Kel. 4 ASKEP NY.N [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N YANG MENGALAMI ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF) DI LANTAI 4 RUANG FLAMBOYAN RSUD PASAR REBO



Pembimbing: Dr. Tutiany, S.Kp.,M.Kes



Disusun oleh kelompok 4: Wika Amalia Putri



(P17120019039)



Yolanda Sefrani



(P17120019078)



Yulia Fadillah



(P17120019040)



Yulianti



(P17120019079)



Zahra Rizqya W



(P17120019080)



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA I JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN 2022



KATA PENGANTAR



Syukur allhamdulilah senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini guna memenuhi tugas mata kuliah keperawatan kardiovaskular dengan judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny.N Yang Mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) di lantai 4 ruang flamboyant RSUD Pasar Rebo.



Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini tidak terlepas dari bantuan banyak pihak yang dengan tulus memberi doa saran dan kritik sehingga makalah ini dapat selesai tepat waktu.



Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna dikarenakan terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang penulis miliki oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak



Jakarta , 15 Februari 2022



Kelompok



i



DAFTAR ISI



Table of Contents KATA PENGANTAR .................................................................................................................. i DAFTAR ISI ................................................................................................................................ ii BAB I ............................................................................................................................................ 1 PENDAHULUAN ........................................................................................................................ 1 A.



Latar Belakang ................................................................................................................ 1



B.



Tujuan .............................................................................................................................. 2



BAB II .......................................................................................................................................... 4 TINJAUAN TEORI .................................................................................................................... 4 Konsep Dasar Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)..................................... 4



A. 1.



Definisi ADHF .............................................................................................................. 4



2.



Klasifikasi ADHF.......................................................................................................... 4



3.



Etiologi ADHF .............................................................................................................. 5



4.



PatofisiologiADHF........................................................................................................ 5



5.



Pathway ......................................................................................................................... 6



6.



Manifestasi KlinisADHF............................................................................................... 9



7.



Komplikasi ADHF ........................................................................................................ 9



8.



Pemeriksaan Penunjang ADHF ..................................................................................... 9



9.



Penatalaksanaan Medis ADHF.................................................................................... 10



B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) ....................................................................................................................................... 12 1.



Pengkajian Keperawatan ............................................................................................. 12



2.



Diagnosa Keperawatan................................................................................................ 14



3.



Intervensi Keperawatan ............................................................................................... 14



4.



Implementasi Keperawatan ......................................................................................... 16



5.



Evaluasi Keperawatan ................................................................................................. 16



BAB III ....................................................................................................................................... 17 TINJAUAN KASUS .................................................................................................................. 17 A.



Pengkajian Keperawatan ............................................................................................. 17



B.



Diagnosa Keperawatan ................................................................................................. 18



C.



Perencanaan Keperawatan.......................................................................................... 20



ii



D.



Implementasi keperawatan .......................................................................................... 23



E.



Evaluasi keperawatan ................................................................................................... 25



BAB IV ....................................................................................................................................... 27 PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 27 A.



Pengkajian Keperawatan ............................................................................................. 27



B.



Diagnosa keperawatan .................................................................................................. 29



C.



Perencanaan keperawatan ........................................................................................... 31



D.



Implementasi keperawatan .......................................................................................... 33



E.



Evaluasi keperawatan ................................................................................................... 35



BAB V......................................................................................................................................... 38 PENUTUP .................................................................................................................................. 38 A.



Kesimpulan .................................................................................................................... 38



B.



