Kebijakan Pelayanan RS [PDF]

Citation preview

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI



KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.III 03.06.01 CIREMAI NOMOR : KEP/01.04.01.01/01/VIII/2014 TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT DI RUMKIT TK.III 03.06.01 CIREMAI KEPALA RUMAH SAKIT TK.III 03.06.01 CIREMAI



Menimbang



:



a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Tk III 03.06.01 Ciremai, maka diperlukan Kebijakan tentang Pelayanan di Rumah Sakit Tk III 03.06.01 Ciremai. b. Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit di Rumah Sakit Tk III 03.06.01 Ciremai dapat terlaksana secara seragam, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Tk III 03.06.01 Ciremai sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Rumah sakit. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk III 03.06.01 Ciremai. Mengingat



:



1. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit 2. Keputusan



Menteri



Kesehatan



No.1333./MenKes/SK/XII/1999



Republik



tahun



1999,



Indonesia tentang



standard pelayanan RS.



3. Peraturan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal RS.



4. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan kedokteran



5. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemekes, 2012



MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama



:



KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT DI RUMKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI



KEDUA



:



Pola operasional pelayanan (asuhan) untuk tiap tiap profesi diatur dalam juklak/juknis (dalam bentuk Pedoman dan atau Panduan dan SOP) yang merupakan tindak lanjut/lampiran dari surat keputusan ini.



KETIGA



:



Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Tk III 03.06.01 Ciremai dilaksanakan oleh Kepala Rumah sakit bersama Komite medis dan Komite Keperawatan rumah sakit.



KETIGA



:



Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan



akan diadakan



perbaikan



sebagaimana mestinya



Ditetapkan : di Cirebon Pada Tanggal : 15 Agustus 2014 Kepala Rumah Sakit Ciremai,



dr. Handy Hernandy Yuliawan, Sp.M Letkol Ckm NRP11930098810770



DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI



Lampiran Keputusan Kepala Rumkit Tk. III 03.06.01 Ciremai Nomor : KEP/01.04.01.01/01/VIII/2014 Tanggal : 15 Agustus 2014



KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI A. Jenis Pelayanan medis yang disediakan adalah : 1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2. Pelayanan rawat jalan Spesialistik 3. Pelayanan rawat inap 4. Pelayanan Kamar Bedah (OK) 5. Pelayanan Kamar Bersalin (VK) 6. Pelayanan Intensiv (ICU) 7. Pelayanan Hemodialisa 8. Pelayanan Pemeriksaan kesehatan (MCU) B. Jenis Pelayanan keperawatan yang disediakan adalah : 1. Pelayanan keperawatan umum (nursing care) 2. Pelayanan keperawatan kebidanan dan maternitas (midwife care) 3. Pelayanan keperawatan anestesi 4. Pelayanan keperawatan anak 5. Pelayanan keperawatan khusus/Isolasi C. Jenis Pelayanan penunjang perawatan yang disediakan adalah : 1. Pelayanan Ambulance 2. Pelayanan Kamar jenazah 3. Pelayanan kerohanian 4. Pelayanan Fisioterapi D. Jenis Pelayanan penunjang medis yang disediakan adalah : 1. Pelayanan Laboratorium klinik 2. Pelayanan Radiologi 3. Pelayanan Farmasi 4. Pelayanan Konsultasi gizi E. Jenis Pelayanan Administrasi 1. Pendaftaran/Admission Rawat Inap 2. Pelayanan Administrasi Kesehatan



3. Pelayanan Administrasi Medikolegal F. Kelompok profesi pemberi layanan kesehatan 1. Medis 1.1.



Dokter Karyawan yang terdiri dari : 1.1.1. Dokter Umum 1.1.2. Dokter Gigi 1.1.3. Dokter Spesialis



1.2.



Dokter Non Karyawan yg terdiri dari : 1.2.1. Dokter Umum 1.2.2. Dokter Gigi 1.2.3. Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis



2. Farmasi 2.1.



Apoteker



2.2.



Asisten Apoteker



3. Keperawatan yang terdiri dari : 3.1.



Perawat (D3, S1 + Ners)



3.2.



Bidan (D3, D4)



4. Keteknisian medis yg terdiri dari : 4.1.



Analis Laboratorium (D3)



4.2.



Radiografer (D3)



4.3.



Perawat anestesi (D3 + Pelatihan)



4.4.



Fisioterapis (D3)



4.5.



