Kel. 2 Makalah Gadar [PDF]

Citation preview

MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KONSEP PENGKAJIAN, DIAGNOSA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI



DISUSUN OLEH : 2114901011 2114901012 2114901013 2114901014 2114901015 2114901016 2114901017 2114901018 2114901019 2114901020



CHARITA SALSABELLA DESY RAMADHANI DIAH AYU OKTARIANI DOLA NANDA DWI DEWI MASITOH ELSE FAVORITA AGUSTINA EMMY ASFARA ERSA ALIEFIA ARIANTI FADILLA YUWANTRI FICTOR YUSMAN AGUNG



POLITENIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS TAHUN 2021



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena dengan ridho-Nya juga lah, kami dapat menyusun serta dapat menyelesaikan tugas makalah ini yang berjudul "Konsep Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi, Evaluasi dalam Keperawatan Gawat Darurat". Penyusunan makalah ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat. Kami menyadari, meskipun kami telah berusaha dengan sebaik-baiknya dalam menyelesaikan makalah ini. Tetapi, kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Karena itu, kami mohon kritik serta saran, yang kiranya dapat membangun bagi kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang lebih baik lagi dan kami berharap makalah ini dapat memberikan manfaat bagi seluruh pembacanya. Amin Ya robbal alamin.



Bandar Lampung, Agustus 2021



Kelompok 3



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR......................................................................................................................i DAFTAR ISI...................................................................................................................................ii BAB I...............................................................................................................................................1 PENDAHULUAN...........................................................................................................................1 A. Latar Belakang......................................................................................................................1 B. Rumusan Masalah.................................................................................................................1 BAB II.............................................................................................................................................2 PEMBAHASAN..............................................................................................................................2 A. Definisi Asuhan Keperawatan..............................................................................................2 B. Proses Asuhan Keperawatan : Pengkajian.....................................................................3 1. Pengkajian Primer/ Triage........................................................................................3 2. Pengkajian Sekunder.........................................................................................................7 3. Diagnosa Keperawatan...................................................................................................10 4. Intervensi Keperawatan...................................................................................................11 5. Implementasi...................................................................................................................11 DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................13



ii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kegawatdaruratan atau dapat pula disebut sebagai emergensi adalah suatu situasi yang mendesak yang beresiko terhadap kesehatan, kehidupan, kesejahteraan atau lingkungan. Suatu insiden dapat menjadi suatu kegawatdaruratan apabila merupakan suatu insiden dan mendesak atau mengancam nyawa, kesehatan, kesejahteran atau pun lingkungan; insiden yang sebelumnya menyebabkan hilangnya nyawa seseorang,kecacatan, merusak kesejahteraan, ataupun merusak lingkungan; atau insiden yangmemiliki probabilitas yang tinggi untuk menyebabkan bahaya langsung ke kehidupan, kesehatan, kesejahteraan ataupun lingkungan (Wikipedia 2015). Kegawadaruratan medis adalah insiden cedera atau sakit yang akut dan menimbulkan resiko langsung terhadap kehidupan atau kesehatan jangka panjang seseorang (Caroline, 2013). Keadaan darurat tersebut memerlukan bantuan orang lain yang idealnya memiliki kualisifikasi dalam melakukan pertolongan, hal ini membutuhkan keterlibatan dari berbagai pelayanan multilevel, baik dari pemberi pertolongan pertama,teknisi sampai kelayanan kesehatan gawat darurat. Kegawatdaruratan medis merupakan keadaan harus mendapat intervensi segera. Dalam merespon kegawatdaruratan telah dibentuk emergency medikal service (EMS) atau disebut pula layanan kegawatdaruratan medis. Tujuan utama dari layanan ini adalahmemberikan pengobatan kepada pasien yang membutuhkan perawatan medis mendesak, dan tujuan menstabilkan kondisi saat itu, dan menyediakan transpor efisiendan efektif bagi pasien menuju layanan pengobatan definitif. Layanan kegawatdaruratan medis di tiap-tiap negara dan daerah menyediakan layananyang beragam dengan metode yang beragam pula, hal ini juga ditentukan oleh kebijakan pemerintah negara masingmasing dengan metode pendekatan yang berbeda  ter-gantung dari kondisi dari negara-negara tersebut. Secara umum, semua layanan kegawatdaruratan medis menyediakan layanan bantuan hidup dasar. B. Rumusan Masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Apa yang dimaksud dengan Asuhan Keperawatan? Apa saja tahapan dalam proses keperawatan? Apa yang dimaksud dengan pengkajian keperawatan? Apa yang dimaksud dengan intervensi keperawatan? Apa yang dimaksud dengan implementasi keperawatan? Apa yang harus diperhatikan dalam pengerjaan proses evaluasi keperawatan?