Saran............................................................................................................................... 39



DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................ 40 LEMPIRAN ............................................................................................................................... 42 MONITOR INTAKE OUTPUT .............................................................................................. 92



iii



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Acute decompensated heart failure adalah perburukan dari gagal jantung kronik akibat dari kelebihan volume, dengan implikasi jangka pendek kebutuhan terapi Diuretik. (Levine, 2013). Jurnal Penelitian Ramli et al., 2019tentang Relationship Between



of



Lactate



Clearance



with



Major Cardiovascular Events in Patients



with Acute Decompensated Heart FailureMenyatakan



bahwa



Faktor



resiko



terbanyak adalah hipertensi (14%), merokok (10%), dyslipidemia (8%), diabetes mellitus



(8%),



dan



riwayat keluarga penyakit jantung coroner (2%), Faktor



presipitasi terbanyak adalah pneumonia (15%), tidak mematuhi diet (7%), tidak patuh minum obat (6%) dan aritmia.(1%). Selain itu sebagian besar dari pasien ADHF juga memiliki clinical assessment seperti sesak nafas saat istirahat dan beraktivitas, Orthopnue,



Paroxysmal



Nocturnal



Dyspneu



(PND),Takikardia,



Batuk,



Fatigue,Penumpukan cairan pada jaringan atau edema (Wijaya & Putri, 2013).



Prevalensi penyakit kardiovaskuler menurut WHO (2019) penyakit jantung dan pembuluh darah menjadi salah satu penyumbang angka morbiditas dan mortalitas. Setiap tahunnya diperkirakan 17 juta orang secara umum meninggal akibat penyakit jantung & pembuluh darah terutama diakibatkan serangan jantung dan stroke. Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun kejadian



penderita



gangguan



2018,



prevalensi



Kardiovaskuer Setidaknya, 1,5% atau sekitar



2.784.064 individu di Indonesia dengan peringkat prevalensi tertinggi Provinsi Kalimantan Utara 2,2%, DIY 2%, Gorontalo 2%. Menurut data perawatan pasien di RSUP Fatmawati tahun 2018



terdapat



956



pasien



rawat



inap



dengan



penyakit kardiovaskular dimana kasus gagal jantung sebanyak 4,8% atau sejumlah 46 pasien.



ADHF dapat mengakibatkan perubahan pada berbagai aspek, baik fisik, psikologis, maupun social. permasalahan fisik pada pasien gagal jantung seperti,



1



2



gangguan jantung, hipertensi, ketegangan otot, gangguan tidur, sakit kepala, mual, telapak kaki & tangan terasa dingin (Watchie, 2010). Sedangkan permasalahan psikologis pada pasien gagal jantung yang muncul seperti, ketidakberdayaan,



ketakutan



dan



stres,



kecemasan,



depresi (Polikardrioti, Maria, Goudevenos,



John, Lampros, 2015). Selain itu pasien gagal jantung akan terganggu aktivitas sehari-harinya, penurunan kualitas hidup dan meningkatnya biaya perawatan yang berdampak pada psikologis & Sosial pasien gagal jantung (Sulastini & Fitria, 2016).



Peran perawat terhadap pasien dengan ADHF yaitu sebagai pemberi asuhan yaitu berfokus pada pemantauan TTV dan gejala penurunan curah jantung, penyebab yang mendasari (misalnya hipovolemia, disritmia), program dokter untuk mengatasi penurunan curah jantung & pelaksanaan tindakan dukungan, seperti perubahan posisi dan hidrasi. peran perawat lainnya yaitu sebagai pendidik yaitu memberikan Pendidikan kesehatan pada pasien agar mengubah gaya hidup &mengontrol kebiasaan buruk untuk menghindari faktor risiko. Dengan di berikan pendidikan kesehatan diharapkan pasien semakin mengerti bagaimana harus mengubah perilaku sehingga mereka mampu melakukan perawatan mandirinya (Wilkinson, J. M., & Ahern, 2012).



Berdasarkan uraian di atas dapat diketahui bahwa penyakit kardiovaskuler memiliki



prevalensi



dan



angka



kematian



yang



tinggi.