Teknisi Elektro medis



5. Ahli/ tenaga gizi yaitu : 5.1.



Dietisien (RD)



5.2.



Nutrisionis (TRD)



6. Petugas Non Medis 6.1.



Administrasi dan Keuangan



6.2.



Akuntansi



6.3.



Petugas kerohanian



6.4.



Petugas teknis yang terdiri dari : 6.4.1. Teknisi IT 6.4.2. Teknisi Sanitasi 6.4.3. Teknisi Sarana 6.4.4. Supir Ambulance



G. Filosofi Pelayanan Kesehatan RS 1. Pelayanan kesehatan harus diberikan kepada pasien sesuai ilmu kedokteran, ilmu keperawatan,ilmu farmasi,ilmu Gizi /nutrisi yang teruji dan terjangkau.



2. Pelayanan kesehatan dalam mengupayakan kesembuhan dilakukan secara optimal dan dapat dipertanggung jawabkan. 3. Pelayanan kesehatan dilakukan secara komprehensif (yaitu promosi kesehatan, preventif, kuratif dan rehabilitatif) dan holistik (meliputi fisik, mental dan spritual). 4. Pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu pada panduan praktik klinis (PPK) yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Tk III 03.06.01 Ciremai berdasarkan PNPK/ Pedoman Profesi ( Standar Asuhan Medis, Standar Askep, standar Askeb, Standar Asuhan Gizi dan Standar Asuhan Farmasi). 5. Dalam melakukan pelayanan kesehatan semua profesi harus selalu memperhatikan konsep keselamatan pasien, manajemen risiko dan berfokus pada pasien. H. Kebijakan Pelayanan di Rumah Sakit Tk III 03.06.01 Ciremai



1. Pelayanan Instalasi : a. Disediakan 2 model pelayanan Instalasi, yaitu pelayanan 24 jam dan pelayanan pada jam kerja. b. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. c. Pelayanan Rawat Jalan sesuai jam kerja (dengan jadwal praktik dokter). d. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan



dalam jam kerja, dan



dilanjutkan dengan sistem on call 24 jam. e. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien. f.



Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang telah disahkan di RS, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan peraturan perundangan yang berlaku.



2. Skrining dan triase : a. Skrining dilakukan pada kontak pertama pasien dengan RS untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS, dan memastikan kebutuhan pasien akan pelayanan darurat atau reguler/elektif. b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase (di IGD), visual atau pengamatan (petugas pendaftaran), pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik (oleh staf medis) atau diagnostik imajing. c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.



3. Identifikasi pasien : a. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.



b. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen



lain



untuk



pemeriksaan



laboratorium



klinis,



sebelum



pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan.



4. Transfer/ perpindahan pasien di dalam rumah sakit : a. Transfer pasien dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan serta dicatat kondisi pra transfer. c. Dilakukan serah terima pasien yang ditransfer, dan dicatat dalam rekam medis.



5. Transfer pasien keluar rumah sakit / rujukan : a. Stabilisasi pasien terlebih dahulu sebelum dirujuk. b. Rujukan ke rumah sakit atau sarana kesehatan ditujukan kepada unit atau individu secara spesifik. c. RS merujuk pasien berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan. d. RS menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta



perbekalan



dan



peralatan



apa



yang



dibutuhkan



selama



transportasi. e. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima. f. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.



6. Penundaan pelayanan : a. RS memperhatikan kebutuhan klinis (observasi) pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan atau rujukan. b. RS memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan c. RS



memberi



informasi



alasan



penundaan



atau



menunggu



dan



memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinis mereka dan dicatat dalam rekam medis pasien.



7. Pemulangan pasien : a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan termasuk pendidikan atau latihan yang harus dilaksanakan selama masa perawatan sebelum pasien pulang. b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.



c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien. e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. f. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut termasuk kebutuhan mendesak yang mengharuskan pasien segera datang ke RS. g. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis. h. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang dirujuk.



8. Transportasi : a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan. b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien berdasarkan asesmen kebutuhan transportasi pasien yang dilakukan oleh staf RS. c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.