1



BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan sosial klien, baik aktual maupun potensial yang timbul secara bertahap maupun mendadak. Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi masalah kesehatan pasien. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi keperawatan. Prinsip umum keperawatan yang diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :



1) Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga : perawat harus menerapkan prinsip universal precaution dan men cegah penyebaran infeksi.



2) Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.



3) Tindakan keperawatan meliputi : resucitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien.



4) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.



5) Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan 6) Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat 7) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.



2



C. Proses Asuhan Keperawatan : Pengkajian Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan. Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian dalam dua bagian : pengkajian primer dan pengkajian skunder. 1. Pengkajian Primer/ Triage Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah aktual/potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :



a) Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal b) Breathing dan ventilasi c) Circulation dengan kontrol perdarahan d) Disability e) Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi A. Data



Subyektif.



Data



subyektif



yang



ditanyakan



kepada



pasien



atau



keluarga/pengantar apabila pasien tidak sadar, meliputi : 1) Tanyakan identitas pasien 2) Identitas pasien meliputi : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama dan alamat. Anda bisa bertanya langsung pada pasien apabila pasien sadar atau pada keluarga apabila pasien bayi atau tidak sadar. 3) Tanyakan keluhan utama yang dirasakan oleh pasien saat ini. 4) Tanyakan riwayat penyakit/keluhan yang sekarang dirasakan atau yang berhubungan dengan sakit yang diderita sekarang. 5) Usaha pengobatan yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan. 3



B. Data obyektif meliputi : a) Anda perhatikan/amati keadaan umum pasien. Yang perlu dikaji adalah kesadaran pasien, apakah pasien dalam kondisi sadar penuh (composmentis), apatus, delirium, somnolen, stupor, koma. b) Kaji jalan nafas (Airway) : Anda lakukan observasi pada gerakan dada, apakah ada gerakan dada atau tidak. Apabila ada gerakan dada spontan berarti jalan nafas lancar atau paten, sedang apabila tidak ada gerakan dada walaupun diberikan bantuan nafas artinya terjadi sumbatan jalan nafas c) Kaji fungsi paru (breathing): Anda kaji/observasi frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada, kemampuan mengembang paru, adakah pengembangan paru spontan atau tidak. Apabila tidak bisa mengembang spontan maka dimungkinkan terjadi gangguan fungsi paru sehingga akan dilakukan tindakan untuk bantuan nafas. d) Kaji sirkulasi (Circulation): Anda lakukan pengkajian denyut nadi dengan melakukan palpasi pada nadi radialis, apabila tidak teraba gunakan nadi brachialis, apabila tidak teraba gunakan nadi carotis. Apabila tidak teraba adanya denyutan menunjukkan gangguan fungsi jantung. e) Kaji Disability yaitu tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan GCS f) Lakukan pengukuran tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, jumlah pernafasan. g) Lakukan pemeriksaan fisik (data focus) sesuai dengan keluhan pasien. h) Lakukan kolaborasi untuk pemeriksaan penunjang seperti : EKG, foto rontgen dan pemeriksaan analisa gas darah. C. Analisa Data Setelah data subyektif dan obyektif terkumpul maka Anda melakukan analisa untuk merumuskan masalah keperawatan. Analisislah masalah keperawatan yang dihadapi oleh pasien. Anda harus melakukan dengan cepat dan tepat, analisis Anda lakukan setelah melakukan pengkajian. D. Planning (rencana tindakan keperawatan) Dalam rencana tindakan keperawatan ini, ada 2 hal yang harus dilakukan yaitu 4