Maka,



penulis



tertarik untuk memahami lebih dalam mengenai asuhan keperawatan pada pasien yang Mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)



B. Tujuan 1. Tujuan umum Memberikan gambaran tentang penerapan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) 2. Tujuan khusus



3



a) Mampu menggambarkan pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)yang meliputi : 1) Pengkajian keperawatan pada pasien yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) 2) Penetapan diagnosis keperawatan pada pasien yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) 3) Perencanaan keperawatan pada pasien yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) 4) Implementasi keperawatan pada pasien yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) 5) Evaluasi keperawatan pada pasien yang mengalami Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)



BAB II TINJAUAN TEORI



A. Konsep Dasar Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) 1.



Definisi ADHF Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) adalah kondisi dimana kegagalan fungsi jantung dengan awitan yang cepat maupun perburukan dari tanda dan gejala gagal jantung sebelumnya (baik gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang rendah, maupun pada fraksi ejeksi yang masih baik (Ponikowski et al, 2016). ADHF adalah gagal jantung akut dengan serangan yang cepat (rapid onset) dari tanda dan gejala akibat fungsi jantung yang abnormal menyebabkan tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolis metubuh. Kelainan fungsi ini bisa karena disfungsi sistolik maupund iastolik, abnormalitas irama jantung, atau ketidakseimbangan preload dan afterload. (Putra, 2012).



2.



Klasifikasi ADHF Klasifikasi gagal jantung menurut NYHA (New York Heart Association) dibagi menjadi 4 kelas yaitu: Kelas 1: selama melakukan aktivitas fisik biasa pasien tidak ada sesak nafas, kelelahan atau palpitasi. Kelas 2: selama melakukan aktivitas fisik biasa pasien ada sesak nafas, kelelahan atau palpitasi. Kelas 3: gejala timbul saat melakukan berbagai aktivitas tetapi dapat membaik saat beristirahat. Kelas 4: gejala timbul meskipun sedang beristirahat (Lainscak, M., dkk., 2017). European Society of Cardiology (ESC) mengklasifikasi gagal jantung menjadi 3 tipe yaitu: (1) HFrEF (Heart Failure reduced Ejection Fraction): gagal jantung dengan fraksi ejeksi < 40%. (2) HFmrEF (Heart Failure mid-range Ejection Fraction): gagal jantung dengan fraksi ejeksi 40%-49%. (3) HFpEF (Heart Failure preserved Ejection Fraction): gagal jantung dengan fraksi ejeksi >50% (Ponikowski et al, 2016).



4



5



3.



Etiologi ADHF Pada umumnya gagal jantung akut disebabkan oleh adanya kerusakan fungsional jantung dimana terjadi kerusakan otot jantung, iskemik akut dan kronik, adanya peningkatan tahanan vaskuler dengan hipertensi, atau berkembangnya takiaritmia seperti atrial fibrilasi (AF) (Ponikowski et al, 2016).



4. PatofisiologiADHF Patofisiologi ADHF menurut Farmakis, et al (2018): Gagal jantung terjadi dari 4 mekanisme: (1)volume berlebihan, (2) tekanan berlebihan, (3) kehilangan miokard, dan (4) terganggunya pengisian ventrikel. Disfungsi jantung menyebabkan penurunan curah jantung, mengaktifkan kompensasi neurohormonal, meningkatkan aldosterone dan arginin vasopressin sehingga retensi Na dan air dalam ginjal, terjadi edema perifer/ sistemik. Adanya gangguan LVEF, tekanan arteri yang abnormal dan juga vasokonstriksi menyebabkan



redistribusi



cairan



dan kongesti. Pada keadaan



iskemia miokard terjadi ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan O2 di miokard dikarenakan: (1) tekanan darah arteri diastolik ↓, tekanan diastolik ventrikel kiri↑, sehingga suplai darah ke jaringan dan otak ↓, terjadi metabolisme anaerob menghasilkan asidosis metabolik, dan ATP menurun, (2) takikardia,(3) arteri koroner yang berpotensi ada bersama penyakit (CAD). ADHF dapat menyebabkan terjadinya disfungsi ginjal, curah jantung yang rendah menyebabkan tekanan perfusi rendah dalam arteriol aferen glomerulus, dan obat terapi diuretik menyebabkan penurunan tekanan perfusi glomerulus, Inhibitor RAA (Renin Angiotensin, Aldosteron) membuat dilatasi arteriol eferen sehingga filtrasi di glomerulus output urin menurun