9. Hak pasien dan keluarga : a. Menghormati kebutuhan privasi pasien. b. Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan. c. Melindungi pasien dari kekerasan fisik. d. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko, mendapatkan perlindungan yang layak. e. Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam maupun diluar rumah sakit. f. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien. g. Informed



consent



diperoleh



sebelum



operasi,



anestesi,



sedasi,



penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi. 10. Mengatasi hambatan pasien dalam akses pelayanan RS : a. Staf RS mengenali hambatan akses yang terjadi pada pasien yang memerlukan pelayanan RS antara lain hambatan fisik, bahasa dan budaya.



b. RS mengupayakan untuk mengatasi hambatan yang ada pada pasien. c. Apabila hambatan tidak dapat diatasi, sekurang kurangnya dampak dari hambatan dapat diminimalkan. 11. Penolakan pelayanan dan pengobatan : a. RS memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. b. RS memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. c. RS memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate ) 1) Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. 2) Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan. 12. Pelayanan pasien di RS : a. Pelayanan terhadap pasien dilakukan secara terintegrasi dan dijamin kontinuitasnya oleh staf yang ditunjuk oleh direktur RS b. Asuhan pada pasien terdiri atas asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan farmasi dan asuhan gizi yang diintegrasikan oleh DPJP. c. Staf RS yang boleh melakukan pelayanan (asuhan pasien) adalah staf yang mendapat SPK/RKK setelah melalui proses kredensialing. d. Kontinuitas pelayanan dari setiap pemberi asuhan dikoordinasikan oleh Case manajer. e. Pelayanan risiko tinggi dan pasien risiko tinggi dikelola secara khusus mengikuti panduan dan SPO yang ditetapkan. f. Pelayanan



anestesi



dilaksanakan



dibawah



pengawasan



dan



pengendalian dokter spesialis anestesi. g. RS mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya (dying process). h. Semua staf RS harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatan keluarga dalam keputusan pelayanan. 13. Asesmen pasien : a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.



b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, status nutrisi, risiko jatuh serta termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. c. Hanya mereka yang kompeten



sesuai perizinan, undang-undang dan



peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen yang dibuktikan dengan SPK/RKK. d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. f. Asesmen medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. g. Untuk asesmen yang berumur kurang dari 30 hari, apabila ada perubahan kondisi pasien yang signifikan, maka perubahan dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge planning) i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh DPJP. 14. Manajemen obat : a. Obat di RS dikelola oleh Instalasi Farmasi dengan mengikuti siklus sebagai beikut : perencanan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, penyiapan, pemberian (oleh perawat) dan monitoring dan pelaporan, serta penarikan dan pemusnahan obat kadaluarsa secara berkala. b. Pengendalian perbekalan farmasi dan pemanfaatan obat dikelola bersama Panitia Farmasi dan terapi. c. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan (dengan kebijakan khusus). d. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restricted access).



e. Obat obat LASA (NORUM) dikelola secara khusus untuk mencegah kesalahan dalam pemberian obat. f. Obat narkotika disimpan dalam lemari dengan kunci ganda yang kuncinya dipegang oleh staf yang berbeda untuk mengamankan dari penyalah gunaan. g. Asuhan Farmasi pada setiap pasien dilaksanakan oleh staf Farmasi dalam bentuk kegiatan farmasi klinis 15. Manajemen nutrisi : a. Pasien di skrining untuk status gizi. b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. c. Setiap pasien mendapat asuhan gizi sesuai kebutuhan d. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. e. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik. f.



Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.



16. Manajemen nyeri: a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif. c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol. d. Komunikasi dengan pasien dan mendidik pasien & keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing. 17. Surgical Safety Checklist : a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda. b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional. c. Tim



operasi



yang



lengkap



menerapkan



dan



mencatat/mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. 18. Hand hygiene : a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru ini diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety). b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.



19. Risiko jatuh : a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko. c. Langkah-langkah



dimonitor



hasilnya,



baik



tentang



keberhasilan



pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja. 20. Komunikasi efektif : a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 21. Manajemen operasional instalasi : a. Semua Instalasi dilengkapi dengan 2 dokumen manajerial yaitu pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Tatalaksana. b. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan. d. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali. e. Setiap bulan Instalasi wajib membuat laporan. f.



Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua peralatan tetap dalam kondisi yang baik.



22. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan RS : a. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua peralatan tetap dalam kondisi yang baik. b. Perbaikan peralatan dilaksanakan dengan memperhatikan kontinuitas pelayanan RS terutama pada pelayanan yang menyangkut emergency dan bantuan hidup. c. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) Ditetapkan : di Cirebon Pada Tanggal : 15 Agustus 2014 Kepala Rumah Sakit Ciremai,



dr. Handy Hernandy Yuliawan, Sp.M Letkol Ckm NRP11930098810770