menetapkan prioritas korban dan merencanakan tindakan. Menentukan prioritas ini penting untuk menetapkan tindakan keperawatan sesuai prioritas. Jika salah dalam menentukan prioritas triage ini maka akan berakibat fatal bagi korban. Prioritas pasien dapat dibagi menjadi 4 yaitu prioritas 1 , prioritas 2, prioritas 3 dan prioritas 4. Prioritas 1 merupakan kasus yang mengancam nyawa dan segera untuk dilakukan pertolongan seperti henti jantung dan nafas, cedera kepala berat dan sebagainya dan diberi label merah. Prioritas 2 merupakan kasus gawat dan tidak segera kolap jantung seperti patah tulang tanpa perdarahan, asma bronkiale dan sebagainya dan diberi label kuning. Prioritas 3 merupakan kasus tidak gawat seperti panas badan, pilek dan sebagainya dan diberi label hijau. Adapun prioritas 4 adalah korban dalam keadaan meninggal dan diberi label hitam. Setelah klien korban ditetapkan prioritasnya maka korban diletakkan di ruangan sesuai prioritasnya dan langkah selanjutnya direncakan tindakan yang sesuai kondisi. Setelah Anda menetapkan prioritas berdasarkan ancaman pasien, selanjutnya Anda menentukan rencana tindakan dan pasien segera dikirim ke tempat sesuai prioritas tersebut. Dibawah ini format pada saat Anda akan melakukan triage di rumah sakit.



5



6



2. Pengkajian Sekunder Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki. a. Pengkajian 1. Riwayat Penyakit 1) Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit 2) Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit 3) Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera 4) Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh yang mana, gunakan : provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S) dan time (T) 2. Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang. 3. Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien 4. Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing. 5. Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan, benda asing, deformitas, laserasi, perlukaan serta adanya keluaran 6. Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah, kontusio/jejas, hematom, serta krepitasi tulang. Kaji adanya kaku leher, Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena leher, perdarahan, edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan krepitas pada tulang. 7. Pengkajian dada : Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan, Pergerakan dinding dada anterior dan posterior, Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan, Amati penggunaan otot bantu nafas, Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi. 8. Abdomen dan pelvis: Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen, Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi 7



abdomen, jejas. Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas, Nadi femoralis, Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST), Bising usus, Distensi abdomen. 9. Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis, tonus spinkter ani 10. Ekstremitas: Tanda-tanda injuri eksternal, Nyeri, Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas, Sensasi keempat anggota gerak ,Warna kulit, Denyut nadi perifer.



8



9



Pengkajian mengahasilkan



yang



dilakukan



secara



yang



dibutuhkan



data



terfokus



dan



berkesinambungan



kemampuan



kognitif,



akan



psikomotor,



interpersonal,etik, dan kemampuan menyelesaikan masalah dengan baik dan benar. Perawat harus memastikan bahwa data yang dihasilkan tersebut harus dicatat, dapat dijangkau, dan dikomunikasikan dengan petugas kesehatan yang lain.Pengkajian primer dilakukan untuk mengangani masalah mengancam nyawa yang harus segera dilakukan tindakan, sedangkan pengkajian sekunder bertujuan mengidentifikasi semua penyakit atau masalah yang berkaitan dengan keluhan pasien,. Tujuan pengkajian pasien ini adalah untuk memberikan panduan pengkajian yang dapat diterapkan pada semua pasien yang dirawat di Instalasi Gawat Darurat. 3. Diagnosa Keperawatan Langkah kedua dari proses keperawatan adalah mengidentifikasi masalah asuhan keperawatan atau disebut diagnosis keperawatan berdasarkan analisis terhadap data. Selama dan setelah pengumpulan data pada saat pengkajian, setiap potongan informasi harus diperiksa secara kritis untuk menentukan relevansi terhadap masalah kesehatan klien dan hubungannya dengan potongan informasi lain. Melalui analisis data yang sistematif,dapat ditarik kesimpulan mengenai masalah kesehatan klien. Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan (problem, etiologi, symptoms/PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Prioritas