6



5. Pathway Hipertensi



Preload meningkat



Kontraktilitas menurun



Afterload meningkat



Disfungsi sistolik dan atau diastolik



Kegagalan jantung memompa darah



Gagal jantung kanan



Penurunan volume darah yang dipompa (CO)



Peningkatan aktivitas Andrenergik simpatik



Penurunan curah jantung Suplay O2



Vasokontriksi Vasokontriksi ginjal Penurunan GFR Nefron sistemik



Urine output menurun, volume plasma meningkat, tekanan hidrostatik meningkat



Kegagalan jantung memompa darah



1



O2 ke otot jantung Metabolisme anaerob



7



Ketidakseimbangan suplay O2 dengan kebutuhan



ekskresi Na+ dan H2O urine



Penumpukan asam laktat Intoleransi Aktivitas



Mengiritasi saraf sekitar Sensasi nyeri Edema sistemik-ekstremitas



Nyeri Akut



Kelebihan volume cairan 1



Gagal jantung kiri



Edema paru



Penumpukan cairan di paru-paru



Penumpukan cairan pada alveoli



Difusi O2 dan CO2 terganggu



Penurunan ekspansi paru



Peningkatan produksi sekret



Pola napas tidak efektif



Obstruksi jalan napas



8



Gangguan pertukaran gas



Bersihan jalan napas tidak efektif



9



6. Manifestasi KlinisADHF Menurut Teerlink, et al (2015) manifestasi klinis ADHF ditinjau dari 3 kondisi yaitu: a. Kongesti paru dan sistemik: berat badan bertambah, takipnea, distensi vena jugularis, terdapat bunyi jantung S3 atau S4, hepatomegali/ splenomegali, asites, edema perifer/ anasarka, saturasi oksigen menurun, hasil rongten dada ditemukan adanya kongesti, edema paru, efusi pleura, sesak saat beraktivitas, atau saat istirahat, orthopnea, paroxymalnocturnal dyspnea,batuk, nyeri dada. b. Penurunan cardia coutput: hipotensi, nadi melemah, takikardi, ekstremitas dingin, lemas, urine menurun, mual/muntah, perubahan statusmental. c. Non spesifik : hiponatremia,anoreksia.



7. Komplikasi ADHF Komplikasi gagal jantung akut menurut Fogoros (2019) adalah : a. Komplikasi paru: pneumonia dan pulmonary embolus, dan jika telah mengalami



edema



paru



akut



berulang



dapat



terjadi



episodeakut



menyebabkan kematian sebelum mendapatkan perawatan medis. b. Stroke: terjadi karena aliran darah dapat menjadi relatif “lamban,” dan sebagian karena



gumpalan



darah



yang



terbentuk



di



jantung



dapat melakukan



perjalanan ke otak dan menyebabkan kematian jaringan otak. c. Kegagalan organ: karena suplai darah ke organ berkurang sehingga menyebabkan kerusakan organ, seperti gagal ginjal, dan gangguan gastrointestinal yangparah. d. Kematian mendadak: disebabkan oleh aritmia jantung (takikardia ventrikel atau fibrilasi ventrikel), namun, juga bisa karena otot jantung yangsudahrusaktibatiba berhenti merespon ssinyal listrik jantung sering disebut sebagai "disosiasielektro-mekanis."



