untuk diagnosis insomnia non organik. Sindrom insomnia: - Transient insomnia: 2-3 hari - Short term insomnia: sampai dengan 3 minggu - Long term insomnia: lebih lama, biasa pada sakit medis (kronik, terminal) atau psikiatrik tertentu (80% pasien psikiatri tidurnya bermasalah) - Initial insomnia: Kesulitan untuk tidur - Delayed insomnia: kesulitan mempertahankan tidur



4. Faktor memperberat dan memperingan Pasien belum berobat ke dokter dan tidak membeli obat apapun untuk mengobati keluhannya. 5. Kualitas Pasien sulit dalam memulai tidur, pasien mulai dapat tidur jam 02.00 dini hari. Pasien harus bangun jam 05.00 pagi untuk sholat subuh dan menyiapkan diri ke kantor. Karena pasien hanya tidur 3 jam/hari membuatnya merasa lelah, letih pada saat ia berada di kantor, sehingga membuat kurang fokus dengan pekerjaannya. 6. Kuantitas Pasien mengalami keluhan ini hampir setiap hari selama 1,5 bulan ini.



2.



3.



7. Gejala penyerta Tidak ada keluhan lain. Nafsu makan baik. Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki gangguan jiwa. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga, memiliki toko sembako di depan rumah mereka sehingga ibu pasien tidak memaksa pasien harus bekerja keras untuk keluarganya. Pasien paling dekat dengan ibunya. Riwayat Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Saat hamil ibu pasien sehat, saat lahir pasien langsung menangis, BBL: 3.000 gram, PB: 48 cm, lahir spontan di dokter, merupakan anak pertama dan anak yang diinginkan. 2. Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun) Diasuh oleh ibunya sendiri. Toilet training tidak susah. 3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Perpisahan dengan orang tau saat di sekolah mudah. Termasuk anak yang pintar di kelas, selalu masuk dalam peringkat 3 besar di kelasnya. 4. Pubertas – remaja Masa sekolah memiliki banyak teman, termasuk anak yang pintar di kelas, selalu masuk dalam peringkat 3 besar di kelasnya. Tidak pernah memiliki masalah serius dengan teman dan gurunya. 5. Masa dewasa Pasien sudah bekerja di perusahaannya sekarang sekitar 5 tahun. Pasien belum menikah. Saat



-



Insomnia pada pasien cemas: sulit memulai tidur Insomnia pasien depresi: mudah tidur, tapi tengah malam terbangun dan tak bisa tidur lagi hingga pagi



PPDGJ: Gangguan terjadi minimal 3 kali dalm seminggu selama minimal 1 bulan



C. D.



kuliah tidak ada masalah. Tidak ada hubungan seksual sebelum menikah. Kehidupan sekarang sudah sesuai keinginannya. Agama islam, rajin sholat. 6. Fantasi, Impian, Nilai-nilai Ingin menjadi wanita karir. Tidak memiliki mimpi buruk yang berulang Pemeriksaan Fisik Keadaan umum, tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan Status Mental 1. Deskripsi Umum a. Penampilan Seorang wanita berusia 28 tahun, datang dengan pakaian rapi dan sesuai dengan umurnya. Kebersihan bersih. . Berdandan biasa, tidak berlebihan. b. Perilaku dan aktivitas psikomotor Normal dan tidak berlebihan c. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif 2. Mood dan Afek a. Mood: Eutimia b. Afek: serasi 3. Pembicaraan a. Kuantitas: fasih/cukup. b. Kecepatan produksi: spontan c. Kualitas: Normal 4. Persepsi Tidak ada halusinasi, ilusi, depersonalisasi dan derealisasi. 5. Pikiran a. Proses pikir: Tidak ada gangguan seperti asosiasi longgar, inkoherensi, flight of idea, sirkumtansial, tangensial. b. Isi pikir: Tidak ada gangguan seperti kemiskinan isi pikir, waham, obsesi, delusi, kompulsi, fobia. c. Bentuk pikir: realistik 6. Sensori dan Fungsi Intelektual a. Kesadaran: compos mentis b. Orientasi Personal, ruang/spasial, waktu dan situasional jernih/baik. c. Memori Segera: sarapan nasi ayam Menengah: Minggu kemarin ia membeli tas dari sepupunya Panjang: tanggal lahir 04-Januari-1988



d. Konsentrasi dan Perhatian: Normal e. Pemikiran abstrak: Normal f. Informasi dan intelegensia: Normal g. Pengendalian impuls: Baik h. Daya nilai dan pertimbangan: Baik i. Tilikan: 6 j. Taraf dapat dipercaya: Baik E. DIAGNOSIS Aksis I : F 51.0 Insomnia Organik DD: F 43.0 Reaksi Stres Akut F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh F 32.0 Episode Depresif Ringan Aksis II : Tidak ada diagnosa Aksis III : Tidak ada diagnosa Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan dan ekonomi Aksis V : GAF 1 tahun terakhir: 85 GAF 1,5 bulan: 75 GAF mutakhir: 70 F. PENATALAKSANAAN 1. Farmakoterapi R/ Diazepam tab 5 mg no V S 1 dd tab 1 (malam) 2. Non Farmakoterapi Terpai kognitif perilaku menghindari hal-hal yang dapat mengganggu tidur, misalnya: a. Kebiasaan tidur yang buruk (bermalasmalasan di tempat tidur) b. Pola bangun-tidur yang ireguler c. Hiperaktivasi psikofisiologis Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien. KRITERIA PPDGJ INSOMNIA: F 51.0 Insomnia Non Organik  Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti: a. Keluhan danya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur atau kualitas tidur yang buruk. b. Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan. c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur (sleeplessness) dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari. d. Tidak puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.  Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, ansietas, atau obsesi tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan. Semua komorbiditas harus dicantumkan karena membutuhkan terapi sendiri.  Kriteria lama tidur (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak memenuhi kriteria diatas (seperti pada transient insomnia) tidak didiagnosis disini dapat dimasukkan dalam reaksi stres akut (F.43.0) atau gangguan penyesuaian (F.43.2)