masalah



ditentukan



berdasarkan



besaranya



ancaman



terhadap



kehidupan pasien atau pun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan. Agar memudahkan pembuatan prioritas masalah maka digunakan pedoman berdasarkan ABCD. ABC selalu sama untuk semua kasus dengan ancaman kematian (airway, breathing, circulation). DE tergantung kasus (trauma, non tarauma). Contoh diagnosa keperawatan gawat darurat : 1. Risiko/aktual perubahan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveoli-paru 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret, bronkospasme. 10



3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara supply dan kebutuhan oksigen. 4. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan paru, trauma dada 5. Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian, perubahan kesehatan. 4. Intervensi Keperawatan Perencanaan adalah pengembangan tujuan untuk mencegah, mengurangi atau mengatasi masalah untuk mengidentifiksi intervensi keperawatan yang akan membantu klien dalam memenuhi tujuan. Menetapkan prioritas, menetapkan hasil yang diharapkan, dan memilih intervensi keperawatan akan menghasilkan rencana asuhan keperawatan. Contoh rencana tindakan keperawatan: 1) Intervensi dan Tindakan Keperawatan pada sistem pernafasan secara umum meliputi: a. Pemberian



oksigen



(nasal



kanul,



masker



sederhana,



masker



non



rebreathing/reabreathing dan ventilator). b. Memasang oksimetri c. Melakukan suction melalui mulut/hidung d. Memberikan bantuan nafas melalui BVM / Pocket mask e. Memasang OPA (oropharyngeal airway) 2) Intervensi dan tindakan keperawatan pada sistem kardiovaskuler secara umum meliputi: a. Pemberian oksigen (nasal kanul, masker sederhana, masker nonrebreathing/reabreathing dan ventilator). b. Memasang EKG c. Memasang oksimetri d. Melakukan suction melalui mulut/hidung e. Melakukan resusitasi jantung pulmonal 5. Implementasi Implementasi rencana keperawatan juga disebut sebagai memberikan intervensi keperawatan. Asuhan keperawatan dilakukan dengan dan untuk klien. Informasi dituliskan 11



dengan cara mendokumentasikannya sehingga penyedia layanan kesehatan selanjutnya dapat melakukan tindakan dengan tujuan pemahaman. Hasil diinformasikan dengan cara berkomunikasi dengan klien dan anggota tim layanan kesehatan lain, secara individual atau dalam konferensi perencanaan. Evaluasi adalah pengukuran keefektifan pengkajian, diagnosis, perencanaan dan implementasi. Klien adalah fokus evalusi. Langkah-langkah dalam mengevaluasi asuhan keperawatan adalah menganalisis respons klien, mengidentifikasi faktor, yang berkontribusi terhadap keberhasilan atau kegagalan,dan perencanaan untuk asuhan di masa depan. Contoh Evaluasi : Evaluasi keperawatan sistem kardiovaskuler secara umum di bagian emergensi meliputi evaluasi jalan nafas, pernafasan, sirkulasi dan disability (tingkat kesadaran) : Observasi jalan nafas, apakah paten atau tidak. Kaji pernafasan, apakah mengalami gangguan kebutuhan oksigen atau tidak. Kaji sirkulasi, apakah tekanan darah normal atau tidak, akrar dingin atau tidak, capillary refill time ada gangguan atau tidak. Periksa tingkat kesadaran apakah pasien sadar atau tidak sadar.



12



DAFTAR PUSTAKA



Tyas.C.M.D. (2016). Keperawatan Kegawatandaruratan & Manajemen Bencana. Jakarta : Pusdik SDM Kesehatan https://www.academia.edu/36514903/Konsep_Kep_Gadar



13