8. Pemeriksaan Penunjang ADHF Pemeriksaan penunjang pada pasien ADHF menurut Ponikowski,et al (2016) yaitu:



10



a. Rontgen toraks: menunjukkan adanya kongesti paru, efusi pleura, edema interstitial atau alveolar (Ponikowski et al,2016). b. Elektrokardiografi (EKG): EKG



dilakukan dengan 12 lead, untuk



mengidentifikasi penyakit jantung yang mendasarinya seperti, iskemia miokard akut, atrial fibrilasi, kardiomegali, dan gangguan irama jantung yang lain (Ponikowski et al,2016). c. Ekokardiografi: ekokardiografi untuk menilai fraksi ejeksi ventrikel kiri (LV), ukuran LV, ketebalan dinding, dan fungsi katup. Dilatasi ekokardiografi LV (dimensi akhir diastolik LV> 7,5 cm atau indeksLV>4 cm / m2) dikaitkan dengan prognosis buruk pada pasien AHFS. (Fonarrow, 2017). d. Katerisasi jantung: dengan menggunakan zat kontras disuntikan kedalam ventrikel



menunjukkan



ukuran



normal



dan



ejeksi



fraksi/perubahan



kontraktilitas, jika tekanan abnormal menjadi indikasi membedakangagal jantung sisi kanan, sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner (Ponikowski et al,2016). e. Tes laboratorium 1) Cardiac troponin: berguna untuk mendeteksi ACS sebagai penyebab AHF. 2) B-type natriuretic peptide (BNP) dan N-terminal pro-BNP (NT-proBNP), jika meningkat menunjukkan peningkatan tekanan dinding miokard, dapat digunakan untuk diagnosis dan manajemen



ADHF.



Nilai normal:



BNP100pg/mL, NT-pro BNP 300pg/mL, MR-proANP 120 pg/mL. (Fonarow,2017). 3) Hitung darah lengkap: pada keadaan anemia penting untuk pertimbangan manajemen segera, sertaprognosis.



9. Penatalaksanaan Medis ADHF a. Tatalaksana Non-Farmakologi menurut PERKI (2015): 1) Ketaatan



pasien



berobat:



ketaatan



pasien



berobat



menurunkan



morbiditas, mortalitas, dan meningkatkan kualitas hiduppasien. 2) Pemantauan berat badan : jika terdapat kenaikan berat badan >2kg dalam 3 hari, maka dosis diuretik harus dinaikkan berdasarkan atas



11



konsultasi dokter terlebih dahulu. Pada pasien obesitas (IMT>30 kg/m2) dengan gagal jantung dipertimbangkan untuk mencegah perburukan, mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitashidup. 3) Asupan cairan: perlu dilakukan pembatasan 1,5-2 liter/hari dihitung sesuai kebutuhan pasien berdasarkan berat badan, perlu dipertimbangkan terutama



pada pasien



dengan



gejala berat hiponatremia.



4) 4)Latihan fisik: latihan aktivitas fisik dianjurkan kepada pasien gagal jantung kronik stabil. Latihan fisik ini dapat mencegah perburukan, mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitashidup. b. Tatalaksana Farmakologi Tatalaksana farmakologi pada pasien jantung adalah : 1) Terapi oksigenasi/dukungan ventilasi :pada pasien jantung dengan dispnea harus selalu dipantau saturasi oksigen (SaO2), harus dihindari terjadinya



hiperoksia



akan



menyebabkan



vasokontriksi



dan



menurunkan aliran darah koroner ke otak (Cerlinskaite et al,2018). 2) Diuretik: diuretic meningkatkan ekskresi garam dan air, memiliki efek vasodilatasi. Untuk meningkatkan diuresis atau mengatasi resistensi diuretic menggunakan loop diuretic (mis.Furosemideatautorasemide) dengan diuretic thiazide atau dosis memerlukan



pemantauan



yang



natriuretik. Kombinasi cermat



untuk



ini



menghindari



hipokalaemia, disfungsi ginjal, dan hipovolemia. (Ponikowski et al, 2016). Dosis awal furosemide intravena harus sama dengan total harian dosisyang diminum pasien sebelum rawat inap dan dapat ditingkatkan 2,5 kalidaripra-rawatinapdosis. Keluaran urin harus ditingkatkan menjadi ≥40 ml/jam dan penurunan berat badan 1-1,5 kg/ hari harus dicapai. Pengobatan infus furosemid dimulai dengan 10 mg/ jam dosis dan dilanjutkan dengan5-20mg/jam sesuai dengan respon dari pasien(Ural et al,2015). 3) Digoxin: diindikasikan pada pasien dengan AF dan kecepatan ventrikel yang cepat (>110bpm) dand iberikan dalam bolus 0,250,5mgi.v. jika tidak digunakan sebelumnya 0,0625-0,125 mg dosis



12



yang memadai pada pasien dengan disfungsi ginjal sedang sampai berat (Ponikowski et al,2016). 4) Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACE Inhibitors): ACEI terdiri dari captopril, enapril, lisinopril, ramipril, perindopril. Obat golongan ini diberikan pada pasien gagal jantung simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤40 %. ACEI bertujuan untuk memperbaiki fungsi ventrikel, namun dapat menyebabkan



perburukan



fungsi



ginjal. Kontraindikasi pemberian ACEI pada kondisi stenosis renal bilateral, hiperkalemia >5,0 mmol/L, kreatinin > 2,5 mg/dl, dan stenosis aorta berat (PERKI,2015). 5) Vasodilator: pemberian vasodilator dapat mengurangi tonus vena (untuk mengoptimalkan preload) dan nada arteri (mengurangi afterload), dapat meningkatkan volume stroke. Kontraindikasi pada pasien dengan tekanan sistolik 94%)



71



7. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun 8. Tekanan darah membaik (120/80 mmHg) 9. Pengisian kapiler membaik 3 detik, kulit klien terlihat pucat, nadi radialis adekuat



Memasang hand rille Zahra n pada tempat tidur dan memastikan tempat tidur tetap keadaan 13.15



terkunci R: klien mengatakan lebih aman dan tidak takut terjatuh saat akan tidur berubah posisi



Yulianti



77



No



Waktu



Implementasi



Tanda Tangan Wika,



4



13.15 Memasang hand rill pada tempat tidur dan



Yulia



menganjurkan pada pasien untuk menekan bel jika memerlukan bantuan untuk berpindah tempat. R : klien mengerti Zahra nama yang dijelaskan



Yulianti



untuk mempermudah dirinya berpindah tempat 4



13.30



Zahra naman



Zahra



4



13.30



Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang



Yulia



mengakibatkan kelelahan R/: klien tampak sesak sehingga merasa kelelahan Zahra



4



13.30



melakukan aktivitas



Zahra



Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan saat melakukan aktivitas



Wika



R/: klien mengatakan sesak saat melakukan aktivitas



4



13.30



Menganjurkan tirah baring R/: sesak klien tampak berkurang klien beristirahat



4



13.30



Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (cahaya dan privasi)



Wika



78



No



Waktu



4



Implementasi



Tanda Tangan



R/ : terpasang gorden dan lampu dimatikan (klien lebih nyaman dengan cahaya redup)



4



Menganjurkan aktivitas secara bertahap



Yolanda



Wika



R : klien mengatakan akan melakukan aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan



Selasa, 25 Januari 2022



2



08.30



Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan saat



Yolanda



melakukan aktivitas R/ : klien mengatakan sesak masih ada namun sudah bisa melakukan aktivitas mandiri secara bertahap



2



08.30



Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (cahaya dan privasi) R/: terpasang gorden dan lampu dimatikan



Wika



79



No



Waktu



Implementasi



Tanda Tangan Wika,



3



09.00



Memonitor intake dan output klien intake 1500 ml/hr (oral) 500 ml/hr (parenteral ) =



Yolanda, Zahra



2000 ml/24 jam output 600 ml/hr (urin) 810 ml/hr IWL = 1410 ml/24 jam 2000ml/24 jam – 1410 ml/24 jam = +590 ml/24



Yulia, Yulianti



jam



Yulia 1



09.30



Melakukan pemeriksaan TTV R/H: Yulia -



Pasien mengatakan lemah dan sesak



-



TTV 100/70mmHg, N: 83x/menit, S : 36,2oC, RR : 24x/menit



3



13.30



Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu pola



Yulianti



nafas, frekuensi R/H: -



Pasien mengatakan merasa sesak



-



RR 24x/menit, pola nafas cepat dan dangkal, pernapasan cupping hidung



2



16.00



Melakukan pemberian oksigen



Yulia



80



No



Waktu



Implementasi



Tanda Tangan



R/H: -



2



18.30



Oksigen terpasang nasal kanul 3 lpm.



Membatasi asupan cairan klien R : klien mengatakan mendapatkan pembatasan cairan 2l/hari



Yulianti



H: klien mengatakan minum set botol aqua besar (500 ml)



1



18.35



Memberikan obat oral ISDN 3x5 mg, Tanapres



Yulia,



1x5 mg, spironolactone 1x25 mg dan Zahra via



Yulianti



bolus R: obat siang sudah diberikan



2



09.45



Edukasi klien untuk mengurangi konsumsi garam



Yulia,



dan membatasi cairan R : klien mengatakan akan mengikuti anjuran



2



10.00



Monitor respirasi dan oksigenasi (RR 24x/m, menggunakan otot bantu nafas, saturasi 97% R/H: -



Klien mengatakan sesak



Yulianti.



81



No



Waktu



Implementasi -



Tanda Tangan



Klien tampak menggunakan otot bantu nafas



2



13.30



-



Klien terpasang nasal kanul 3 lpm



-



RR 24x/menit, saturasi 97%



Memberikan Posisi semi fowler-fowler



Yolanda



Yulia



R/H:



2



13.35



-



Klien mengatakan lebih nyaman



-



Klien mengatakan sesak berkurang



Melakukan pemeriksaan TTV R/H: Zahra -



Klien mengatakan masih merasa lemas dan sesak



-



2



14.00



TD 104/80 N:93 S:360C RR 24x/menit



Monitor respirasi dan oksigen R/H: -



Klien mengatakan merasa sedikit sesak



-



RR 24x/m, saturasi 97%



Zahra



82



No



Waktu



Implementasi Mengajarkan Teknik nafas dalam



1,2



14.10



Tanda Tangan Yulianti



R/H: - Klien mengatakan akan melakukannya jika sesak terasa Kembali - klien tampak paham Yolanda



1



14.15



Pertahankan kepatenan jalan nafas R/H:



14.20



-



Klien tampak bernafas dengan baik



-



Nasal kanul tampak masih terpasang



Monitor respirasi dan oksigenasi (RR 23x/m,



Yulia



menggunakan otot bantu nafas, saturasi 97%)



1,3



R/H: -



Klien mengatakan masih sedikit sesak



-



RR 23x/menit, saturasi 97%



-



Klien tampak tidak memakai pemberian oksigen yang diberikan



5



14.30



mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu napas R/H: -



Klien mengatakan masih sulit bernafas



Yulia



83



No



Waktu



Implementasi -



RR 23x/menit



-



Pada klien tampak tidak bernafas cepat dan



Tanda Tangan



Yolanda



dangkal -



Pada klien tampak sudah tidak ada pernafasan cupping hidung



yuli 1,2



14.30



Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan (nasal kanul 3 Lpm) R/H:



12345



14.50



-



Klien terlihat bernafas lebih mudah



-



Klien tampak sedikit lebih nyaman



Memberikan Posisi semi fowler-fowler



wika



R/H:



1



14.55



-



Klien mengatakan sesak berkurang



-



RR 22x/menit



memeriksa tekanan darah dan heart rate sebelum pemberian obat (beta blocker (V block 2x25 mg via oral), Ace inhibitor (Tanapress 1x5 mg via oral)



Yulianti



84



No



Waktu



1



15.00



Implementasi R: klien mengatakan masih merasa lemas dan



Tanda Tangan Yulianti



sesak H: TD 104/80mmHg N:93 x/menit



1,2



15.10



Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk



Yolanda



memodifikasi gaya hidup sehat dengan memberikan Edukasi untuk mengurangi konsumsi garam dan membatasi cairan R : klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang sudah di ajarkan



5



16.00



Mengidentifikasi resiko jatuh



Yulia



H: pasien keadaan lemas, terpasang infus pada tangan kanan, skala morse scale 45 (risiko sedang)



5



17.00



Memasang hand rill pada tempat tidur dan menganjurkan pada pasien untuk menekan bel jika memerlukan bantuan untuk berpindah tempat. R : klien mengerti yang dijelaskan untuk mempermudah dirinya berpindah tempat aman



Yulia



85



No



Waktu



12345



17.30



Implementasi Memonitor tekanan darah setiap pergantian shif



Tanda Tangan Yulianti



R: Klien mengeluh masih lemas H: TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR 22x/menit



1



19.30



Mengidentifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung R: pasien mengatakan masih lemas, tidur malam nyenyak karena tidak terbangun H: dyspnea RR 22x/menit terpasang Oksiegn 3 Lpm, klien terlihat kelelahan dan edema pada kedua ekstremitas bawah derajat 1 (2mm), CRT 3 detik, kulit klien terlihat pucat, nadi radialis adekuat A: masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi P : lanjutkan intervensi Wika 2



14:30



S: -



klien mengatakan masih sesak setelah dan saat beraktivitas



-



klien mengatakan akan melakukan Teknik nafas dalam



87



No



Waktu



Evaluasi



Tanda Tangan



O: -



TTV 90/60 mmHg N:78x/m S: 36,50C RR: 24x/menit,



-



Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3 lpm.



-



Penggunaan otot bantu napas pernapasan cuping hidung



A: masalah pola napas belum teratasi P: lanjutkan intervensi



3



14.30



Yolanda



S: -



klien mengatakan masih terasa lelah dan sesak setelah dan saat aktivitas



O: -



Klien terlihat masih lemah



-



Kekuatan nadi perifer adekuat



-



TD 90/60 mmHG, N: 78x/m, RR : 23X/m



-



HB 10,3 g/dl HT 29%



-



Intake 1500 ml/hr (oral) 1500 ml/hr (parenteral ) = 3000 ml/24 jam output 600 ml/hr (urin) 810 ml/hr IWL = 1410 ml/24 jam 2000ml/24 jam – 1410 ml/24 jam = +590 ml/24 jam



88



No



Waktu



Evaluasi -



Tanda Tangan



Terlihat ekstermitas bawah edema derajat 1 (2 mm)



A: masalah keperawatan hypervolemia belum teratasi



P: lanjutkan intervensi



4.



14:30



S : klien mengatakan sesak saat melakukan



zahra



aktivitas, klien mengeluh lelah O : klien tampak sesak saat melakukan aktivitas, aktivitas sehari-hari dibantu oleh oranglain, hasil TTV (TD: 90/60 mmHg, N: 78x/menit, S: 36,5oC, RR: 23x/menit), terpasang o2 nasal kanul 3lpm, klien tampak lemas A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



5



14.30



S: klien mengatakan merasa lebih aman saat dipasang kembali hand rill pada tempat tidurnya Klien mengatakan masih terasa berkunangkunang saat mencoba berdiri O : klien tampak tenang dan nyaman Klien terlihat mampu duduk sendiri



yulia



89



No



Waktu



Evaluasi



Tanda Tangan



A: masalah keperawatan resiko jatuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi



Selasa, 25 Januari 2022



S: 1



19:15



pasien mengatakan masih lemas, tidur malam



Zahra



nyenyak karena tidak terbangun O: TD 104/78 N 90x/menit S 36,10C RR 22x/menit EF 24% dyspnea RR 22x/menit terpasang Oksiegn 3 Lpm, klien terlihat kelelahan dan edema pada kedua ekstremitas bawah derajat 1 (2mm), CRT